房顫抗凝治療指南解讀

Wolfetal.1991房顫是卒中強烈的獨立危險因素P＜0.001卒中發(fā)生率（％）疾病風險率

(與無疾病個體相比)房顫4.8心衰4.3高血壓3.4冠心病2.4本文檔共36頁；當前第1頁；編輯于星期六\5點44分抗心律失常藥室率控制抗凝治療基礎疾病的治療——“上游治療”消融轉(zhuǎn)復陣發(fā)無癥狀持續(xù)長期持續(xù)永久AF抗凝治療是房顫患者卒中預防的核心策略抗凝治療CammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第2頁；編輯于星期六\5點44分全球不同地區(qū)高危房顫患者接受抗凝治療情況

-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布既往有房顫病史，CHADS2≥2者給予OAC的比例*P≤0.005vs.北美*****本文檔共36頁；當前第3頁；編輯于星期六\5點44分全球不同地區(qū)抗凝藥物使用達標率

-2011ESC引自2011年8月歐洲心臟病大會RE-LY房顫REGISTRY的結果發(fā)布基于三個最近的INR控制情況(%)P≤0.005vs.北美******20%0%本文檔共36頁；當前第4頁；編輯于星期六\5點44分最新房顫管理指南2012ESC心房顫動指南2012美國胸科醫(yī)師協(xié)會ACCP92012英國NICE心房顫動指南2012加拿大心房顫動指南2012心房顫動導管和外科消融專家共識2012心房顫動抗凝治療中國專家共識本文檔共36頁；當前第5頁；編輯于星期六\5點44分卒中風險評估出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療目錄本文檔共36頁；當前第6頁；編輯于星期六\5點44分ESC2012房顫指南推薦使用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險(b)基于危險因素的CHA2-DS2-VASc評分危險因素評分心力衰竭/左心室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/一過性腦缺血發(fā)作/血栓－栓塞2血管疾病a1年齡65－74歲1性別因素(如女性)1最多得分9卒中、TIA或系統(tǒng)性栓塞，以及年齡超過75歲被認為是主要危險因素，其余則為與臨床相關的非主要危險因素CammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第7頁；編輯于星期六\5點44分CHA2-DS2-VASc評分患者(n=73538)1年隨訪中的卒中與血栓血栓事件發(fā)生率(%)94623.64828522.387142021.506424419.745894215.264138879.273173715.922127713.71180232.01063690.78OlesenJB,etal.BMJ.2011;342:d124.CHA2DS2-VASc評分和卒中風險的關聯(lián)性本文檔共36頁；當前第8頁；編輯于星期六\5點44分CHA2DS2-VASc評分系統(tǒng)可用于優(yōu)化CHADS2得分為0－1分患者的卒中危險分層無卒中/血栓栓塞的患者比例自出院起的天數(shù)1年隨訪患者－年事件卒中率(95%

CI)CHADS2得分0－140,2721,4053.49(3.31－3.68)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.65－1.08)CHA2DS2-VASc=18,8801591.79(1.53－2.09)CHA2DS2-VASc=211,8634353.67(3.34－4.03)CHA2DS2-VASc=311,4736605.75(5.33－6.21)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.68－10.02)CHADS2-得分=017,3272751.59(1.41－1.79)CHA2DS2-VASc=06,919580.84(0.65－1.08)CHA2DS2-VASc=16,8181191.75(1.46－2.09)CHA2DS2-VASc=23,347902.69(2.19－3.31)CHA2DS2-VASc=325083.20(1.60－6.40)CHADS2=122,9451,1304.92(4.65－5.22)CHA2DS2-VASc=12,069401.93(1.42－2.64)CHA2DS2-VASc=28,5163454.05(3.65－4.50)CHA2DS2-VASc=311,2236525.81(5.38－6.27)CHA2DS2-VASc=41,137938.18(6.68－10.02)在CHADS2=0的患者中，c統(tǒng)計量為0.537(0.539－0.608)；當包含CHA2DS2-VASc時，該統(tǒng)計量增加至0.641(0.610－0.671)。OlesenetalThrombHaemost.2012Jun;107(6):1172-9本文檔共36頁；當前第9頁；編輯于星期六\5點44分美國ACCP9、加拿大2012房顫指南以及2012房顫抗凝治療中國專家共識仍然繼續(xù)推薦CHADS2評分簡單實用適合發(fā)現(xiàn)真正的高危患者心房顫動抗凝治療中國專家共識2012VanWalravenC,etal.ArchInternMed2003;163:936.NieuwlaatR,etal.EurHeartJ.2006Dec;27(24):3018-26.CHADS2評分分數(shù)罹患率(%)充血性心力衰竭132高血壓165年齡>75歲128糖尿病118中風或TIA210CHADS2評分的優(yōu)點風險分數(shù)罹患率(%)中高危險≥250--60低危險0-140-50CHADS2評分適合發(fā)現(xiàn)真正的高?；颊弑疚臋n共36頁；當前第10頁；編輯于星期六\5點44分

卒中風險評估

出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療目錄本文檔共36頁；當前第11頁；編輯于星期六\5點44分口服抗凝藥HAS-BLED出血評分H高血壓（1分）A肝功能和腎功能異常（各1分）S卒中史（1分）B出血史或者出血傾向（1分）LINR值波動大（1分）E老年（年齡>65歲）（1分）D藥物和酗酒（各1分）評分為0~2分者屬于出血低風險患者，評分≥3分時提示患者出血風險增高。本文檔共36頁；當前第12頁；編輯于星期六\5點44分ESC2012房顫指南對出血風險的推薦意見推薦推薦級別證據(jù)水平抗凝治療的同時應評估患者的出血風險IAHAS-BLED≥3分為出血高?；颊?，應謹慎使用抗栓藥物，且需定期評估其出血風險IIaAHAS-BLED評分有助于用于鑒別可逆的危險因素(如未控制的高血壓，INR不穩(wěn)定等)以及合并用藥(如NSAIDs,ASA等)IIaBHAS-BLED評分并不能是抗凝治療的禁忌癥IIaB抗血小板治療(包括阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥的出血風險接近IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第13頁；編輯于星期六\5點44分房顫患者出血風險評估的標準1.PistersR,etal.Chest2010;138:1093–1100.2.GageBF,etal.AmHeartJ2006;151:713–719.3.FangMC,etal.JAmCollCardiol2011;58:395–401.123HAS-BLED(高血壓，腎臟/肝臟功能異常，卒中，具有出血病史或傾向，INR易變，老年，共用藥物/酒精)1ATRIA(心房顫動的抗凝治療與危險因素)3HEMORR2HAGES(肝臟或腎臟疾病，酒精濫用，惡性腫瘤，年長如年齡超過75歲)，血小板計數(shù)或功能降低，具有再出血風險的高血壓(未控制)，貧血，遺傳因素，跌倒風險過高，以及卒中2本文檔共36頁；當前第14頁；編輯于星期六\5點44分HAS-BLED評分是唯一對顱內(nèi)出血具有顯著預測意義的評分標準(c-index；0.75；p=0.03)根據(jù)Cox回歸分析和ROC分析，ATRIA評分>3分和任何臨床相關出血均不具有顯著相關性。和其他評分標準相比，HAS-BLED評分和出血事件或大出血事件具有更強的預測性ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol.2012Aug28;60(9):861-7.本文檔共36頁；當前第15頁；編輯于星期六\5點44分HAS-BLED評分得到所有更新指南的推薦和ATRIA評分相比，具有更強的預測性；和其他評分標準相比，HAS-BLED評分包括

可以進行積極管理以降低出血風險的危險因素和出血以及大出血/顱內(nèi)出血事件具有

更強的臨床相關性其有效性在多項獨立的隊列研究中得到證實ROLDANV,etal.CHEST2012ApostolakisS,etal.JAmCollCardiol2012本文檔共36頁；當前第16頁；編輯于星期六\5點44分卒中風險評估出血風險評估

抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療目錄本文檔共36頁；當前第17頁；編輯于星期六\5點44分ESC2012房顫指南：

幾乎所有患者均需抗凝治療推薦推薦級別證據(jù)水平所有房顫患者均需進行抗凝治療，除患者為低危(如年齡<65歲及孤立性房顫)或伴有禁忌癥(包括男性和女性患者)IA應基于患者的卒中/血栓栓塞，以及出血的絕對風險制定治療決策IA非瓣膜性房顫患者推薦采用CHA2DS2-VASc評分評估卒中風險IACammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第18頁；編輯于星期六\5點44分ESC2012房顫指南：應用抗凝治療的標準推薦推薦級別證據(jù)水平CHA2DS2VASc=0(年齡<65歲和孤立性房顫)患者，如無其他危險因素，不推薦進行抗栓治療IACHA2DS2VASc=1的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達比加群、利伐沙班等ⅡaACHA2DS2VASc≥2的患者推薦口服抗凝藥物治療，如劑量調(diào)整的VKA(INR2-3),達比加群、利伐沙班等IA當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第19頁；編輯于星期六\5點44分CammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南：抗凝藥物的選擇<65歲和孤立性房顫患者，包括女性卒中風險評估(CHA2DS2-VASc評分)01≥2評估出血風險(HAS-BLED評分);

考慮患者評價/偏好新型抗凝藥;

利伐沙班,達比加群阿哌沙班維生素

K拮抗劑不進行抗栓治療口服抗凝藥是非瓣膜性房顫瓣膜性房顫本文檔共36頁；當前第20頁；編輯于星期六\5點44分ACCP2012房顫指南：抗凝藥物的選擇卒中風險推薦治療CHADS2=0不進行抗栓治療(優(yōu)選)或阿司匹林(2B)CHADS2=1口服抗凝藥優(yōu)先于不進行抗栓治療(1B)，阿司匹林(2B)，或阿司匹林+氯吡格雷(2B)不適合服用口服抗凝藥的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(2B)CHADS2≥2口服抗凝藥優(yōu)先于不進行抗栓治療(1A)，阿司匹林(1B)，或阿司匹林+氯吡格雷(1B)不適合服用口服抗凝藥的患者(由于出血之外的原因)：阿司匹林+氯吡格雷(1B)華法林INR目標值2.5(范圍2-3)阿司匹林:75-325mg/日YouJJetal.Chest2012;141（2suppl）：e531S-75S.本文檔共36頁；當前第21頁；編輯于星期六\5點44分2012年加拿大房顫指南CHADS2=0CHADS2=1CHADS2≥2無抗凝ASAOAC卒中風險升高OACOAC無卒中額外風險因素女性或血管疾病≥65歲或合并女性和血管疾病*存在明顯風險/利益的患者，ASA是一種合理選擇方案在CHADS2評分低（CHADS2=0）的情況下，年齡>65歲、血管疾病和女性等額外風險因素會增加卒中風險CanadianJournalofCardiology28(2012)125–136本文檔共36頁；當前第22頁；編輯于星期六\5點44分心房顫動抗凝治療中國專家共識2012CHADS2評分風險分層預防策略≥2高危OAC1中危OAC>ASA0低危無需治療在常規(guī)監(jiān)測INR的情況下，中高危房顫患者長期使用華法林的療效已經(jīng)經(jīng)過多個臨床試驗證實，要優(yōu)于安慰劑、阿司匹林、阿司匹林+氯吡格雷本文檔共36頁；當前第23頁；編輯于星期六\5點44分

卒中風險評估出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療目錄本文檔共36頁；當前第24頁；編輯于星期六\5點44分

目前沒有證據(jù)表明應用阿司匹林或抗血小板藥物用于房顫卒中預防可降低全因或心血管死亡率?？寡“逅幬?包含阿司匹林單藥治療)和口服抗凝藥相比，大出血和顱內(nèi)出血風險接近，特別是對老年患者更是如此。ESC2012房顫指南:阿司匹林應用支持證據(jù)有限ESC2012房顫指南對抗血小板藥物的推薦意見推薦意見推薦類別證據(jù)級別當患者拒絕接受OAC治療時(無論是VKAs還是NOACs)，可考慮采用抗血小板治療，即每日聯(lián)合服用75－100mg阿司匹林和75mg氯吡格雷，或僅服用75－325mg阿司匹林(療效略低)。IIaBCammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第25頁；編輯于星期六\5點44分LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.瑞典房顫隊列研究：幾乎所有房顫患者，不服用抗凝藥物出現(xiàn)缺血性卒中的風險遠高于服用抗凝藥物的出血風險LeifFriberg,etal.Circulation.2012;125:2298-2307.該研究為瑞典住院患者的注冊研究，共納入182678例房顫患者圖為根據(jù)CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分計算的卒中和出血風險不同組合下口服抗凝藥患者的生存率口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益口服抗凝藥不服用口服抗凝藥生存獲益顱內(nèi)出血風險CHA2DS2-VASC0-2分

CHA2DS2-VASC≥3分

HAS-BLED0-2分

HAS-BLED≥3分

栓塞性卒中本文檔共36頁；當前第26頁；編輯于星期六\5點44分推薦意見推薦類別證據(jù)級別CHA2DS2VASc≥2:VKA或NOACsIACHA2DS2VASc=1:VKA或NOACs(除根據(jù)性別計算評分為1分的女性)IIaA在華法林劑量調(diào)整用藥INR不穩(wěn)定或相關不良反應，或不能接受INR監(jiān)測時推薦應用NOACsIB根據(jù)凈臨床獲益，大多數(shù)的非瓣膜性房顫患者優(yōu)先選擇NOAC而非華法林IIaACammAJetal.EurHeartJ2012ESC2012房顫指南對新型抗凝藥的推薦:根據(jù)凈臨床獲益，所有新型抗凝藥均優(yōu)先于華法林本文檔共36頁；當前第27頁；編輯于星期六\5點44分2012ESC房顫指南：新型抗凝藥并無優(yōu)劣之分需使用口服抗凝藥物時，優(yōu)先推薦新型抗凝藥；但由于目前沒有不同新型抗凝藥頭對頭的研究，故對于新型抗凝藥，并沒有充分的證據(jù)表明一種藥物顯著優(yōu)于另一種。本文檔共36頁；當前第28頁；編輯于星期六\5點44分ESC2012房顫指南對新型抗凝藥的推薦：所有新型抗凝藥均被推薦用于卒中風險評分CHA2DS2-VASc≥2的非瓣膜性房顫患者，且優(yōu)先于華法林推薦意見推薦級別證據(jù)水平利伐沙班優(yōu)先選擇

20mgod利伐沙班15mgod用于:HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAC達比加群優(yōu)先選擇150mgbid達比加群110mgbid用于:

≥80歲的老年患者聯(lián)合應用相互作用的藥物如維拉帕米HAS-BLED≥3中度腎功能不全:CrCl30-49mL/minIIIaAB所有新型抗凝藥均不推薦用于嚴重腎功能不全的患者(CrCl<30mL/min)IIIA所有服用新型抗凝藥的患者均需每年評估其腎功能

(CrCl);中度腎功能不全的患者應更為頻繁IIBCammAJetal.EurHeartJ2012本文檔共36頁；當前第29頁；編輯于星期六\5點44分卒中風險評估出血風險評估抗凝策略和選擇不同抗凝藥物評價

抗凝藥物的監(jiān)測

特殊患者的抗凝治療目錄本文檔共36頁；當前第30頁；編輯于星期六\5點44分2012美國ACCP9：INR的監(jiān)測頻率2012年2008年對于接受VKA治療且INR持續(xù)穩(wěn)定的患者，建議12周以上監(jiān)測一次，而不是每4周一次(Grade2B)2.3.2.對于接受穩(wěn)定劑量口服抗凝劑的患者，建議不超過4周間隔監(jiān)測一次(Grade2C)HolbrookA.Chest2012;141(2suppl):e152S-84S.AnsellJ.Chest2008;133（6suppl）:160S-198S.指南或共識劑量監(jiān)測心房顫動抗凝治療中國專家共識2012應用華法林治療初期，至少應每3-5日檢測一次INR。當INR達到目標值、華法林劑量相對固定后，每4周檢測一次即可中國專家共識建議劑量穩(wěn)定后每月或4周監(jiān)測1次本文檔共36頁；當前第31頁；編輯于星期六\5點44分1.新型抗凝藥如達比加群和Xa因子抑制劑，出血風險不顯著，且為固定劑量，半衰期短，不需要常規(guī)監(jiān)測。2.但某些情形下仍需評估凝血功能，如急診、極低體重或肥胖患者、兒科患者、肝腎功能不佳的患者、出現(xiàn)出血或血栓并發(fā)癥的患者、外科干預前等。3.傳