呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用(完)

本文檔共66頁；當(dāng)前第1頁；編輯于星期六\1點26分PB840本文檔共66頁；當(dāng)前第2頁；編輯于星期六\1點26分PB840工作界面界面本文檔共66頁；當(dāng)前第3頁；編輯于星期六\1點26分呼吸機(jī)的工作方式

使用呼吸機(jī)是利用機(jī)械進(jìn)行人工通氣來維持和改善呼吸的一種支持治療措施吸氣--送氣管道閥門開放呼氣管道閥門關(guān)閉按照設(shè)定的條件送氣呼氣--送氣管道閥門關(guān)閉呼氣管道閥門開放靠病人肺和胸廓彈性回縮呼氣本文檔共66頁；當(dāng)前第4頁；編輯于星期六\1點26分呼吸機(jī)類型按由吸氣轉(zhuǎn)為呼氣的方式分為定壓型定容型定時型新型呼吸機(jī)有兩種或以上切換模式本文檔共66頁；當(dāng)前第5頁；編輯于星期六\1點26分機(jī)械通氣的目的呼吸機(jī)治療的目的主要為:1.改善通氣2.改善換氣3.減少呼吸肌的作功，降低呼吸肌氧耗量4.肺內(nèi)霧化吸入治療5.預(yù)防性機(jī)械通氣,用于開胸術(shù)后或敗血癥、休克、嚴(yán)重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預(yù)防性治療本文檔共66頁；當(dāng)前第6頁；編輯于星期六\1點26分預(yù)防性應(yīng)用呼吸機(jī)：減少呼吸功耗；減少心肺生理負(fù)擔(dān)；防止肺水腫；改善組織供氧狀況；預(yù)防呼吸衰竭；

本文檔共66頁；當(dāng)前第7頁；編輯于星期六\1點26分治療性應(yīng)用呼吸機(jī)：支持改善通氣；維持有效氣體交換；高濃度給氧→提高血氧分壓；糾正“通氣/血流比例”失常；加強(qiáng)氣體彌散→糾正碳酸血癥；肺內(nèi)霧化吸入治療；促使呼吸衰竭逆轉(zhuǎn)本文檔共66頁；當(dāng)前第8頁；編輯于星期六\1點26分使用呼吸機(jī)的適應(yīng)癥一、具體應(yīng)用范圍各種原因所致呼吸、心跳停止中毒引起的呼吸抑制、呼吸衰竭神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)疾病腦部疾病引起的呼吸抑制、減弱、停止。胸、肺部疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病（特別是心臟手術(shù)后）本文檔共66頁；當(dāng)前第9頁；編輯于星期六\1點26分

二、使用呼吸機(jī)的指征

1.呼吸頻率>35次/分,或<5次/分

2.鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩吸氧血?dú)夥治觯?/p>

PO2<60mmHg或PCO2>55mmHg3.COPD：PO2<55-60mmHg或

PCO2>70-80mmHg本文檔共66頁；當(dāng)前第10頁；編輯于星期六\1點26分使用呼吸機(jī)的禁忌癥1.大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭。2.伴有肺大泡的呼吸衰竭。3.張力性氣胸病人。4.心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭。本文檔共66頁；當(dāng)前第11頁；編輯于星期六\1點26分呼吸機(jī)與病人的聯(lián)系方式1.緊閉面罩。2.經(jīng)口氣管插管。3.經(jīng)鼻腔氣管插管。4.氣管切開插管。5.開放式高頻通氣。本文檔共66頁；當(dāng)前第12頁；編輯于星期六\1點26分使用呼吸機(jī)的基本步驟1.確定是否有機(jī)械通氣的指征。2.判斷是否有機(jī)械通氣的相對禁忌癥，進(jìn)行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機(jī)械通氣模式（IPPV--間歇正壓通氣、SIMV--同步間歇指令呼吸、CPAP--持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣、PSV--壓力支持通氣、ASV—容量支持通氣）。本文檔共66頁；當(dāng)前第13頁；編輯于星期六\1點26分5.確定機(jī)械通氣的分鐘通氣量(MV）,。6.確定補(bǔ)充機(jī)械通氣MV所需的頻率（f）、潮氣量（TV一般為10-12ml/kg）和吸氣時間(IT)。7.確定氧濃度（FiO2

）：一般從0.3開始，根據(jù)PaO2

的變化漸增加。長時間通氣時不超過0.4。本文檔共66頁；當(dāng)前第14頁；編輯于星期六\1點26分8.確定PEEP（呼氣末氣道正壓）：當(dāng)FiO2>0.6而PaO2仍小于60mmHg，應(yīng)加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達(dá)到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機(jī)的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。本文檔共66頁；當(dāng)前第15頁；編輯于星期六\1點26分10.調(diào)節(jié)溫化、濕化器。一般濕化器的溫度應(yīng)調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為

-2~-4cmH2O或0.1L/S。本文檔共66頁；當(dāng)前第16頁；編輯于星期六\1點26分

呼吸機(jī)治療基本條件的設(shè)置一、呼吸模式

1、.控制呼吸(CMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸頻率不好時

2、.輔助呼吸(AMV)病人呼吸觸發(fā)機(jī)器,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定。用于自主呼吸好，但潮氣量不夠的病人本文檔共66頁；當(dāng)前第17頁；編輯于星期六\1點26分

3、同步間歇指令呼吸（SIMV)機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸在逐漸脫呼吸機(jī)時用本文檔共66頁；當(dāng)前第18頁；編輯于星期六\1點26分4、間歇正壓通氣IPPV：指吸氣相為正壓，呼氣相壓力減為0的呼吸模式。是最基礎(chǔ)的通氣模式之一。本文檔共66頁；當(dāng)前第19頁；編輯于星期六\1點26分

5、持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(CPAP)整個呼吸周期內(nèi)均由呼吸機(jī)產(chǎn)生一定水平的正壓輔助患者的呼吸動作，改善呼吸功能。呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣對自主呼吸要求高；與患者連接方式靈活。主要用于脫機(jī)前過度或觀察自主呼吸情況，如TV、MV、吸氣壓力等。

本文檔共66頁；當(dāng)前第20頁；編輯于星期六\1點26分

6、壓力支持通氣(PSV)呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定本文檔共66頁；當(dāng)前第21頁；編輯于星期六\1點26分不同呼吸模式特點

潮氣量頻率C機(jī)器機(jī)器A機(jī)器病人SIMV指令機(jī)器機(jī)器非指令病人病人CPAP病人病人PSV病人+機(jī)器病人本文檔共66頁；當(dāng)前第22頁；編輯于星期六\1點26分

二、.潮氣量(TV)

按6-8-12ml/Kg設(shè)置三、.頻率(f)

按12-18/min設(shè)置四、吸入氧濃度(FiO2)長期使用呼吸機(jī)吸入氧濃度應(yīng)在40%以下,以免發(fā)生氧中毒在急救中如果需要在40%以上時,持續(xù)時間盡可能不要超過24小時本文檔共66頁；當(dāng)前第23頁；編輯于星期六\1點26分

五、呼氣末氣道正壓(PEEP)

作用：增加功能殘氣量防止肺泡萎陷張開已萎陷的肺泡改善通氣/灌流比有提高血氧分壓的效果使用PEEP時對患者的影響胸腔內(nèi)壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時應(yīng)注意適當(dāng)增加輸入量常用范圍5--19cmH2O本文檔共66頁；當(dāng)前第24頁；編輯于星期六\1點26分

PEEP使用注意事項：

PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上副作用和并發(fā)癥增加最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘

15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時本文檔共66頁；當(dāng)前第25頁；編輯于星期六\1點26分

六、吸呼時間比（I:E）即吸氣與呼氣時間比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。本文檔共66頁；當(dāng)前第26頁；編輯于星期六\1點26分

七、敏感度

指病人可以將呼吸機(jī)帶起來的難易程度一般設(shè)于敏感水平即容易觸發(fā)狀態(tài)壓力觸發(fā)：在PEEP以下2cmH2O，一般為-2~-4cmH2O

流量觸發(fā)：6L/min（0.1L/S)。本文檔共66頁；當(dāng)前第27頁；編輯于星期六\1點26分

八、.濕化器溫度提高吸入氣體的溫度和濕度設(shè)置在34~36℃.本文檔共66頁；當(dāng)前第28頁；編輯于星期六\1點26分

九、嘆氣(sigh)

一定的時間給一次1-2倍的潮氣量目的是使一般呼吸中沒有通氣的肺泡得到通氣時間和通氣量由機(jī)器內(nèi)設(shè)定本文檔共66頁；當(dāng)前第29頁；編輯于星期六\1點26分

十、報警--氣道壓力報警不同的呼吸機(jī)有不同的報警項目,多數(shù)呼吸機(jī)有氣道壓力報警,提示氣道有無堵塞或漏氣報警界限的設(shè)置：正常人一般氣道峰壓為20-25cmH2O左右，高界設(shè)在峰壓加5~10cmH2O,低界設(shè)在峰壓減10cmH2O本文檔共66頁；當(dāng)前第30頁；編輯于星期六\1點26分

呼吸機(jī)的調(diào)整根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整1、動脈血氧分壓由吸入氧濃度和PEEP調(diào)節(jié)，如氧分壓低增加氧濃度和PEEP值。2、動脈血PCO2分壓由潮氣量、呼吸頻率、吸呼比調(diào)節(jié)。如PCO2分壓增高時增加潮氣量、呼吸頻率、呼氣時相增加。本文檔共66頁；當(dāng)前第31頁；編輯于星期六\1點26分脫離呼吸機(jī)的方法

直接撤機(jī)（1）方法：病人自主呼吸良好，且不耐受氣管插管，直接撤離呼吸機(jī)，讓自主呼吸。測量潮氣量

>5ml/kg，RR>10次/分，MV>0.1L/kg，咳嗽反射恢復(fù)，可拔除氣管導(dǎo)管。必要時經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧。（2）適應(yīng)范圍：

1）全麻后病人。

2）短時間術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸病人。呼吸模式由CMV→SIMV→CPAP過渡撤機(jī)壓力支持（PSV）過渡撤機(jī)

本文檔共66頁；當(dāng)前第32頁；編輯于星期六\1點26分

脫離呼吸機(jī)條件1.循環(huán)穩(wěn)定2.潮氣量>5ml/Kg3.呼吸頻率<35次/分4.血?dú)夥治鲈贑PAP5cmH2O,FiO230%下,觀察24小時血?dú)夥治鰌H>7.35,PCO2<45mmHg,PO2>60mmHg。（COPD病人PCO2<55mmHg.，或低于平時水平的20%。）本文檔共66頁；當(dāng)前第33頁；編輯于星期六\1點26分

脫離呼吸機(jī)后應(yīng)密切觀察40分鐘如果神志變壞呼吸頻率>35次/分

PO2<60PCO2>50

應(yīng)該再上機(jī)本文檔共66頁；當(dāng)前第34頁；編輯于星期六\1點26分

拔除氣管插管條件病人神志清楚可以咳痰本文檔共66頁；當(dāng)前第35頁；編輯于星期六\1點26分

呼吸機(jī)治療條件小結(jié)模式CASIMVCPAPPS潮氣量TV

(ml/次)6--8-10ml/Kg（400）頻率f(次/m)16--25（16）氧濃度FiO2(%)1.0--0.4--0.21（0.4）PEEP(cmH2O)0--5--19（5）本文檔共66頁；當(dāng)前第36頁；編輯于星期六\1點26分A/C模式壓力時間曲線P53t本文檔共66頁；當(dāng)前第37頁；編輯于星期六\1點26分SIMV模式壓力時間曲線P53t本文檔共66頁；當(dāng)前第38頁；編輯于星期六\1點26分CPAP壓力時間曲線P53t

本文檔共66頁；當(dāng)前第39頁；編輯于星期六\1點26分PSV壓力時間曲線P5t本文檔共66頁；當(dāng)前第40頁；編輯于星期六\1點26分其他呼吸支持模式指令分鐘通氣壓力釋放通氣成比例通氣壓力調(diào)節(jié)容積控制通氣容積支持通氣容積保障壓力支持通氣液體通氣和部分液體通氣體外膜式氧合器本文檔共66頁；當(dāng)前第41頁；編輯于星期六\1點26分人機(jī)對抗的處理

人機(jī)對抗的原因：一.機(jī)械通氣治療早期

1、病人神志清楚,呼吸急促,不能很好合作,易發(fā)生人機(jī)對抗.2、此外氣管插管過深,進(jìn)入右側(cè)支氣管,也容易出現(xiàn)人機(jī)對抗。本文檔共66頁；當(dāng)前第42頁；編輯于星期六\1點26分二.治療過程中的病情變化治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機(jī)對抗，具體原因包括：1.機(jī)械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設(shè)定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應(yīng)性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。本文檔共66頁；當(dāng)前第43頁；編輯于星期六\1點26分三.患者以外的原因

1.呼吸機(jī)的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當(dāng)或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。

2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。

3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。本文檔共66頁；當(dāng)前第44頁；編輯于星期六\1點26分人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治療。

本文檔共66頁；當(dāng)前第45頁；編輯于星期六\1點26分二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機(jī)械通氣。

1.利用簡易呼吸器接于病人，使病人逐漸適應(yīng)后接呼吸機(jī)，并調(diào)整到適當(dāng)?shù)膮?shù)。

2.將呼吸機(jī)接于病人后，先不加用PEEP，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應(yīng)，逐漸增加頻率和潮氣量，最后達(dá)到預(yù)定的參數(shù)。本文檔共66頁；當(dāng)前第46頁；編輯于星期六\1點26分三.排除病人以外的原因應(yīng)用呼吸機(jī)前要檢查呼吸機(jī)的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、PEEP是否放在零位等。在用呼吸機(jī)中發(fā)生人機(jī)對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應(yīng)先停用呼吸機(jī)，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機(jī)本身的原因。本文檔共66頁；當(dāng)前第47頁；編輯于星期六\1點26分四.針對原因處理１．對于因機(jī)體耗氧增加及ＣＯ2產(chǎn)生增多引起的人機(jī)對抗，可通過適當(dāng)增加呼吸機(jī)通氣量和FiO2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、PEEP值等來解決。

2.對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。本文檔共66頁；當(dāng)前第48頁；編輯于星期六\1點26分3.對于痰阻塞、管道不暢者，應(yīng)給予吸痰等處理。4.對于氣胸、肺不張引起的人機(jī)對抗，應(yīng)對癥處理。5.對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴(yán)重的病人，除了給予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。本文檔共66頁；當(dāng)前第49頁；編輯于星期六\1點26分6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應(yīng)用上述方法未見好轉(zhuǎn)時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當(dāng)?shù)耐夥绞剑篠IMV、SIMV+PSV、CPAP不宜發(fā)生人機(jī)對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機(jī)，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不宜發(fā)生人機(jī)對抗。本文檔共66頁；當(dāng)前第50頁；編輯于星期六\1點26分氣道的濕化和溫化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，并且從呼吸道和肺中喪失的熱量也增多，使體溫降低。所以，呼吸機(jī)治療對吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的。本文檔共66頁；當(dāng)前第51頁；編輯于星期六\1點26分二、方法：

1.蒸氣加濕

2.霧化加濕

3.超生霧化器

4.氣管內(nèi)直接滴注三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天200ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。四、溫度：設(shè)置在34~36℃本文檔共66頁；當(dāng)前第52頁；編輯于星期六\1點26分呼吸興奮劑的使用一.不宜使用呼吸興奮劑的情況1.使用肌肉松弛劑維持機(jī)械通氣者：如破傷風(fēng)肌強(qiáng)直時、有意識打掉自主呼吸者。2．周圍性呼吸肌麻痹者：多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎、嚴(yán)重重癥肌無力、高頸髓損傷所致呼吸肌無力、全脊髓麻痹等。本文檔共66頁；當(dāng)前第53頁；編輯于星期六\1點26分3.自主呼吸頻率>２０次/分，而ＴＶ量不足者；呼吸頻率能夠增快，說明呼吸中樞對缺Ｏ2或ＣＯ2潴留的反應(yīng)性較強(qiáng)，若使用呼吸興奮劑不但效果不佳，而且加速呼吸肌疲勞。4.中樞性呼衰的早期：如安眠藥中毒早期。5.病人精神興奮、癲癇頻發(fā)者。本文檔共66頁；當(dāng)前第54頁；編輯于星期六\1點26分二、可以應(yīng)用呼吸興奮劑的情況

1.中樞對ＣＯ2敏感性降低，但在趨于恢復(fù)的過程中。

2.自主呼吸頻率<１０次/分，而ＴＶ>300ml者。

3.在撤離機(jī)械通氣的過程中。本文檔共66頁；當(dāng)前第55頁；編輯于星期六\1點26分三、應(yīng)用呼吸興奮劑注意事項

1.用藥單一性：一般用一種或二種復(fù)合，不可全上。

2.用藥連續(xù)性：連續(xù)滴入，適當(dāng)單次強(qiáng)化。

3.密切注意循環(huán)和神志的變化。本文檔共66頁；當(dāng)前第56頁；編輯于星期六\1點26分氣管插管、氣管切開并發(fā)癥一、插管初期的并發(fā)癥

1、損傷

2、循環(huán)系統(tǒng)擾亂二、導(dǎo)管存留期間的并發(fā)癥

1、導(dǎo)管阻塞

2、導(dǎo)管誤入一側(cè)總支氣管

3、導(dǎo)管脫出

4、嗆咳

5、氣管粘膜潰瘍

6、皮下、縱隔氣腫本文檔共66頁；當(dāng)前第57頁；編輯于星期六\1點26分機(jī)械呼吸直接引起的并發(fā)癥1、通氣不足

2、通氣過度或呼吸性堿中毒

3、氣壓傷

4、低血壓、休克、心輸出量減少

5、心律不齊

6、胃腸充氣膨脹

7、肺不張

8、深部靜脈血栓形成

9、上消化道出血

10、水潴留本文檔共66頁；當(dāng)前第58頁；編輯于星期六\1點26分呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷

-----壓力傷或容量傷亦稱壓力-容積傷表現(xiàn)：肺外或系統(tǒng)氣栓和彌漫性肺損傷氣道峰壓<25cmH2O很少發(fā)生氣道峰壓>40cmH2O發(fā)生率增加本文檔共66頁；當(dāng)前第59頁；編輯于星期六\1點26分呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防

長時間呼吸機(jī)治療，常發(fā)生呼吸道和肺部感染。痰培養(yǎng)有多種細(xì)菌，常見的有綠膿桿菌、克雷伯菌、變形桿菌、不動桿菌等，有時可見有霉菌。細(xì)菌侵入血中可引起菌血癥和敗血癥。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎機(jī)械通氣48h后發(fā)生發(fā)生率10%--65%防治措施為：１、嚴(yán)格執(zhí)行氣管插管和氣管切開的無菌技術(shù)，盡量避免氣道損傷。2、呼吸機(jī)管道要消毒。長期應(yīng)用呼吸機(jī)者，應(yīng)準(zhǔn)備兩套呼吸管道，１－