唐課件營養(yǎng)支持

二十世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持（外科營養(yǎng)）抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)與支持麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery本文檔共69頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期日\11點45分

營養(yǎng)支持是在解剖學(xué)、生理學(xué)、微生物學(xué)以及其他相關(guān)學(xué)科取得進(jìn)展的基礎(chǔ)上才獲得成功的，是近代外科發(fā)展中的劃時代進(jìn)步。

ASPENESPENCSPEN本文檔共69頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期日\11點45分概念

營養(yǎng)支持是通過胃腸道途徑或腸外途徑為機體提供充足的熱量和各種營養(yǎng)物質(zhì)。營養(yǎng)是人體生存的必需條件，是生物生長、生存的基礎(chǔ)，是病人抵御外來侵害、維護(hù)生理功能、修復(fù)組織、恢復(fù)健康的底物。是機體進(jìn)行新陳代謝的物質(zhì)基礎(chǔ)，任何營養(yǎng)不良和代謝紊亂都會影響疾病的恢復(fù)、傷口愈合，甚至?xí)斐刹∪怂劳?。本文檔共69頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期日\11點45分NutritionalSupportmaysupplementnormalfeeding,orcompletelyreplacenormalfeedingintothegastrointestinaltract本文檔共69頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期日\11點45分能量代謝

（EnergyMetabolism)

基礎(chǔ)能量消耗（basedenergyexpenditure,BEE)：

60~70%每日總能量消耗機體能量需要量：

25~30kcal/(kg.d)

本文檔共69頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期日\11點45分三大物質(zhì)生理能量碳水化和物 4.0kcal/g脂肪 9.0kcal/g蛋白質(zhì) 4.0kcal/g非蛋白質(zhì)熱卡(non-proteincalorie,NPC)-由糖類，脂肪代謝所產(chǎn)生的熱量稱NPC。雙能量來源供能

本文檔共69頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期日\11點45分創(chuàng)傷后高潮期代謝特點：高代謝高血糖蛋白質(zhì)分解加速脂肪分解增強創(chuàng)傷后代謝特點

(MetabolismafterTrauma)本文檔共69頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期日\11點45分應(yīng)激機體反應(yīng)細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)系統(tǒng)性改變分解代謝合成代謝神經(jīng)、血管內(nèi)分泌、免疫內(nèi)穩(wěn)態(tài)血液循環(huán)呼吸代謝TNFPAF1L11L61L8NOFRPGsLTsTXA2本文檔共69頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期日\11點45分營養(yǎng)不良(Malnutrition)的概念因能量、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)素缺乏或過度，包括營養(yǎng)不足和肥胖，導(dǎo)致機體功能乃至臨床結(jié)局發(fā)生不良影響。營養(yǎng)不足（undernutrition）通常指蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energymalnutrition,PEM)，指能量或蛋白質(zhì)攝入不足或吸收障礙者，BMI<18.5者,Alb<30g/L者。本文檔共69頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期日\11點45分本文檔共69頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期日\11點45分本文檔共69頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期日\11點45分本文檔共69頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期日\11點45分

營養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)Marasmus-能量缺乏Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏ProteinEnergyMalnutrition(PEM)-蛋白質(zhì)能量缺乏Micronutrientdeficiencies-微量營養(yǎng)素缺乏本文檔共69頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期日\11點45分Marasmus-能量缺乏體重/身高低脂肪儲存減少 肌肉組織萎縮血漿蛋白正常

營養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

本文檔共69頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期日\11點45分Kwashiorkor-蛋白質(zhì)缺乏內(nèi)臟蛋白丟失脂肪儲存正常低蛋白血癥水腫

營養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

本文檔共69頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期日\11點45分蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)體重下降虛弱低蛋白血癥水腫

營養(yǎng)不良分類

(TypesofMalnutrition)

本文檔共69頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期日\11點45分營養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

重要生命器官功能受損 肌肉 肺 心臟 大腦 胃腸道 免疫功能營養(yǎng)不良將使疾病惡化并使病程延長本文檔共69頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期日\11點45分呼吸功能營養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)正常營養(yǎng)不良本文檔共69頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期日\11點45分營養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

心臟功能正常營養(yǎng)不良本文檔共69頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期日\11點45分胃腸道功能營養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

正常營養(yǎng)不良本文檔共69頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期日\11點45分免疫功能受損在營養(yǎng)不良早期免疫反應(yīng)出現(xiàn)變化免疫反應(yīng)變化病人預(yù)后差營養(yǎng)不良的癌癥及愛滋病人（免疫功能受損）感染率高免疫反應(yīng)的能力受宿主營養(yǎng)狀態(tài)的影響營養(yǎng)不良的后果

(EffectsofMalnutrition)

本文檔共69頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期日\11點45分臨床營養(yǎng)支持的必要性

40~50%的住院病人有營養(yǎng)不良

老年病人50%

呼吸道疾病45%

炎性腸病50%

惡性腫瘤85%

危重病人40%~100%本文檔共69頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期日\11點45分營養(yǎng)不良在臨床各科普遍發(fā)生30～50炎性腸病UK17～44普外科UK18矯形外科UK31全科普外科USA32～45內(nèi)科USA48內(nèi)科USA50普外科USA65普外科USA發(fā)生率(%)病人組國家本文檔共69頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期日\11點45分國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%)英國普外科病人24-40美國普外科病人44荷蘭癌癥病人40荷蘭普外科病人50丹麥腹部外科病人28

住院病人營養(yǎng)狀況評定

(NutritionalStateAssessment)

數(shù)據(jù)來源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.

眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng)險之中。本文檔共69頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期日\11點45分營養(yǎng)狀況的評估

1．體重實際體重/理想體重(%)

80%～90%:輕度營養(yǎng)不良;70%～79%:中度營養(yǎng)不良;0%～

69%:重度營養(yǎng)不良體重改變和時間變化6個月體重降低>10％，或3個月體重降低>5％，提示營養(yǎng)不良

本文檔共69頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期日\11點45分2.體質(zhì)指數(shù)(BMl)：

BMI=體重(kg)／[身高(m)]2

正常值:19~25(19~34歲);21~27(>35歲)17.0~18.5:輕度營養(yǎng)不良

16~17:中度營養(yǎng)不良

<16:重度營養(yǎng)不良

>27.5:肥胖。本文檔共69頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期日\11點45分

3．肱三頭肌皮折厚度(Tricepsskinfold，TSF)低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營養(yǎng)不良。(體脂貯存)正常值國外：男＞12.5mm女＞16.5mm

國內(nèi)：男＞10mm女＞13mm

4．瘦組織群狀況(蛋白質(zhì)庫存)上臂肌肉周徑(AMC)低于標(biāo)準(zhǔn)的10%提示營養(yǎng)不良。正常值

國外AMC男＞25.5cm女＞23cm

國內(nèi)AMC男＞20.2cm女＞18.6cm為正常若實測AMC＜80%正常值為營養(yǎng)不良

AMC＜60%為嚴(yán)重營養(yǎng)不良本文檔共69頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期日\11點45分

5．內(nèi)臟蛋白測定不同血清蛋白質(zhì)半壽期各不相同，白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、纖維連接蛋白和視黃醛結(jié)合蛋白的半壽期分別為18天、8天、2天、15-20小時和1-2小時。半壽期短的血清蛋白質(zhì)水平的變化更有助于反映短期內(nèi)營養(yǎng)狀況的變化。

前白蛋白在臨床營養(yǎng)中的價值日益受到重視，其具有半壽期短、特異性高的特點，與病人營養(yǎng)狀態(tài)及預(yù)后明顯相關(guān)，可作為判斷病人營養(yǎng)狀態(tài)的可靠指標(biāo)。本文檔共69頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期日\11點45分內(nèi)臟蛋白正常值及營養(yǎng)不良指標(biāo)本文檔共69頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期日\11點45分6．免疫功能（1）全淋巴細(xì)胞計數(shù)（totallymphocytecount，TLC）（2）皮膚遲發(fā)超敏反應(yīng)試驗(skindelayeedhypersensitivity，SDH)7．血漿氨基酸譜測定

EAA/NEAA＜1.8中度以上營養(yǎng)不良。8.三甲基組氨酸測定反映蛋白質(zhì)的分解量本文檔共69頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期日\11點45分9.氮平衡氮平衡=攝入氮-排出氮（正氮平衡、負(fù)氮平衡、氮平衡）10.營養(yǎng)風(fēng)險篩查NRS2002（Nutritional

Risk

Screening2002）ESPEN營養(yǎng)風(fēng)險是指與對患者結(jié)局（感染有關(guān)并發(fā)癥，住院日等）發(fā)生負(fù)面影響的風(fēng)險，不是指發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險。評分≧3分作為營養(yǎng)風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)本文檔共69頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期日\11點45分臨床營養(yǎng)支持的目的臨床營養(yǎng)支持維持氮平衡保持瘦肉體維持細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機能促進(jìn)病人康復(fù)本文檔共69頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期日\11點45分營養(yǎng)支持的方法腸內(nèi)營養(yǎng)（ENTERALNUTRITION，EN）腸外營養(yǎng)（PARENTERALNUTRITION，PN）選擇腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)的依據(jù)是：

（1）病人的腸道是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食；

（2）胃腸道的供給能否滿足病人的需要；

（3）病人的胃腸功能是否紊亂；

（4）病人有無腸外營養(yǎng)的禁忌，如心衰、腎衰等。本文檔共69頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期日\11點45分選擇營養(yǎng)支持方法原則：

（1）腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)；

（2）周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)之間優(yōu)先選擇周圍靜脈營養(yǎng)；

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可用腸外營養(yǎng)加強；

（4）營養(yǎng)需要量增大或需短期內(nèi)改善營養(yǎng)時，可用腸外營養(yǎng)；

（5）營養(yǎng)支持時間較長時，應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。本文檔共69頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期日\11點45分

1967年Dudrick首先報道。即經(jīng)靜脈供應(yīng)人體所需的全部營養(yǎng)物質(zhì)，使不能經(jīng)口攝食的病人得以長期生存。這是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療學(xué)上的一項重大成就。全胃腸外營養(yǎng)

(totalparenteralnutrition,TPN)

：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)胃腸外獲得的營養(yǎng)支持方式。腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN)本文檔共69頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期日\11點45分本文檔共69頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期日\11點45分本文檔共69頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期日\11點45分腸外營養(yǎng)適應(yīng)證一周以上不能進(jìn)食或因胃腸道功能障礙或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)者通過腸內(nèi)營養(yǎng)無法達(dá)到機體需要的目標(biāo)量時應(yīng)該補充場外營養(yǎng)本文檔共69頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期日\11點45分

胃腸外途徑（靜脈途徑）

周圍靜脈：淺表靜脈

中心靜脈：頸內(nèi)靜脈

鎖骨下靜脈

PICC腸外營養(yǎng)途徑本文檔共69頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期日\11點45分

PN不超過2周者，周圍靜脈輸注長期PN，頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺本文檔共69頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期日\11點45分本文檔共69頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期日\11點45分腸外營養(yǎng)制劑１.葡萄糖

葡萄糖是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)一般供給量:３～３.5g/(kg.d)，占總熱卡50%應(yīng)激供給量:2～３.0g/(kg.d)

2.脂肪乳劑

ＰＮ的另一種重要能源，大豆油、橄欖油、魚油脂肪乳劑等一般供給量:1.0～2.0g/(kg.d)，占總熱卡30~50%應(yīng)激供給量:適當(dāng)增加本文檔共69頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期日\11點45分3.復(fù)方氨基酸

①組成：合理模式（人乳或雞蛋白）配制的結(jié)晶、左旋氨基酸溶液。有2.5%、5%、8%、12%等不同濃度。②分類：平衡氨基酸溶液含EAA8種，NEAA8～12種特殊氨基酸溶液肝氨（含BCAA較多，芳香氨基酸較少）腎氨（含８種必需氨基酸，少數(shù)非必需氨基酸）嚴(yán)重創(chuàng)傷或危重病人的制劑含更多的BACC，谷氨酰胺二肽等。③供給量：一般情況1.0～1.5g/(kg.d)應(yīng)激狀態(tài)2.0～2.5g

/(kg.d)

本文檔共69頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期日\11點45分

4.電解質(zhì)鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷。

5．維生素水溶性脂溶性

6.微量元素鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘

熱氮比------(125~150kcal):1g本文檔共69頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期日\11點45分全營養(yǎng)混合液

(Totalnutrientsadmixture,TNA)將全天的葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑、維生素、微量元素等充入3升袋中于24小時內(nèi)輸入。全營養(yǎng)混合液最合理，需用胰島素對抗。優(yōu)點：輸入、利用均勻、滲透壓降低、副反應(yīng)低、減少感染。本文檔共69頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期日\11點45分From3to1AminoAcidsLipidsGlucose全合一——腸外營養(yǎng)的發(fā)展趨勢本文檔共69頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期日\11點45分“全合一”的概念全合一（ALL－IN－ONE，AIO〕

各種營養(yǎng)物質(zhì)科學(xué)地混合配制同一容器(玻璃瓶或塑料袋)

同時輸注病人本文檔共69頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期日\11點45分全合一的優(yōu)點操作方便污染機會↓ 代謝性并發(fā)癥↓營養(yǎng)素達(dá)到最佳利用護(hù)理工作量↓本文檔共69頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期日\11點45分全合一——全胃腸外營養(yǎng)的最合理方式更有效：改善氮平衡作用明顯優(yōu)于單瓶輸注1更安全：對肝功能影響1及污染危險性明顯減少2更方便：護(hù)理環(huán)節(jié)減少1更經(jīng)濟(jì)：減少對護(hù)理、醫(yī)療資源的占用21.SandstromR.,etal.JPEN,9(5):333-340,19952.MeguidMM.Nutrition,5(5):343-347,1989本文檔共69頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期日\11點45分配制TNA液本文檔共69頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期日\11點45分國內(nèi)第一個三腔袋卡文?KabivenTMPI即開、即混、即用卡文本文檔共69頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期日\11點45分預(yù)灌注標(biāo)準(zhǔn)全合一營養(yǎng)液，滿足多數(shù)病人的需要即開、即混、即用：無需配制，數(shù)秒即可混合通過周圍靜脈輸注，方便臨床應(yīng)用徹底杜絕污染和劑量誤差室溫下可儲存24個月，儲藏體積小卡文—配方科學(xué)的工業(yè)化三腔袋，優(yōu)選的全合一應(yīng)用方案本文檔共69頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期日\11點45分腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

1.技術(shù)性并發(fā)癥氣胸、血管神經(jīng)損傷、空氣栓塞

2.代謝性并發(fā)癥血清電解質(zhì)紊亂、低血糖及高血糖、代謝性骨病

3.肝功能損害及膽汁淤積肝酶譜升高、肝細(xì)胞脂肪性變、膽石形成

4.腸屏障功能減退、導(dǎo)管敗血癥、膿毒血癥本文檔共69頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期日\11點45分腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN)優(yōu)點：1.符合生理。

2.預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。

3.營養(yǎng)素（谷氨酸胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用。

4.腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥。

5.價廉。胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)。Ifthegutworks,useit.本文檔共69頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期日\11點45分腸內(nèi)營養(yǎng)制劑

要素型制劑（ElementalDiet)非要素型制劑(Non-elementalDiet)關(guān)鍵在于氮源的型式組件型制劑（ModuleDiet)疾病專用型制劑（DiseaseSpecificDiet)本文檔共69頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期日\11點45分品名 特點 氮源維沃 含谷氨酰胺 氨基酸愛倫多 含谷氨酰胺 氨基酸百普素 多種氮源來源 85%短肽

15%氨基酸品名 特點 氮源藥品能全素 價格/熱量較低 酪蛋白能全力 含膳食纖維 酪蛋白安素 含纖維、MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞素 含39%MCT酪蛋白、大豆蛋白瑞高 高能量，高蛋白 酪蛋白食品紐純素 等熱卡值，口感好 50%酪蛋白

50%乳清蛋白紐纖素 含纖維，等滲等熱能 酪蛋白力攝 高蛋白，高鐵，高鈣 酪蛋白品名 特點 氮源瑞能 高脂低糖 酪蛋白 含ω-3脂肪酸 專為腫瘤病人設(shè)計益力佳 低糖含纖維 適合糖尿病病人益菲佳 高能量密度，高脂低糖 含20%MCT茚沛 免疫增強型，含精氨酸，魚油要素膳非要素膳組件膳特殊類膳本文檔共69頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期日\11點45分

腸內(nèi)營養(yǎng)的實施

1.原則先低后正常，先慢后正常，緩慢、勻速，逐漸增加

2.途徑①鼻胃管②鼻十二指腸管③鼻空腸管④空腸造口管⑤胃造口管⑥經(jīng)口

本文檔共69頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期日\11點45分有/無內(nèi)鏡輔助長期

內(nèi)鏡輔助外科手術(shù)胃管

十二指腸/空腸管胃造口喂養(yǎng)胃造口十二指腸/空腸喂養(yǎng)空腸造口喂養(yǎng)管飼途徑選擇

需要腸內(nèi)營養(yǎng)短期鼻飼管經(jīng)皮導(dǎo)管本文檔共69頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期日\11點45分腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用器械SERIESOFENDEVICES▲CH12通用型接頭 長度：120cm ED3.9mmID2.9mm▲CH8通用型接頭

LL型接頭 長度：120cm ED2.8mmID2.1mm本文檔共69頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期日\11點45分

EN并發(fā)癥及防治

1.誤吸;

2.腹脹、腹瀉;

3.水電解質(zhì)失衡;

4.血糖紊亂

EN適應(yīng)證