第六節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理

第六節(jié)心臟瓣膜病病人的護(hù)理第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五學(xué)習(xí)重點(diǎn)：心臟瓣膜病病人的身體狀況；常見并發(fā)癥；藥物治療的方法；預(yù)防和健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn)：風(fēng)濕性心瓣膜病變的血液動力學(xué)改變。重點(diǎn)結(jié)合實際病例加強(qiáng)對護(hù)理措施及健康指導(dǎo)的理解。

學(xué)習(xí)重點(diǎn)與難點(diǎn)第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五一、疾病概述二、護(hù)理評估

三、護(hù)理診斷及合作性問題

四、護(hù)理措施

五、健康指導(dǎo)教學(xué)內(nèi)容第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五心瓣膜的功能

防止心房和心室在收縮或舒張時出現(xiàn)血液返流，保證循環(huán)血液朝一個方向流動第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

心臟瓣膜病指由于炎癥、黏液樣變、退行性變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起單個或多個瓣膜結(jié)構(gòu)（包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索或乳頭?。┑墓δ芑蚪Y(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄或關(guān)閉不全，產(chǎn)生血流動力學(xué)顯著改變的一組疾病,風(fēng)濕性心臟瓣膜病最常見。定義第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五正常心臟血液循環(huán)第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

風(fēng)濕性心臟瓣膜病，是由風(fēng)濕性炎癥所致的瓣膜損害主要累及40歲以下人群最常受累的瓣膜是二尖瓣，其次是主動脈瓣最常見的聯(lián)合瓣膜病是二尖瓣狹窄合并主動脈瓣關(guān)閉不全。第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣狹窄最常見的病因為風(fēng)濕熱。雖然風(fēng)濕熱的病因和發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明，但目前公認(rèn)風(fēng)濕熱是由于甲族乙型鏈球菌咽部感染后，產(chǎn)生自身免疫性疾病第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣狹窄的最常見病因為風(fēng)濕熱。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄仍是我國主要的瓣膜病，2/3的患者為女性。約半數(shù)患者無急性風(fēng)濕熱史，但多有反復(fù)鏈球菌扁桃體炎或咽峽炎。反復(fù)風(fēng)濕活動、呼吸道感染、心內(nèi)膜炎、妊娠、分娩等誘因均可促使病情加重。單純二尖瓣狹窄占風(fēng)心病的25％，二尖瓣狹窄伴有二尖瓣關(guān)閉不全占40％，主動脈瓣常同時受累第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五

●是否長期在陰暗、潮濕環(huán)境居住及工作等

●有無風(fēng)濕熱及反復(fù)鏈球菌所致的咽扁桃體炎或咽峽炎等病史。

●近期有無呼吸道感染、風(fēng)濕活動、心律失常、妊娠及使病情加重的其他誘發(fā)因素。護(hù)理評估二

健康史第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄

身體狀況第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣狹窄病因最常見的病因是風(fēng)濕性心臟炎導(dǎo)致的心瓣膜永久性損害，并隨著風(fēng)濕活動（再次出現(xiàn)風(fēng)濕熱）經(jīng)常復(fù)發(fā)而進(jìn)行性加重。第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五左房血流入左室受阻左房代償性擴(kuò)張、肥大左房血液淤積肺靜脈回流受阻肺淤血、水腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血血液經(jīng)狹窄口出現(xiàn)湍流心尖部舒張期隆隆樣雜音呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢浮腫肺動脈高壓右室擴(kuò)張右房淤血右室代償性肥大二尖瓣狹窄第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（一）癥狀（中度狹窄時才出現(xiàn)明顯癥狀）1、呼吸困難：最常見的早期癥狀，勞力性呼吸困難→陣發(fā)性夜間呼吸困難和端坐呼吸→急性肺水腫

2、咯血:①突然大量鮮血（重度二狹首發(fā)癥狀）；②血性痰或痰中帶血絲（陣發(fā)性夜間呼吸困難）；③大量粉紅色泡沫狀痰（急性肺水腫）；④肺梗死伴咯血（晚期并發(fā)心衰）

3、咳嗽：常見，尤其在冬季明顯。4、聲嘶：較少見，左喉返神經(jīng)受壓有關(guān)。

第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（二）體征重度二尖瓣狹窄常有“二尖瓣面容”（口唇及雙顴紺紅），心前區(qū)隆起；第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（二）體征聽診心尖部可聞及第一心音亢進(jìn)和二尖瓣開放拍擊音，可聞及舒張期隆隆樣雜音（是最重要的體征），心尖部可觸及舒張期震顫；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂。右心功能不全可有頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（三）并發(fā)癥房顫：最常見，易有血栓生成，可能是患者就診的首發(fā)癥狀。急性肺水腫：為重度二尖瓣狹窄的嚴(yán)重并發(fā)癥。血栓栓塞：以腦栓塞最常見。右心衰竭：晚期感染性心內(nèi)膜炎：少見肺部感染：為誘發(fā)心衰的主要原因之一。第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查1、X線檢查輕度可正常，中、重度左心房增大，肺動脈段突出心影呈梨形（二尖瓣型）2、心電圖

重度二狹可有“二尖瓣型P波”，P波寬度>0.12s，伴切跡，QRS波群示電軸右偏和右心室肥厚第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五左心房增大胸骨左緣第3肋間心濁音界增大，使心腰消失，如梨形，稱二尖瓣型心二尖瓣狹窄X線檢查

風(fēng)心病二狹，瓣口面積1.2cm2第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查3、超聲心動圖

為明確和量化二尖瓣狹窄的可靠方法。M型：二尖瓣城墻樣改變

第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣關(guān)閉不全病因及病理收縮期二尖瓣關(guān)閉依賴二尖瓣裝置（瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌）和左心室的結(jié)構(gòu)和功能完整，其中任何部分的異常均可導(dǎo)致二尖瓣關(guān)閉不全。風(fēng)濕性炎癥引起瓣葉纖維化、增厚、僵硬和縮短，使心室收縮時兩瓣葉不能緊密閉合，如有乳頭肌纖維化、融合和縮短，更加重關(guān)閉不全。第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五以瓣膜增厚變硬，卷曲縮短，腱索亦增粗、縮短為主。第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣關(guān)閉不全首先累及左心房和左心室，繼之影響右心，最終導(dǎo)致全心衰竭。第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣關(guān)閉不全左室收縮時血液返流回左房血液反流引起漩渦心尖部收縮期吹風(fēng)樣雜音心舒張期左室容量負(fù)荷增加左室代償性肥大擴(kuò)張左心血液淤積肺靜脈回流受阻呼吸困難咳粉紅色泡沫樣痰肺小動脈收縮肺動脈壓升高右室肥大右室擴(kuò)張右房擴(kuò)張頸靜脈怒張肝脾腫大下肢浮腫腔靜脈回流受阻體循環(huán)淤血左房淤血肺淤血水腫第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（一）癥狀1、急性：輕度二尖瓣反流癥狀輕較僅有勞力性呼吸困難。嚴(yán)重反流（如乳頭肌斷裂）迅速出現(xiàn)急性左心衰，甚至發(fā)生急性肺水腫或心源性休克。2、慢性：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀，嚴(yán)重反流者早期出現(xiàn)疲乏無力，晚期發(fā)生呼吸困難。風(fēng)心病無癥狀期常超過20年，一見出現(xiàn)明顯癥狀，多已有不可逆的心功能損害急性肺水腫和咯血較二尖瓣狹窄少見二尖瓣脫垂一般二尖瓣關(guān)閉不全較輕，多無癥狀，嚴(yán)重的二尖瓣關(guān)閉不全晚期出現(xiàn)左心衰竭第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（二）體征心尖搏動呈高動力型，心界向左下移位心音風(fēng)心病時瓣葉縮短，導(dǎo)致重度二尖瓣不全時，第一心音↓。二尖瓣脫垂和冠心病第一心音多正常。二尖瓣脫垂時可有收縮中期喀喇音心臟雜音風(fēng)心病者（前葉異常者）可聞及全收縮期吹風(fēng)樣高調(diào)一貫型雜音，在心尖區(qū)最響。雜音可向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)。后葉異常者雜音向胸骨左緣和心底部傳導(dǎo)第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五二尖瓣關(guān)閉不全的全收縮期雜音在心尖區(qū)明顯，并向左腋下和左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（三）并發(fā)癥1、心房顫動2、感染性心內(nèi)膜炎較常見3、體循環(huán)栓塞：少見4、心力衰竭急性者早期出現(xiàn)，慢性者晚期發(fā)生5、猝死二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全的患者第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查1、X線檢查急性者心影正常或左心房輕度增大伴明顯肺淤血，甚至肺水腫。慢性重度反流常見左心房、左心室增大。左心室衰竭時可見肺淤血和間質(zhì)性肺水腫征2、心電圖

急性者心電圖正常，慢性者有左心房增大，左心室肥大及非特征性ST－T改變。少數(shù)有右心室肥大征3、超聲心動圖4、左心室造影第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五正常心臟二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全

第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五主動脈瓣狹窄病因及病理風(fēng)濕性炎癥導(dǎo)致主動脈瓣膜交界處粘連融合、瓣葉纖維化、僵硬、鈣化和攣縮畸形，因而瓣口狹窄。最常見于先天性二葉瓣畸形；老年人主要是退行性鈣化。第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五左心室排血受阻主動脈瓣狹窄左室射血減少左室左房后負(fù)荷增加左心衰冠狀動脈血流減少腦供血不足呼吸困難心絞痛暈厥第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)1、癥狀：出現(xiàn)晚，呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的三聯(lián)征。呼吸困難見于90%的有癥狀病人，首發(fā)勞力性呼吸困難，進(jìn)而夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫；心絞痛見于60%，心肌缺血所致，由運(yùn)動誘發(fā)，休息后可緩解；暈厥見于1／3，由于腦缺血引起。多發(fā)生與直立、運(yùn)動中或運(yùn)動后，少數(shù)在休息時發(fā)生。第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)2、體征：視無異常觸脈搏波動有力叩左室擴(kuò)大聽 主動脈瓣第一聽診區(qū)收縮期震顫，粗糙響亮收縮期噴射性收縮期吹風(fēng)樣雜音第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥1、心律失常:10%病人發(fā)生心房顫動，可致低血壓、暈厥或肺水腫；2、心臟性猝死：僅見于1%—3%病人；3、感染性心內(nèi)膜炎：不常見；4、體循環(huán)栓塞：少見；5、心力衰竭：少見；6、胃腸道出血：少見。第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查1、X線檢查心影正?；蜃笮氖逸p度增大，升主動脈根部常見狹窄后擴(kuò)張。晚期可有肺淤血征象2、心電圖

重度狹窄者有左心室肥厚伴ST－T改變和左心房大。房顫、室性心律失常第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查3、超聲心動圖明確診斷和判斷狹窄程度的重要方法4、心導(dǎo)管檢查當(dāng)超聲心電圖不能確定狹窄程度并考慮人工瓣膜置換時，應(yīng)行心導(dǎo)管檢查第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五主動脈瓣關(guān)閉不全病因及病理：由于主動脈瓣及（或）主動脈根部疾病所致。急性：感染性心內(nèi)膜炎所致主動脈瓣膜穿孔或瓣周膿腫、創(chuàng)傷、主動脈夾層、人工瓣撕裂。慢性：約2/3的主動脈瓣關(guān)閉不全為風(fēng)心病所致，由于瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張期瓣葉邊緣對合；感染性心內(nèi)膜炎的感染性贅生物妨礙主動脈瓣閉合；先天畸形和主動脈瓣黏液樣變性也可引起主動脈瓣關(guān)閉不全。

第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)（一）癥狀：1、急性輕者可無癥狀；重者出現(xiàn)急性左心衰竭和低血壓2、慢性可多年無癥狀，甚至可耐受運(yùn)動。最先的主訴與心搏量增多有關(guān)如心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感等癥狀。晚期出現(xiàn)左心衰竭表現(xiàn)。常有體位性頭暈。第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（二）體征心尖搏動向左下移位，呈心尖抬舉性搏動。胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣遞減型雜音，舒張早期向心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾和深呼氣時更易聽到。嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全時，收縮壓升高、舒張壓降低、脈壓增大?？沙霈F(xiàn)周圍血管征如頸動脈搏動明顯、隨心臟搏動的點(diǎn)頭征、毛細(xì)血管搏動征、水沖脈等。第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥1.感染性心內(nèi)膜炎：較常見2.室性心律失常3.心力衰竭：左心衰竭為主要并發(fā)癥第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查一、X線檢查心影呈靴型（主動脈型）：左心室增大，伴升主動脈擴(kuò)張、迂曲、主動脈弓突出、搏動明顯。第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五輔助檢查2、心電圖常見竇性心動過速和非特異性ST－T改變。慢性者常見左心室肥厚。3、超聲心動圖第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五常見心臟瓣膜病的治療治療目的：防止病情進(jìn)展，減輕癥狀。治療原則：防止風(fēng)濕活動，改善心功能，防止并發(fā)癥。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五常見心臟瓣膜病的治療預(yù)防與治療風(fēng)濕活動并發(fā)癥治療外科治療：根本解決瓣膜病的手段，主要有人工瓣膜置換術(shù)。介入治療第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五心臟瓣膜病病人

的護(hù)理第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理診斷與醫(yī)護(hù)合作性問題1.心排血量減少與瓣膜狹窄或關(guān)閉不全有關(guān)2體溫過高與風(fēng)濕活動或并發(fā)感染有關(guān)3活動無耐力與心輸出量減少，氧的供需失調(diào)有關(guān)4.有感染的危險與機(jī)體抵抗力下降有關(guān)5.潛在并發(fā)癥充血性心力衰竭、心律失常、栓塞等6.知識缺乏缺乏疾病的預(yù)防及治療等有關(guān)知識7.焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、工作、生活與前途有關(guān)第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息與活動代償期：一般體力活動不限制，注意多休息失代償期：臥床休息，限制活動，協(xié)助生活護(hù)理病情允許鼓勵并協(xié)助翻身、活動下肢或下床活動，防止下肢深靜脈血栓形成第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五護(hù)理措施2.飲食：給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化食物。心衰應(yīng)限制鈉鹽攝入、少量多餐、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢。第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期五（二）病情觀察監(jiān)測生命體征，尤其是心率、心律、血壓、脈搏、呼吸頻率、節(jié)律及伴隨癥狀，注意病人的精神狀態(tài)及意識變化；觀察有無風(fēng)濕活動的表現(xiàn)；觀察病人有無心力衰竭的征象；密切觀察有無栓塞的征象，一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)師并給予相應(yīng)的處理。第五十五頁，共六十一頁，編輯于2023年