CRRT：醫(yī)生應(yīng)該關(guān)注

CRRT：醫(yī)生應(yīng)該(yīnggāi)關(guān)注？廣東省潮州市中心醫(yī)院ICU蔡毅峰第一頁，共三十一頁。精選pptCRRT治療(zhìliáo)特點血流動力學(xué)穩(wěn)定溶質(zhì)清除率高改善營養(yǎng)支持炎癥介質(zhì)(jièzhì)的清除第二頁，共三十一頁。精選pptCRRT的優(yōu)點(yōudiǎn)血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液(shūyè)限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥第三頁，共三十一頁。精選pptCRRT的優(yōu)點(yōudiǎn)BUN(mg%)CVVHIHDDayoftreatment第四頁，共三十一頁。精選ppt連續(xù)性血液(xuèyè)凈化特點以電解質(zhì)濃度、酸堿狀態(tài)設(shè)定好的置換液，連續(xù)不斷地，緩慢地將血漿水置換出來，交換量1-2%的血漿水/每分鐘最終結(jié)果，使血漿水完全被置換出來，使血漿水成分與置換液成分達(dá)到一致(yīzhì)其作用是雙向的原來血漿中濃度高于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度下降原來血漿中濃度低于置換液濃度的物質(zhì)，最終濃度上升第五頁，共三十一頁。精選pptCRRT指征與時機(shíjī)1.

液體過負(fù)荷－保持水平衡2.代謝產(chǎn)物(chǎnwù)堆積(氮質(zhì)血癥)－清除代謝產(chǎn)物(chǎnwù)3.嚴(yán)重的酸堿失衡－恢復(fù)酸堿失衡4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂－恢復(fù)電解質(zhì)平衡5.容量治療受限－營養(yǎng)支持，補充膠體6.嚴(yán)重的組織器官水腫7.炎癥反應(yīng)－清除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒－清除毒物或藥物9.惡性高熱－降溫BellomoRandRoncoC.CritCare,2000,4:339-345第六頁，共三十一頁。精選ppt治療時機(shíjī)對生存率的影響CVVH開始時，生存者的尿素氮（BUN）更低（更低的BUN=更早的開始)無論治療劑量大小，早期(zǎoqī)治療均能提高生存率EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00第七頁，共三十一頁。精選ppt透析方式比濾過方式清除小分子溶質(zhì)效果好，氮質(zhì)血癥重的患者多選擇CVVHD模式。目前許多超濾系數(shù)大的濾器應(yīng)用于臨床，允許更大的置換液流量，CVVH同樣可以很好控制(kòngzhì)氮質(zhì)血癥，而且其清除大分子的優(yōu)勢，使其成為優(yōu)先選擇。CVVHDF對小分子溶質(zhì)清除率明顯增加?；谕肝鲆杭爸脫Q液流量的理論推測值基本反映了不同CRRT模式中小分子溶質(zhì)的清除率，可為臨床選擇不同的治療模式，確定治療劑量提供幫助。不同CRRT治療方式清除(qīngchú)能力

中華內(nèi)科雜志2001;3:183第八頁，共三十一頁。精選pptCRRT時要計算(jìsuàn)超濾率（UFR）：單位(dānwèi)時間內(nèi)通過超濾作用清除的血漿中的溶劑量濾過分?jǐn)?shù)（FF)：清除液體量占血漿流量的比值基于血漿的FF<30%第九頁，共三十一頁。精選pptCVVH中不同劑量對ARF療效(liáoxiào)的影響生存率(%)和治療(zhìliáo)劑量EffectsofdifferentdosesinCVVHonoutcomeofARF-Ronco&Bellomostudy.Lancet.july00顯著(xiǎnzhù)差異沒有顯著差異第十頁，共三十一頁。精選pptCRRT置換(zhìhuàn)液成品藥液：

優(yōu)點：無菌袋裝，有效期相對較長（一般為6個月）缺點：乳酸鹽配方，不適于肝功能異?；驀?yán)重(yánzhòng)代謝性酸中毒的的患者自行配制藥液：

優(yōu)點：碳酸鹽配方，方便隨病人病情變化隨時調(diào)整配方缺點：現(xiàn)用現(xiàn)配，不宜放置；可能會出現(xiàn)人為(rénwéi)錯誤和污染；國家政策限制第十一頁，共三十一頁。精選ppt關(guān)于我們(wǒmen)現(xiàn)有的配方藥品配方0.9%NaCl3000ml50%GS10ml10%Calliglu40ml25%MgSO44mlH2O750ml5%NaHCO3200ml第十二頁，共三十一頁。精選ppt物質(zhì)血漿自配方葡萄糖mmol/L3.9-7.87.0Ca++mmol/L2.1-2.52.0Mg++mmol/L2.0-3.02.1Na+mmol/L135-145146HCO3-mmol/L22-2729.7K+

mmol/L3.5-4.54.0第十三頁，共三十一頁。精選pptCRRT的抗凝適當(dāng)(shìdàng)的抗凝為什么？第十四頁，共三十一頁。精選ppt抗凝作用(zuòyòng)血濾器的效率液體與溶質(zhì)的清除保證體外循環(huán)管路通暢避免血液流失抗凝過度(guòdù)———出血第十五頁，共三十一頁。精選ppt抗凝劑的選擇(xuǎnzé)肝素低分子肝素生理鹽水沖洗(chōngxǐ)局部抗凝：肝素-魚精蛋白枸櫞酸前列環(huán)素阿加曲班第十六頁，共三十一頁。精選ppt肝素(ɡānsù)管路預(yù)沖(12500U/L)負(fù)荷量：1000-3000U維持量：5~15U/Kg/h監(jiān)測(jiāncè)APTT30-45sor2timesACT180-220s臨床第十七頁，共三十一頁。精選ppt低分子(fēnzǐ)肝素管路(ɡuǎnlù)預(yù)沖(12500U/Lor20mg/L)負(fù)荷量：5~15U/Kg維持量：<10U/Kg/h監(jiān)測Xa因子臨床第十八頁，共三十一頁。精選pptCRRT濾器(lǜqì)第十九頁，共三十一頁。精選ppt 濾器TMP影響(yǐngxiǎng)因素及調(diào)整策略bloodin膜外：廢液膜內(nèi)：血液(xuèyè)橫斷面纖維(xiānwéi)中空膜第二十頁，共三十一頁。精選ppt影響(yǐngxiǎng)因素濾器膜超濾系數(shù)濾器膜面積(miànjī)中空纖維內(nèi)外壓力膠體滲透壓其他第二十一頁，共三十一頁。精選ppt如何(rúhé)處理及時記錄，尋找(xúnzhǎo)原因減少置換液量，減少脫水量增加前稀，減少后稀肝素一次性推注3-5mg/L，或增加維持量增加血流量更換濾器第二十二頁，共三十一頁。精選pptCRRT三級水平(shuǐpíng)管理一級水平超濾量僅限于達(dá)到預(yù)計液體平衡的需要量。首先估計8-24h內(nèi)應(yīng)清除的液體量，然后計算超濾率。適用于病情(bìngqíng)穩(wěn)定、額外補充液體量較少的患者。第二十三頁，共三十一頁。精選ppt二級水平

調(diào)節(jié)每小時的超濾率大于每小時的液體輸入量，利用出入量統(tǒng)計表計算出達(dá)到(dádào)液體平衡所需置換液的量。這種方法臨床運用廣泛，能達(dá)到(dádào)預(yù)計液體平衡。第二十四頁，共三十一頁。精選ppt三級水平通過調(diào)節(jié)每小時的凈平衡，從而達(dá)到特定的血流動力學(xué)特性，如中心靜脈(jìngmài)壓（CVP）、肺動脈契壓（PAWP）或平均動脈壓（MAP）。適用于病情危重需精確調(diào)節(jié)超濾量的病人。第二十五頁，共三十一頁。精選pptCRRT液體(yètǐ)管理準(zhǔn)確記錄出入量，一級管理每8-12小時(xiǎoshí)小結(jié)1次，二級管理每2-4小時(xiǎoshí)小結(jié)1次，三級管理每1小時(xiǎoshí)小結(jié)1次。第二十六頁，共三十一頁。精選ppt南京總醫(yī)院CBP治療液體出入量統(tǒng)計表入量置換液5%NaHCO3治療量飲食總?cè)肓?0005=20000ml2505=1250ml（1）抗生素：300ml（2）膠體：600ml（3）營養(yǎng)：1500ml023650ml出量皮膚失水呼吸失水尿量大便總出量800ml1000ml200ml800ml2800ml超濾量

2000ml脫水計劃總?cè)肓浚偝隽浚瑸V量＝總超濾量每袋出量23650－2800＋2000＝228504570ml第二十七頁，共三十一頁。精選pptCRRT液體(yètǐ)管理中醫(yī)護(hù)配合1.配方一定要準(zhǔn)確脫水計劃執(zhí)行應(yīng)均勻(jūnyún)、緩慢，隨病人病情改變而改變正確決定出超濾輸入液量由醫(yī)生決定預(yù)計脫水量由醫(yī)生決定出量根據(jù)病人實際情況

CRRT出超由護(hù)士執(zhí)行第二十八頁，共三十一頁。精選pptCRRT液體管理中醫(yī)護(hù)(yīhù)配合4.NaHCO3在整個治療中均勻補充，逐漸糾正酸中毒5.置換液溫度37-40℃，應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)6.靜脈營養(yǎng)液、血制品應(yīng)以泵后輸入7.透析液及置換液應(yīng)分別放置并明確標(biāo)識8.應(yīng)根據(jù)治療方案的變更及時(jíshí)統(tǒng)計剩余液體量第二十九頁，共三十一頁。精選pptThankYou！第三十頁，共三十一頁。精選ppt內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)CRRT：醫(yī)