急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和干預(yù)策略

急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和干預(yù)策略急性 B市栓塞 (acutepulmonaryembolism,APE)是常見(jiàn)的三大致 死性心血管疾病之一。 PE障 床， 包括肺血栓栓塞癥、 脂肪栓塞綜合征、 羊水 栓塞、 空氣栓塞、腫癥 yom,)是最常見(jiàn)的PE型 ,指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心 的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨 床表現(xiàn)和病理生理特征， 占PE的絕大多數(shù)。 近年對(duì) PE的認(rèn)識(shí)不斷 以治 。?急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層PE的治療方案需根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定， 因此， 一旦懷疑急性肺栓塞 應(yīng)立即進(jìn)行危險(xiǎn)分層。 首先根據(jù)是否出現(xiàn)休克或者持續(xù)性低血壓對(duì) PE進(jìn)行初始危險(xiǎn)度分層，以識(shí)別早期死亡高危患者。如患者血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ,出現(xiàn)休克或低血壓，應(yīng)視為高?；颊撸⒓催M(jìn)入緊急診斷流程 ,—旦確診 PE,迅速啟動(dòng)再灌注治療。休克或者持續(xù)低血壓是指收縮壓 ＜90mmHg,或收縮壓下降二 40mmHg并持續(xù) 15分以上除發(fā)律失、容 量毒伴血壓為非高?；颊?，需應(yīng)用有效的臨床 預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，推薦肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonaryembolismseverityindexzPESI),本 sPESI,中危和低危患者。超聲心 動(dòng)圖或 CT血管影證實(shí)心室功能礙 ,同時(shí)有心肌損傷生物志物 肌鈣蛋白高者為高危， 對(duì)這類患應(yīng)進(jìn)行密監(jiān)測(cè)， 以早期發(fā)現(xiàn)血液 動(dòng)力學(xué)失償，一出現(xiàn)即啟補(bǔ)救性灌注治療右心室能和 /或心臟 標(biāo)志物正者為中危，中低和低危人只給與凝治療。2.建立多學(xué)科合作的肺栓塞專家反應(yīng)團(tuán)隊(duì) (ploaryemolismresonsetas,PT)開(kāi)辟肺栓塞治療綠色 l道r是救治重癥肺 栓塞的有效途徑。在過(guò)去的數(shù)十年中策略，急性肺栓塞仍沒(méi)太大改變。但這種狀況正在改變，各國(guó)指南相繼更新

,相對(duì)于嚴(yán)重心血管疾病如急性心肌梗死等的現(xiàn)代(acutepulmonaryembolism,PE)的治療手段,新

治療和治療結(jié)局的治療策略和治療手段不斷探索中。就像已經(jīng)在許多醫(yī)院建立的胸痛中心 一樣 ,成立一個(gè)管理 ST死 (ST-segmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)的團(tuán)隊(duì),能夠更科學(xué)更有效地管理病 人，提高規(guī)范化治療水平，減少并發(fā)癥 ,降低死亡率。隨著國(guó)際上肺栓塞 的救治理念、技術(shù)與臨床硏究不斷推陳出新，為提高PE的救治水平，規(guī) 范化管理 PE也需要建立一個(gè)多學(xué)科專家組成的團(tuán)隊(duì)(pulmonaryembolismresponseteams,PERT),美國(guó)學(xué)者 KennethRosenfield教授于 2015年發(fā)起成立了美國(guó)肺栓塞救治團(tuán)隊(duì)聯(lián)盟，旨在指導(dǎo)PERT團(tuán) 隊(duì)的建設(shè)與發(fā)展，提高嚴(yán)重 a市栓塞的診斷與治療水平。近兩年我國(guó)部分醫(yī) 療中心已成立了自己的 PERT團(tuán)隊(duì)，開(kāi)展自己的工作，中國(guó) PERT聯(lián)盟于 2017年10月14日在北京成立 ,標(biāo)志舂我國(guó)急性肺栓塞開(kāi)啟多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治的新模式。一個(gè) PERT建以訓(xùn)家： 血管醫(yī)急救學(xué)病科核 醫(yī)、超聲科、血液科、血管外科和心胸外科。通過(guò)跨學(xué)科的交流協(xié)作、 互補(bǔ)融合 ,共同探討肺栓塞救治體系，實(shí)現(xiàn) PERT工作組"快速反應(yīng)、聯(lián)合 行動(dòng)、正確決策 "的救治目標(biāo)。治療決策的制定需要了解所有治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和獲益， PERT的職責(zé) 是及時(shí)評(píng)估每一個(gè)病例 ,全面檢查， 審閱所有可得到的臨床資料， 認(rèn)真討 論分析,制定一個(gè)最佳治療方案。 在某些高危 PE患者，， ，血 術(shù) ，有的 PERT成員來(lái)。PERT團(tuán)隊(duì)關(guān)迅團(tuán)有斷 處理流。一進(jìn)系， 方員有 相信息括 CT、超聲心動(dòng)圖、心圖和實(shí)室數(shù)據(jù)應(yīng)該盡量 利用現(xiàn)有統(tǒng) ,如心 此域 ,理 危 PE患者。這個(gè)區(qū)域的定義是能夠方便各專業(yè)團(tuán)隊(duì)醫(yī)生參與PE患者管科理 專。3.基于 PET的 E診治策略除非有禁忌證 ,當(dāng)懷疑 PE，在， 抗 ，靜脈注射普通肝素是一個(gè)很好的初始選擇。 PE確診后，需要進(jìn) 行危險(xiǎn)分層和PESI評(píng)分， PERT能夠幫助臨床醫(yī)生對(duì)每一個(gè)病人做危險(xiǎn) 分層和選擇最佳治療策略。低?；颊卟恍枰獑?dòng) PERT,可以只凝 治高危 PE需當(dāng)現(xiàn)

PERT面、、 CT、超聲心動(dòng)圖和實(shí) 驗(yàn)室檢查 ,團(tuán)隊(duì)員要充討論溶治療、 介入治療和外血栓清術(shù)的 適應(yīng)證和忌證，選出最佳療方案。4.急性肺栓塞的溶栓治療溶栓藥物可直接或間接地將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅 速降解纖維蛋白， 使血栓溶解； 、 v、n及， ； ， 抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變， 并干擾纖維蛋白的聚合。 溶栓治療可迅速 溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注， 逆轉(zhuǎn)右心衰竭， 增加肺毛細(xì)血管血容量及降 低病死率和復(fù)發(fā)率。 多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)， 溶栓治療能夠快速改善肺血 流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) ,提高患者早期生存率。高危 PE患者，靜脈溶栓被作為首選治療 ,而單獨(dú)在中高危 PE應(yīng) 用的證據(jù)支持不多，但許多臨床硏究篩選的患者包括了中高危 PE患者。 —項(xiàng)包括了高危 PE析 ,了 PE亡 終。危 PE患者接受溶栓治療存在爭(zhēng)議。 MAPPET-3硏究入組了 256名PE伴有肺動(dòng)脈高壓或右心功能不全患者 ,隨機(jī)靜脈注射阿替普酶 100mg或安慰劑，輸注時(shí)間 2小時(shí)以上，強(qiáng)化抗凝療。結(jié)果示 ,靜 脈注射阿普酶與進(jìn)一步需要級(jí)治療的?；颊邠硐嗨频乃里L(fēng)險(xiǎn)。 兩組死亡均低于預(yù)期（阿替普組 3.4%,安慰劑組 2.2%;P二0.71）。 PEITHO（ PE溶栓試驗(yàn)） ,隨機(jī)入組了 1006例中高危 PE患者（血壓正 常、右心室增大、肌鈣蛋白水平升高），接受替奈普酶或安慰劑治療，結(jié) 果顯示 ,替奈晉酶降低主要終點(diǎn)用藥7天血流動(dòng)力學(xué)障礙 z但顯増了 出性中多者超過(guò) 75歲），死亡率兩組相似。 MOPETT研究（改良的 PE溶栓治療硏究） ,入組了121例中危 PE患者，使用半量阿 替昔酶（最大劑量 50mg，使用時(shí)間超過(guò)2h）加抗凝治療與單獨(dú)抗凝治 療對(duì)比，隨訪時(shí)間 28個(gè)月 ,結(jié)果顯示低劑量阿替普酶溶栓能夠降低肺動(dòng) 脈壓力 ,并且沒(méi)有重大出血事件。 1700例溶栓臨床硏究的薈萃分析 ,包 括了導(dǎo)管指弓 I溶栓治療的中危 PE患者，顯示了溶栓帶來(lái)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的 死亡率降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加 ,而當(dāng)分析排除了年齡超過(guò) 65歲的患 者人群后 ,似乎收益大于風(fēng)險(xiǎn)。因此，臨床上對(duì)于中高危 PE患者是否進(jìn)行溶栓尚未有定論，應(yīng)評(píng)估 出血風(fēng)險(xiǎn)和臨床獲益，嚴(yán)密觀察其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，一旦發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué) 惡化，及時(shí)溶栓治療。5.介入治療除非有禁忌證，當(dāng)懷疑 PE通 素。 PE， 和 PESI評(píng)分,PERT能夠幫助臨床醫(yī)生對(duì)病人做危險(xiǎn)分層和選擇最佳治療策略。低 危者不需要啟動(dòng)PERT,可以只接受抗凝治療。僅有高危 PE考 治當(dāng) PERT員 學(xué)， 、 清 ， 人益流像。要立即進(jìn)行介入治療。經(jīng)導(dǎo)管介入治療

。，

,高 出，或者有溶栓禁忌證、 需(catheter-directedtherapieszCDT)包括血栓搗碎、血栓抽吸和低劑 量局部溶栓。美國(guó) AHA/ACC將基于導(dǎo)管的介入治療寫(xiě)入 PE指南，但 由缺機(jī)臨硏證持為的療，薦有 限。(1)血栓搗碎血栓搗碎是基于血流動(dòng)力學(xué)，將質(zhì)量較大的栓子轉(zhuǎn)化為較小的栓子， 然后將其運(yùn)送至遠(yuǎn)測(cè)較小的肺動(dòng)脈， 從而改善肺栓塞癥狀的治療方法。 它有助于大面積PE患者穩(wěn)定病情， 特別是當(dāng)全身溶栓有禁忌證或溶栓失敗 時(shí)， 這些技術(shù)已經(jīng)有一些成功的經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)在肺動(dòng)脈栓塞部位旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo) 管,血栓能夠被搗碎，其目的是在主要的肺動(dòng)脈分支部分減輕阻塞 ,減少 右心室負(fù)擔(dān)。單獨(dú)搗碎血栓可引起遠(yuǎn)端栓塞并可能惡化遠(yuǎn)端分支阻塞。 因此， 血栓搗碎通常與小劑量溶栓劑局部輸注聯(lián)合使用例如 ：4-10mg同時(shí)輸注，或者通過(guò)保留在原處的導(dǎo)管先輸注藥物 ,隨之進(jìn)行血栓抽吸， 能夠降低栓塞進(jìn)一步惡化的風(fēng)險(xiǎn)。血栓搗碎可以通過(guò)旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進(jìn)行碎 栓，也可以通過(guò)將 FOGARTY動(dòng)脈球囊取栓導(dǎo)管置入血栓中，膨脹球囊 ,結(jié)合應(yīng)用血栓吸引系統(tǒng)或 CDT完成。(2)導(dǎo)管溶栓術(shù)導(dǎo)管溶栓術(shù) (CDT)將低劑量溶栓藥物直接運(yùn)送到肺動(dòng)脈的血栓處。 由于血流模式的不同，區(qū)分是將溶栓藥物注入血栓內(nèi)，還是先碎栓后再注 入藥物很重要。數(shù)心用 CDT與碎結(jié)合，常用的是尾導(dǎo)管。 溶栓藥物輸注導(dǎo)管給藥，目前可以獲得的輸注導(dǎo)管均是超適應(yīng)癥用于 PE,EkoSonic導(dǎo)管(EKOSCorp.,f)是目前唯 —被 FDA批準(zhǔn)用于高危 E。 小， 限

。 遺。 入了 34例患者，血管造影顯示 大面積 PE,采用靜脈注射或?qū)Ч軆?nèi)注射 50mg,用藥時(shí)間 2h以上 ,兩種治療方法顯示相近的血管造影結(jié)果、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和安全性。然而 ,這個(gè)硏究中局部溶栓用藥的劑量是傳統(tǒng)的劑量，遠(yuǎn)比現(xiàn)在使用的劑量要 高。在一個(gè)新近的前瞻性注冊(cè)登記硏究中，入組了 101例高危和中高危 PE患者，使用 CDF方法療，硏究示肺動(dòng)壓力明降低、右室功 能改善，有報(bào)告要并發(fā)癥大出血腦卒中。出現(xiàn)低的并發(fā)， 因此可以考慮 CDF用于有全身溶栓禁忌證、高危的、病情已經(jīng)穩(wěn)定的 PE患者，以及中高危的伴有右心功能不全、 生物標(biāo)志物升高的 PE， 特別是那些認(rèn)為全劑量全身溶栓增加出血風(fēng)險(xiǎn)的患者。(3)血栓抽吸系統(tǒng)第一個(gè)血栓抽吸導(dǎo)管是格林菲爾德 (greenfield)的血栓清除術(shù)導(dǎo)管 ,其復(fù)雜性及需要外科切口進(jìn)入阻止了它被廣泛采用。其他專門(mén)用在外周血 栓的設(shè)備也被超適應(yīng)證用在 PE的治療。這包括 10-F的血栓切除 術(shù)導(dǎo)管，它是旋轉(zhuǎn)搗碎血栓和抽吸相結(jié)合。另一個(gè) 7-FClotBuster和8-F到14-FPontoXL導(dǎo)管被批準(zhǔn)用于透析移植血管血栓形成治療。其 他的栓子清除裝置包括 AngioVac血栓清除裝置 ;FlowTriever裝置 ;Penumbraindigo血栓清除系統(tǒng)。Angiojet流體血栓抽吸系統(tǒng)是通過(guò)導(dǎo)管前端水流壓力變化產(chǎn)生負(fù)壓， 將周圍的血栓吸引下來(lái)，是一種應(yīng)用于外周血管除栓的流變導(dǎo)管。病例報(bào) 告顯示，該裝置的應(yīng)用可減少血栓負(fù)荷和休克指數(shù) ,但與慢性心律失常、 血紅蛋白尿、腎功能不全、咳血、出血相關(guān)。因此，該裝置受到了 FDA的〃黑框警告〃。但仍有部分歐洲中心使用。(4干預(yù)后抗凝治療？介入治療后，預(yù)防血栓復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是維持有效抗凝。而新近接受過(guò)介 入治療的患者，存在穿刺口出血的風(fēng)險(xiǎn)，可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)的一個(gè)策略是 在鞘管拔出后維持肝素靜脈滴注 1-2,靜脈用抗凝藥需與華法林重疊， 直至 INR值達(dá)到2-3至少 24h。低素 K抗 凝藥（NOACs）包括利伐沙班、 達(dá)比加群、 阿哌沙班、 依度沙班可用于 PE。然而，沒(méi)有指南明確指出介入治療后什么時(shí)候、 怎么啟動(dòng)這個(gè)治療， 特別 是在停用溶栓藥物時(shí)。如果正在服用另一種抗凝藥，建議介入治療后第一用肝素，然后停用肝素，同時(shí)開(kāi)始服用。這個(gè)策略不這兩種藥與普通肝素至少重畫(huà) 5天。

個(gè)24h-48h單獨(dú)使包括達(dá)比加群和依度沙班，PE患者的門(mén)診隨訪很重要， 可將其納入 PERT管理中， 后理 包：監(jiān)標(biāo)如 INR,過(guò)抗長(zhǎng)出 血險(xiǎn) ,收下器 ,慢塞壓風(fēng) 險(xiǎn)。目有強(qiáng)高危 PE用 了。 數(shù) PE患者應(yīng)該繼續(xù)保守治療， 而高 危和中高危沒(méi)有禁忌證的患者可選擇有創(chuàng)性治療。目前， FDA唯一批準(zhǔn) 用于 PE療是 EKOS導(dǎo)管。 盡管缺乏足夠的硏究支持， 其他的 介入治療方法 ,關(guān)注的是直接的血栓清除， 而不使用或少用溶栓藥， 這對(duì) —些不能接受溶栓治療或不能等待其生效的病人， 或許是一種選擇。 有報(bào) 道外科血栓切除術(shù)作為中危和高危 PE患者一線治療措施的獲益。這對(duì)于PE患者，或伴隨有心臟內(nèi)6.體外輔助裝置（血氧和右室功能輔助裝置）

有溶栓禁忌證或其他治療失敗的高危和中高危血栓或反常血栓的患者選擇是合理的。體外膜肺（ ECMO）已經(jīng)用于大面積 PE患者 ,它可以減輕右心室負(fù) 荷，更重要的是它能夠進(jìn)行氧合作用，改善右心室功能。經(jīng)皮穿刺右室輔 助裝置的技術(shù)（ ImpellaRP,AbiomedzDanvers,Massachusetts）等， 作為一種橋接治療方法，或可用于支持血栓清除后右心室功能恢復(fù) ,相信 有一天會(huì)被用于大面積 PEo7.外科血栓切除術(shù)外科血栓切除術(shù)被認(rèn)為是 PE患者最后的治療方法，既往常在患者情 況緊急時(shí)才被考慮。心臟外科技術(shù)的明顯進(jìn)步，使得手術(shù)死亡率明顯降低。 此外 ,有證據(jù)支持接受外科栓子切除術(shù)的患者，其長(zhǎng)期死亡率明顯降低。&腔靜脈濾器不推薦 PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器（