醫(yī)學(xué)直擊ASCVDADA指南解讀課件

直擊ASCVDADA指南解讀ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA動(dòng)脈粥樣硬化源性周圍動(dòng)脈疾病ADA2015年指南ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理備受期待JClinLipidol.2014Jan-Feb;8(1)29-60.StoneNJ,etal.JAmCollCardiol.2014Jul1;63(25PtB):2889-934.RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2014Sep-Oct;8(5):473-88.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.2014年血脂管理風(fēng)云變幻，ASCVD概念落戶指南ADA2015年指南ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理有何變化？IAS1、ACC/AHA2、NICE3、NLA4血脂指南相繼發(fā)布SLD_LPT_150202_4623

有效期:2016年2月24日ADA2015糖尿病管理指南ADA2015年糖尿病管理指南5ADA指南始于1989年，迄今已發(fā)布25版Standards

of

Medical

Care

forPatientsWithDiabetesMellitus——Diabetes

Care.

1989May;12(5):365-368.1989年，ADA發(fā)布首版指南StandardsofMedicalCareinDiabetes—2015——DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.2014年12月，ADA發(fā)布15年指南89、90、91、92、93、94、95、96、97、98、00、02、03、04、05、06、07、08、09、10、11、12、13、14、15年ADA均發(fā)布指南，迄今已25版ADA致力于改善糖尿病管理TheADAstrivestoimproveandupdatetheStandardsofCaretoensurethatclinicians,healthplans,andpolicymakerscancontinuetorelyonthemasthemostauthoritativeandcurrentguidelinesfordiabetescare.TheADAhasbeenactivelyinvolvedinthedevelopmentanddisseminationofdiabetescarestandards,guidelines,andrelateddocumentsforover20years.ADA’sclinicalpracticerecommendationsareviewedasimportantresourcesforhealthcareprofessionalswhocareforpeoplewithdiabetes.20多年來(lái)，ADA致力于制定和發(fā)布糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)、指南及相關(guān)文件為確保指南的權(quán)威性和實(shí)效性，ADA不斷完善和更新指南對(duì)糖尿病醫(yī)生而言，ADA的臨床實(shí)踐推薦是指導(dǎo)實(shí)踐的重要依據(jù)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.SLD_LPT_150202_4623

有效期:2016年2月24日糖尿病患者的生命受到ASCVD的嚴(yán)重威脅MorrishNJ,etal.Diabetologia.2001Sep;44Suppl2:S14-21.1型糖尿病患者死因分析2型糖尿病患者死因分析ASCVD糖尿病血管疾病多國(guó)研究（WHO

MSVDD）中4713例患者完成隨訪，分析其死亡原因糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理

始終是ADA指南關(guān)注的重點(diǎn)之一多版指南均明確指出1-7：2型糖尿病患者的血脂異?；疾÷试黾樱瑢?dǎo)致ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高使用他汀能降低糖尿病患者的ASCVD風(fēng)險(xiǎn)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2002Jan;25(1):213-29.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S15-35.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2006Jan;29Suppl1:S4-42.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2008Jan;31Suppl1:S12-54.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S11-63.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.SLD_LPT_150202_4623

有效期:2016年2月24日在重視糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理的同時(shí)，

ADA2015年指南針對(duì)他汀治療做出重大突破2型糖尿病患者的血脂異?；疾÷试黾?，導(dǎo)致ASCVD風(fēng)險(xiǎn)升高眾多臨床研究和亞組分析已經(jīng)證實(shí)藥物（主要是他?。┲委煂?duì)ASCVD一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的顯著效果。ADA2015年指南堅(jiān)持ADA一貫主張，重視糖尿病ASCVD風(fēng)險(xiǎn)管理與此同時(shí)，ADA2015年指南針對(duì)他汀治療做出重大突破AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.新指南他汀治療理念5大要點(diǎn)：ADA新指南他汀治療突破LDL-C目標(biāo)值限制以患者為中心，重視個(gè)體化用藥重新評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”的臨床價(jià)值生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)不推薦非他汀類藥物，不推薦聯(lián)合用藥AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.推薦LDL-C目標(biāo)值，在ADA指南中由來(lái)已久成人主要治療目標(biāo)：LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）ADA02年指南1無(wú)明確CVD患者，LDL-C＜100mg/dL（2.6mmol/L）有明確CVD患者，LDL-C＜70mg/dL（1.8mmol/L）ADA05年指南3ADA14年指南4AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2002

25(1):213-229.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2004Jan;27Suppl1:S15-35.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28Suppl1:S4-36.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014;37Suppl1:S14-80.ADA04年指南2新指南基本認(rèn)同ACC/AHA指南理念，

取消LDL-C目標(biāo)值他汀和CVD預(yù)后的大多數(shù)研究對(duì)比了具體劑量的他汀與安慰劑或其他他汀，而非針對(duì)特定的LDL-C目標(biāo)。鑒于這一事實(shí)，2015年ADA指南修訂了他汀起始治療和治療強(qiáng)度的推薦。他汀治療和血脂監(jiān)測(cè)的推薦，在參考2013美國(guó)ACC/AHA膽固醇管理指南后進(jìn)行更新。最終，ADA新指南取消了LDL-C目標(biāo)值A(chǔ)mericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.是否取消LDL-C目標(biāo)值

曾使ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)委員頗為糾結(jié)/viewarticle/837138“這是我們（ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)委員）爭(zhēng)論時(shí)間最長(zhǎng)、次數(shù)最多的事。我們總是檢測(cè)LDL-C水平，并根據(jù)LDL-C水平，啟動(dòng)和調(diào)整他汀的劑量以使LDL-C達(dá)到某個(gè)水平以下。這在過(guò)去的15年左右已經(jīng)印在了每位醫(yī)生的大腦中?！盧ichardWGrant在接受采訪時(shí)說(shuō)：ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)*主席RichardWGrant*：ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)負(fù)責(zé)制定糖尿病管理指南循證是指南的根基，循證決定指南的質(zhì)量ADA推薦級(jí)別劃分為A、B、C及E級(jí)早在2002年，ADA就已開發(fā)了證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)，并沿用至今AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.10年間ADA指南推薦數(shù)量和質(zhì)量不斷提高GrantRW,etal.DiabetesCare.2015Jan;38(1):6-8.高級(jí)別推薦（A+B級(jí)推薦）年推薦數(shù)量（條）ADA指南05-14年推薦變化趨勢(shì)回顧ADA指南05-14年推薦變化趨勢(shì)，推薦數(shù)量和質(zhì)量不斷提高低級(jí)別推薦（C+E級(jí)推薦）眾多循證證實(shí)，他汀顯著降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)主要ASCVD事件顯著下降ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.SeverPS,etal.DiabetesCare.2005May;28(5):1151-7.ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006Jun;29(6):1220-6.AthyrosVG,etal.Angiology.2003Nov-Dec;54(6):679-90.AhmedS,etal.EurHeartJ.2006Oct;27(19):2323-9.Py?r?l?K,etal.DiabetesCare.1997Apr;20(4):614-20.CollinsR,etal.Lancet.2003Jun14;361(9374):2005-16.GoldbergRB,etal.Circulation.1998Dec8;98(23):2513-9.CARDS研究：唯一專門針對(duì)糖尿病

合并高膽固醇血癥患者的他汀臨床終點(diǎn)研究入選患者(n=2838):2型糖尿病患者≥1個(gè)危險(xiǎn)因素（高血壓、蛋白尿、吸煙、視網(wǎng)膜病變）40-75歲無(wú)CVD病史LDL-C≤4.14mmol/L(160mg/dL)、TG≤6.78mmol/L(600mg/dL)立普妥?10mg/d(n=1428)安慰劑(n=1410)預(yù)計(jì)收集304個(gè)主要終點(diǎn)事件隨機(jī)主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.與安慰劑相比，立普妥?顯著降低主要ASCVD風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間（年）安慰劑立普妥?累積危險(xiǎn)(%)051015012344.75由于療效顯著，研究比預(yù)期提前2年結(jié)束主要終點(diǎn)事件*-37%（P=0.001）*主要終點(diǎn)事件包括：急性冠心病事件（心梗包括無(wú)癥狀型心梗、不穩(wěn)定性心絞痛，急性冠心病死亡、心臟驟停復(fù)蘇）、冠脈血管重建術(shù)和卒中(致死性和非致死性）ColhounHM,etal.Lancet.2004Aug21-27;364(9435):685-96.與安慰劑相比，立普妥?顯著降低卒中風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間（年）安慰劑累積危險(xiǎn)(%)由于療效顯著，研究比預(yù)期提前2年結(jié)束卒中-48%（P=0.016）立普妥?HitmanGA,etal.DiabetMed.2007Dec;24(12):1313-21.CARDS研究被眾多指南引用自2005年起，ADA指南一直引用CARDS研究1-11AACE糖尿病指南12ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和CVD指南13中國(guó)2型糖尿病防治指南14AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005Jan;28Suppl1:S4-36.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2006Jan;29Suppl1:S4-42.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2007Jan;30Suppl1:S4-41.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2008Jan;31Suppl1:S12-54.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2009Jan;32Suppl1:S13-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2010Jan;33Suppl1:S11-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2011Jan;34Suppl1:S11-61.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2012Jan;35Suppl1:S11-63.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2013Jan;36Suppl1:S11-66.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.EndocrPract.2011Mar-Apr;17Suppl2:1-53.EurHeartJ.2013Oct;34(39):3035-87.中華糖尿病雜志.2008,88(18):1227-1245.2004年發(fā)表循證是新指南制定他汀治療推薦的依據(jù)關(guān)于他汀和CVD預(yù)后的大多數(shù)研究對(duì)比了具體劑量的他汀與安慰劑或其他他汀，而非針對(duì)特定的LDL-C目標(biāo)。鑒于這一事實(shí)，2015年ADA管理指南修訂了他汀起始治療和治療強(qiáng)度的推薦。大型試驗(yàn)的糖尿病亞組分析和在糖尿病患者中進(jìn)行的試驗(yàn)證實(shí)，（他?。┰谔悄虿』颊咧袑?duì)ASCVD事件+/-CHD死亡一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的顯著效果。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.新指南取消LDL-C目標(biāo)值，推薦他汀治療強(qiáng)度*在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上**CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖***明確CVD包括既往心血管事件或急性冠脈綜合征AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.他汀治療強(qiáng)度的分類StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.不同劑量他汀的治療強(qiáng)度2014英國(guó)NICE血脂指南他汀降脂幅度比較1

40mg瑞舒伐他汀未獲CFDA批準(zhǔn)，禁用于亞裔人群2,32014英國(guó)NICE血脂指南推薦阿托伐他汀

作為糖尿病心血管疾病預(yù)防的一線降脂治療阿托伐他汀在以下人群被作為一線推薦*在中國(guó)可根據(jù)患者實(shí)際情況酌情考慮使用合適劑量RabarS,etal.BMJ.2014Jul17;349:g4356新指南他汀治療理念5大要點(diǎn)：ADA新指南他汀治療突破LDL-C目標(biāo)值限制以患者為中心，重視個(gè)體化用藥生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)不推薦非他汀類藥物，不推薦聯(lián)合用藥AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.重新評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”的臨床價(jià)值A(chǔ)SCVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具/patient-centered但新指南不贊成使用ACC/AHA指南的風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015;38Suppl1:S1-93./viewarticle/837138#vp_2“我們的觀點(diǎn)是在真實(shí)世界中，很少有醫(yī)生或患者有時(shí)間坐下來(lái)將數(shù)據(jù)輸入風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器……在繁忙的實(shí)踐中不能夠很好地轉(zhuǎn)化到日常醫(yī)療中……同時(shí)，它在糖尿病患者中的效果如何還存在質(zhì)疑?！盧ichardWGrant在接受采訪時(shí)說(shuō)：ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)*主席RichardWGrant*：ADA專業(yè)實(shí)踐委員會(huì)負(fù)責(zé)制定糖尿病管理指南鑒于糖尿病是ASCVD重要危險(xiǎn)因素，

新指南推薦更多糖尿病患者積極他汀治療*CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖糖尿病患者除＜40歲且無(wú)CVD危險(xiǎn)因素*外均推薦使用中/高強(qiáng)度他汀治療2AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.與14年指南相比，新指南擴(kuò)大他汀治療人群ADA2015年指南中CVD危險(xiǎn)因素與2014年指南不同：AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37Suppl1:S14-80.AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.新指南他汀治療理念5大要點(diǎn)：ADA新指南他汀治療突破LDL-C目標(biāo)值限制以患者為中心，重視個(gè)體化用藥生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)不推薦非他汀類藥物，不推薦聯(lián)合用藥AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.重新評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”的臨床價(jià)值新指南強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”新指南強(qiáng)調(diào)，臨床醫(yī)生、政策制定者和倡導(dǎo)者應(yīng)牢記“以患者為中心”AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.>75歲糖尿病患者、

<40歲2型糖尿病患者、1型糖尿病患者>75歲的糖尿病患者，關(guān)于他汀治療的數(shù)據(jù)有限。極少有臨床試驗(yàn)證據(jù)針對(duì)<40歲的2型糖尿病患者及任何年齡的1型糖尿病患者。對(duì)于上述人群，新指南仍主張積極他汀治療AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38(Suppl1):S1-93.新指南他汀治療體現(xiàn)

“以患者為中心”的觀念，重視個(gè)體化用藥以老年人他汀治療為例指南推薦中/高強(qiáng)度他汀治療；但也指出“個(gè)體化治療的一個(gè)重要方面是考慮患者和醫(yī)務(wù)人員的偏好”；“患者的健康狀況和偏好可能隨時(shí)間改變”新指南將“以患者為中心”的觀念，融入他汀治療中AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.如果他汀治療出現(xiàn)不良反應(yīng)醫(yī)生應(yīng)嘗試找到患者能耐受的他汀劑量或可替代的他汀立普妥?10-80mg

在亞裔和非亞裔人群擁有一致的安全性ChanJ,etal.PosterGW23-e2689,presentedatthe23rdGreatWallInternationalCongressofCardiology(GW-ICC)&theAsiaPacificHeartCongress(APHC),October11–14,2012;Beijing,China.立普妥?產(chǎn)品說(shuō)明書.2014年12月29日版.回顧性分析，入選58項(xiàng)立普妥?隨機(jī)對(duì)照研究，共77,949例患者數(shù)據(jù)，其中3191例為亞裔患者，評(píng)估立普妥?在亞裔人群與全部研究人群相比的安全性1立普妥?產(chǎn)品說(shuō)明書提示，立普妥?偶可引起肌病。詳細(xì)不良反應(yīng)及處理請(qǐng)參考說(shuō)明書2新指南他汀治療理念5大要點(diǎn)：ADA新指南他汀治療突破LDL-C目標(biāo)值限制以患者為中心，重視個(gè)體化用藥生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)不推薦非他汀類藥物，不推薦聯(lián)合用藥AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.重新評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”的臨床價(jià)值生活方式干預(yù)在ADA新指南中同樣被推薦為改善糖尿病患者的血脂，建議進(jìn)行生活方式干預(yù)，主要包括：減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入；增加ω-3脂肪酸、粘性纖維、植物甾烷醇/甾醇的攝入；減輕體重（如有指征）；增加體力活動(dòng)。AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.2014最新PREDIMED研究：

健康生活方式顯著降低外周動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)地中海飲食代表了健康，簡(jiǎn)單、清淡以及富含營(yíng)養(yǎng)的飲食。

PREDIMED：在西班牙進(jìn)行的多中心、隨機(jī)、一級(jí)預(yù)防飲食研究，7,477例受試者隨機(jī)分為三組：地中海飲食補(bǔ)充橄欖油、地中海飲食補(bǔ)充堅(jiān)果，或指導(dǎo)低脂飲食（對(duì)照組）。中位隨訪4.8年研究終點(diǎn)為癥狀性外周動(dòng)脈疾病事件。地中海飲食+橄欖油組：HR,0.34（95%CI:0.20-0.58），地中海飲食+堅(jiān)果組：HR,0.50（95%CI:0.30-0.81）兩個(gè)地中海飲食干預(yù)組間未觀察到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異JAMA.2014;311(4):415-417生活方式干預(yù)依舊是血脂管理的基礎(chǔ)*CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖**明確CVD包括既往心血管事件或急性冠脈綜合征AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.新指南他汀治療理念5大要點(diǎn)：ADA新指南他汀治療突破LDL-C目標(biāo)值限制以患者為中心，重視個(gè)體化用藥生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)不推薦非他汀類藥物，不推薦聯(lián)合用藥AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.重新評(píng)估“風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器”的臨床價(jià)值新指南不推薦非他汀類藥物TG≥150mg/dL（1.7mmol/L）和/或HDL-C：男性<40mg/dL（1.0mmol/L）女性<50mg/dL（1.3mmol/L）強(qiáng)化生活方式干預(yù)和優(yōu)化血糖控制嚴(yán)重高TG（≥1000mg/dL）纖維酸衍生物或魚油如果患者不存在嚴(yán)重高TG，在他汀治療的基礎(chǔ)上，針對(duì)HDL-C和TG進(jìn)行治療缺乏有力的證據(jù)AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.Ifseverehypertriglyceridemiaisabsent,thentherapytargetingHDLcholesterolortriglycerideslacksthestrongevidencebaseofstatintherapy新指南不推薦聯(lián)合用藥他汀+他汀+貝特類聯(lián)合治療（他汀/貝特類與他汀/煙酸類）未被證實(shí)有超過(guò)他汀單藥治療的額外心血管獲益，通常不被推薦。煙酸類AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2015Jan;38Suppl1:S1-93.ADA新指南他汀治療做出重大突破與中國(guó)糖尿病指南有何異與同？ADA新指南與中國(guó)2013年指南他汀治療的異*ADA2015年指南CVD危險(xiǎn)因素包括：LDL-C≥100mg/dL（2.6mmol/L）、高血壓、吸煙、超重/肥胖2而中國(guó)2013年指南CVD危險(xiǎn)因素包括：早發(fā)性CVD家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿1中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志.2014,6(7):447-498.Ameri