眩暈診斷與治療

眩暈診斷與治療第一頁，共70頁。研究報(bào)道約30%的普通人群中有過中重度的頭暈，其中25%為眩暈.人群中頭暈或眩暈的患病率為5-10%；年患病率為5.2%，年發(fā)病率為1.5%.我國的研究報(bào)道10歲以上人群的眩暈總體患病率為4.1%.65歲以上人群就醫(yī)的首位原因，18%因頭暈而活動(dòng)減少.背景第二頁，共70頁。流行病學(xué)資料

頭暈、眩暈常見（背痛、頭痛）頭暈、眩暈和失衡的發(fā)生率為5-10%40歲以上人群患病達(dá)40%65歲以上人群發(fā)病達(dá)25%25%急診患者主訴70歲以上最常見的主訴眩暈占頭暈的50%（4-64%）平均年齡40歲女:男=1.5:1第三頁，共70頁。前庭性眩暈-影響5%成人Aneurotologicsurveyofthegeneralpopulation

H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.vonBrevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MDandT.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY2005;65:898-904Conclusions: Vestibularvertigoiscommoninthegeneralpopulation,affectingmorethan5%ofadultsin1year.Thefrequencyandhealthcareimpactofvestibularsymptomsatthepopulationlevelhavebeenunderestimated.

前庭性眩暈在普通人群中常見，每年影響到5%以上的成年人，大眾低估了前庭性眩暈發(fā)生頻率和對健康保健的沖擊。第四頁，共70頁。

頭暈/眩暈嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量頭暈前庭性眩暈P醫(yī)療需求54%70%<.001病假15%41%<.001影響日常生活12%40%<.001避免離家10%19%<.001頭暈/眩暈均會導(dǎo)致病人出現(xiàn)病假、日常活動(dòng)障礙和懼怕外出的問題，干擾正常生活，其中以眩暈病人受到的影響更大。

HanneloreK.Neuhauser,etal;BurdenofDizzinessandVertigointheCommunity.ArchInternMed.

2008;168(19):2118-2124.第五頁，共70頁。眩暈是一種運(yùn)動(dòng)幻覺或錯(cuò)覺患者感覺外界或自身在沿著一定的方向旋轉(zhuǎn)，移動(dòng)或搖動(dòng)--真性眩暈第六頁，共70頁。

頭暈頭暈(dizziness)沒有明確的旋轉(zhuǎn)感，只是“頭重腳輕”、頭昏、欲失去平衡的感覺--假性眩暈第七頁，共70頁。主癥：頭重感、頭悶感、頭沉感、頭脹感.和頭腦不清晰或迷迷糊糊感.伴隨癥狀：無惡心、嘔吐、眼震和站立不穩(wěn).頭昏第八頁，共70頁。頭暈、眩暈、暈厥不是一回事頭暈是指頭昏腦脹的感覺眩暈是目眩與頭暈的總稱需要區(qū)分的：暈厥第九頁，共70頁。

眩暈的發(fā)病機(jī)理視覺感受器本體感覺器維持人在空間的平衡前庭感受器第十頁，共70頁。眩暈的病變部位（1）耳性眩暈：系有內(nèi)耳迷路半規(guī)管病變前庭神經(jīng)性眩暈：系有腦底前庭神經(jīng)病變

腦干性眩暈：系有腦干前庭神經(jīng)核病變及腦干內(nèi)眩暈的傳入徑路病變第十一頁，共70頁。

眩暈的病變部位（2）大腦性眩暈：大腦顳上回前庭皮質(zhì)病變小腦性眩暈：小腦絨球小結(jié)葉病變頸性眩暈：頸椎增生和/或椎動(dòng)脈病變第十二頁，共70頁。主要病變部位內(nèi)耳

innerear前庭神經(jīng)

8thnerve腦干

brainstem小腦

cerebellum

第十三頁，共70頁。迷路炎

Labyrinthitis

中耳病變直接破壞骨壁炎癥經(jīng)血液或淋巴擴(kuò)散第十四頁，共70頁。藥物中毒

Drug-InduceOtotoxicity

對藥物敏感，內(nèi)耳前庭或耳蝸受損第十五頁，共70頁。

暈動(dòng)病內(nèi)耳迷路受機(jī)械性刺激

前庭功能紊亂第十六頁，共70頁。椎基底動(dòng)脈供血不足

后循環(huán)缺血發(fā)作（PCI）動(dòng)脈硬化內(nèi)膜炎癥椎動(dòng)脈受壓動(dòng)脈舒縮障礙第十七頁，共70頁。眩暈臨床表現(xiàn)

系統(tǒng)性眩暈周圍性眩暈中樞性眩暈非系統(tǒng)性眩暈第十八頁，共70頁。

周圍性眩暈梅尼埃?。貉灠槎Q，聽力減退，眼震。發(fā)作多短暫（＜2周），易復(fù)發(fā)迷路炎：中耳炎并發(fā)，鼓膜穿孔內(nèi)耳藥物中毒：漸進(jìn)性，耳鳴及聽力減退，口周、四肢麻木(鏈霉素、慶大霉素)第十九頁，共70頁。

周圍性眩暈（耳性眩暈）前庭神經(jīng)元炎(VestibularNeuronitis)：發(fā)熱上感史，時(shí)間長，少復(fù)發(fā)位置性眩暈(BPPV)：特定位置，見于迷路與中樞病變第二十頁，共70頁。

中樞性眩暈（腦性眩暈）血管性：腦血管病變占位性：顱內(nèi)腫瘤感染性：蛛網(wǎng)膜炎第二十一頁，共70頁。

橋小腦角腫瘤

Cerebellopontineangletumors第二十二頁，共70頁。

中樞性眩暈脫髓鞘性：多發(fā)性硬化變性性：延髓空洞癥發(fā)作性：癲癇第二十三頁，共70頁。前庭周圍性眩暈前庭中樞性眩暈眩暈特點(diǎn)旋轉(zhuǎn)上下左右搖晃旋轉(zhuǎn)或向一側(cè)移植物神經(jīng)癥狀明顯較少或不明顯眼球震顫多水平旋轉(zhuǎn)性旋轉(zhuǎn)性或垂直性聽覺障礙常有耳鳴或耳聾不明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征無有前庭功能試驗(yàn)減弱、消失正常眩暈程度較重較輕周圍性與中樞性眩暈區(qū)別第二十四頁，共70頁。非系統(tǒng)性眩暈（其它疾?。┬难苄?高血壓、心律失常血液病：貧血、出血中毒性:急性發(fā)熱性疾病、尿毒癥、肝病眼源性:眼肌麻痹、屈光不正頭部或頸椎損傷后第二十五頁，共70頁。伴隨癥狀聽力障礙惡心嘔吐眼球震顫共濟(jì)失調(diào)第二十六頁，共70頁。

耳蝸和前庭第二十七頁，共70頁。

眩暈的病因診斷

血管性炎性外傷性中毒性占位性代謝性變性性先天遺傳性第二十八頁，共70頁。眩暈的診斷流程

眩暈（旋轉(zhuǎn)、翻滾、浮沉感）

病史詢問、查體、輔助檢查、?？茩z查

病變定位診斷病變定性診斷有聽力障礙無聽力障礙有或無聽力障礙1、血管性

2、炎性1、耳性1、前庭神經(jīng)核性

1、前庭神經(jīng)性3、外傷性4、中度性

2、腦干性

2、頸性5、占位性6、代謝性

3、大腦性

7、變性性8、先天遺傳性

4、小腦性

9、其他

疾病診斷如：梅尼埃病、壺腹嵴頂結(jié)石病、前庭神經(jīng)元炎、聽神經(jīng)瘤、Wallenberg綜合癥、小腦出血、眩暈性癲癇等備注：1、本流程適用于已排除頭暈、頭昏的眩暈病人。

2、?？茩z查系指神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、神經(jīng)外科、內(nèi)科和影象科等有關(guān)的專科檢查。第二十九頁，共70頁。眩暈的治療流程

眩暈發(fā)作期間歇期一般處理藥物治療病因治療尋找病因康復(fù)治療預(yù)防發(fā)作靜臥、減免鎮(zhèn)靜、抗暈劑；如安定類病因明確者，理療減免誘因刺激控制水改善血液循環(huán)藥如活血藥進(jìn)行相應(yīng)體療增強(qiáng)體質(zhì)鹽攝入防止抗膽堿能制劑；如莨菪堿處理（如抗、重點(diǎn)加強(qiáng)藥物預(yù)防并發(fā)癥脫水利尿劑：如速尿感染、手術(shù)平衡功能如阿司匹林

營養(yǎng)代謝藥：如ATP手法復(fù)位）的鍛煉

第三十頁，共70頁。梅尼埃病JohnP.Carey,M.DAssociateprofessorJohnsHopkinsUniversityOtorhinolaryngology-Head&neckSurgeryLaboratoryofVestibularNeurophysiology第三十一頁，共70頁。ProsperMénière1861年,ProsperMénière向法國醫(yī)學(xué)學(xué)會報(bào)告了一篇論文,文中描述了一批患有耳聾和偶發(fā)眩暈的患者.他還記錄了一個(gè)在內(nèi)耳出血后感到眩暈的年輕女子的尸檢報(bào)告.

第三十二頁，共70頁。ProsperMénière在此之前,眩暈被認(rèn)為是一種同癲癇發(fā)作相似的腦部癥狀.他指出眩暈通常為良性進(jìn)程,以往常用的治療如放血治療,往往弊大于利.第三十三頁，共70頁。ProsperMénière他當(dāng)時(shí)并未試圖定義一種新疾病或綜合癥,而是強(qiáng)調(diào)眩暈可因內(nèi)耳損傷而誘發(fā).BalohRW.ProsperMeniereandhisdisease.ArchNeurol2001Jul;58(7):1151-6第三十四頁，共70頁。梅尼埃病的臨床表現(xiàn)突然自發(fā)眩暈耳聾耳鳴耳脹典型發(fā)作持續(xù)20分鐘-4小時(shí).第三十五頁，共70頁。發(fā)病機(jī)理：內(nèi)淋巴積水內(nèi)耳特征性的病理改變是內(nèi)淋巴系統(tǒng)(耳蝸和前庭器官)擴(kuò)張.(HallpikeandCairns1938;Schuknecht1963;1993)源自TimHain,M.D.第三十六頁，共70頁。自然病程患者之間病情差異很大。一次發(fā)作或一系列發(fā)作期間可能有較長時(shí)間間隔。Silverstein(1989)發(fā)現(xiàn)57%患者2年內(nèi)眩暈自然停止發(fā)作，而71%患者于8.3年后停止發(fā)作。最終內(nèi)耳通常會留下永久性損傷。長期患梅尼埃病的患者患耳純音測聽聽力平均下降50dBnHL，平均言語識別率為53%,冷熱試驗(yàn)反應(yīng)平均下降50%。(Fribergetal.1984).第三十七頁，共70頁。梅尼埃病治療70%病例自然緩解。對癥治療。治療應(yīng)根據(jù)每個(gè)病例的嚴(yán)重程度而定，可從保守治療（限鹽）到侵入性治療（破壞性手術(shù)）鼓室內(nèi)激素和慶大霉素注射是新出現(xiàn)的重要療法，可以極大減少破壞性手術(shù)的數(shù)量。第三十八頁，共70頁。良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)第三十九頁，共70頁。

概況BPPV是最常見的周圍性眩暈癥（國外：占周圍性眩暈的17～20%）（國內(nèi)：占眩暈門診的40～50%）平均起病年齡：54歲(11～84歲)女:男=2:1107/10萬/年第四十頁，共70頁。BPPV的最基本癥狀位置性眩暈

(positionalvertigo)

變位性(positioning)眩暈更合適強(qiáng)調(diào)因體位變化而出現(xiàn)的眩暈發(fā)作（而不是指處于某一位置時(shí)的眩暈發(fā)作）最常見的體位變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身大部分BPPV患者不伴耳鳴或耳聾（小部分有上述癥狀，可伴明顯的惡心、嘔吐）眩暈短暫而強(qiáng)烈時(shí)高度懷疑BPPV第四十一頁，共70頁。BPPV的病因假說（耳石癥）半規(guī)管耳石癥(canalithiasis)：（常見）

耳石游離于半規(guī)管壺腹嵴頂耳石癥(cupulolithiasis)：（少見）

耳石黏附在壺腹嵴，而非游離在半規(guī)管中第四十二頁，共70頁。兩種耳石癥模式圖第四十三頁，共70頁。電鏡顯微圖(Lim,1969)大小不一的結(jié)晶體從橢圓囊脫落成為耳石可以看到耳石呈圓柱狀第四十四頁，共70頁。復(fù)位手法

Epley耳石復(fù)位始于1980年1992為大家接受有效率60-95%病人在進(jìn)行復(fù)位操作前一小時(shí)給予抗眩暈的藥物治療.第四十五頁，共70頁。復(fù)位手法

Epley耳石復(fù)位頭緩慢轉(zhuǎn)向健側(cè)約45度然后身體向健側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，并含胸低頭最后，病人慢慢坐起第四十六頁，共70頁。第四十七頁，共70頁。Step1.

后半規(guī)管垂直Step2.

后半規(guī)管水平Step3.后半規(guī)管旋轉(zhuǎn)Step4.

后半規(guī)管恢復(fù)至垂直耳石在后半規(guī)管中的行徑第四十八頁，共70頁。復(fù)位手法

Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)Brandt-Daroff習(xí)服練習(xí)1980提出的首個(gè)有效的物理治療患者坐在床沿，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)，迅速向患側(cè)側(cè)臥位.眩暈消失后再停留30秒坐起等待眩暈消失，再向?qū)?cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng)，停留30秒，坐起.整個(gè)治療練習(xí)重復(fù)5－20次.關(guān)于療效的爭論（耳石復(fù)位，或使病人習(xí)慣于不對稱的前庭刺激)第四十九頁，共70頁。Brandt–Daroff習(xí)服練習(xí)患者坐起.頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)45度第五十頁，共70頁。Brandt–Daroff習(xí)服練習(xí)迅速向患側(cè)側(cè)臥，臉朝上，保持30秒.若出現(xiàn)眩暈，待其消失后再停留30秒.第五十一頁，共70頁。Brandt–Daroff習(xí)服練習(xí)恢復(fù)坐位后停留30秒.向健側(cè)重復(fù)以上運(yùn)動(dòng).第五十二頁，共70頁。第五十三頁，共70頁。

Semont手法Semont手法1988年提出大約50-60%的病人經(jīng)一次操作后完全康復(fù)，超過90％的病人經(jīng)多次操作后康復(fù)年復(fù)發(fā)率約為50％，20％的患者在頭兩周內(nèi)復(fù)發(fā).第五十四頁，共70頁。Semont鍛煉示后半規(guī)管（右）坐位，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度.迅速從坐位轉(zhuǎn)到患側(cè)的側(cè)臥位.第五十五頁，共70頁。SemontliberatoryManeuver1－2分鐘后，快速向另一側(cè)側(cè)臥，頭面轉(zhuǎn)動(dòng)45度向下

保持1－2分鐘，緩慢恢復(fù)坐位.第五十六頁，共70頁。Semont第五十七頁，共70頁。

主要癥狀：眩暈

伴隨癥狀：肢體麻木、無力、言語不利

Vertigoon

眩暈與后循環(huán)缺血第五十八頁，共70頁。第五十九頁，共70頁。背景后循環(huán)(posteriorcerebralcirculation)又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和部分顳葉及脊髓。是常見的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20%。第六十頁，共70頁。概念后循環(huán)TIA后循環(huán)梗死與VBI的區(qū)別在那里？第六十一頁，共70頁。后循環(huán)缺血的發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要的血管病理基礎(chǔ).栓塞是PCI的最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%.少見的病因和發(fā)病機(jī)制是：偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、顱內(nèi)感染、自身免疫性病等.第六十二頁，共70頁。后循環(huán)缺血的危險(xiǎn)因素生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥