第七章循環(huán)功能檢測

第七章循環(huán)功能檢測第一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四第一節(jié)心電監(jiān)測儀器

(electrocardiogram，ECG或EKG)

1、心電圖原理心臟激動(dòng)過程中產(chǎn)生的微弱電流，自心臟流向身體的各部分，由此在體表產(chǎn)生電位差。電位差隨時(shí)間變化，這種隨時(shí)間變化的信號(hào)稱為心電圖。心電信號(hào)經(jīng)CPU處理后，最后在屏幕顯示或打印出來。第二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四2、正常人的心電圖心電圖幅度：5μV～5mV之間頻率分布范圍：0.05Hz～1kHz

心率HR：由R-R間期計(jì)算第三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四一、心電圖的導(dǎo)聯(lián)1、定義臨床測定心電圖，要設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)位置，以便于進(jìn)行比較。測定心電圖時(shí)，電極安放位置及導(dǎo)線與放大器的連接方式，稱為心電圖導(dǎo)聯(lián)。2、導(dǎo)聯(lián)的分類單極胸前導(dǎo)聯(lián)(V1、V2、V3、V4、V5、V6)標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)(aVR、aVL、aVF)12導(dǎo)聯(lián)第四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四3、各導(dǎo)聯(lián)的作用標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)和加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)：反映額面的心電變化。常用于檢查心室下壁病變和左前分支傳導(dǎo)阻滯。標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)Ⅱ：記錄的P波和QRS波初始點(diǎn)清楚，常用于測量心率。單極胸前導(dǎo)聯(lián)：反映橫面方向的心電變化，常用于檢查左右心室肥厚，左右束支傳導(dǎo)阻滯。4、電極線的標(biāo)定：

R（紅）－右臂（RA）L（黃）－左臂（LA）F（綠或藍(lán)色）－左腿（LL）C（白）－胸前（V）N（黑）－右腿（RL）第五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（一）標(biāo)準(zhǔn)肢體導(dǎo)聯(lián)1、定義：將兩個(gè)肢體電極的電位直接加到心電圖機(jī)放大器的輸入端，記錄兩個(gè)肢體電位的差值。反映身體兩個(gè)部位的電位差，即同時(shí)受到兩處電位變化的影響，故又稱雙極導(dǎo)聯(lián)。2、導(dǎo)聯(lián)連接方法。Ⅰ導(dǎo)聯(lián)：LA(+)→RA(-)；Ⅱ?qū)?lián)：LL(+)→RA(-)；Ⅲ導(dǎo)聯(lián)：LL(+)→LA(-)。RL電極直接接地，它對(duì)心電圖記錄沒有影響。它提供了公共的電參考點(diǎn)，這有助于消除干擾信號(hào)，改進(jìn)心電顯示質(zhì)量，因此，RL電極又稱參考電極。第六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（二）單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)

為反映某一部位的電位變化，RA、LA和LL分別接一阻值相等的大電阻連接到一點(diǎn)，稱為中心電端，又稱威爾遜中心端，中心電端的電位在整個(gè)心電周期幾乎等于零。將探查電極放在檢查部位，與心電記錄儀正極連接，而中心電端則與負(fù)極連接，這種導(dǎo)聯(lián)稱為單極導(dǎo)聯(lián)。第七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四右上肢單極肢體導(dǎo)聯(lián)（VR）：

RA與中心端之間的電壓差左上肢單極肢體導(dǎo)聯(lián)（VL）：

LA與中心端之間的電壓差左下肢單極肢體導(dǎo)聯(lián)（VF）：LL與中心電端之間的電壓差第八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（三）單極胸前導(dǎo)聯(lián)1、定義將探查電極放在胸前，與心電記錄儀正極連接，而中心電端則與負(fù)極連接，這種導(dǎo)聯(lián)稱為單極胸前導(dǎo)聯(lián)，用V表示。2、電極位置V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：在V2、V4連線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線第五肋間V5：左腋前線，與V4同一水平V6：左腋中線，與V4同一水平。第九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（四）改良胸前三電極系統(tǒng)

在麻醉監(jiān)測中，ECG監(jiān)測常用改良胸前三電極系統(tǒng)來提高P波、QRS波和ST段等幅度。CS5適合診斷前壁心肌缺血；CB5適合診斷心肌缺血和心律失常；CM5能快速反映ST段的變化，有利于ST段檢測。MCL1常用于ICU監(jiān)測，CS5常用于術(shù)中監(jiān)測。第十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四改良三電極系統(tǒng)導(dǎo)聯(lián)RALALL近似普通導(dǎo)聯(lián)MCL1地左鎖骨V1ⅢCS5右鎖骨V5地ⅠCM5

胸骨柄V5地ⅠCB5右肩胛骨V5地ⅠCC5右腋前線上V5地Ⅰ第十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四二、心電監(jiān)測儀工作原理第十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（一）濾波、高壓保護(hù)電路作用：高頻電刀或除顫器的上千伏的脈沖高電壓，會(huì)經(jīng)皮膚進(jìn)入心電圖的輸入放大器。這不僅干擾心電圖的正常顯示，而且會(huì)對(duì)心電圖儀器造成嚴(yán)重?fù)p壞。因此，需對(duì)心電圖的輸入端加上濾波和高壓保護(hù)電路。措施：用小型氖泡作為電壓限幅器。它很便宜且具有對(duì)稱特性，每個(gè)電極只需要一個(gè)。當(dāng)它不導(dǎo)電時(shí)，電阻接近無限大，對(duì)電極沒有負(fù)載影響，也不影響前置放大器的輸入阻抗。第十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（二）導(dǎo)聯(lián)選擇開關(guān)作用：不改變電極在人體連接線，通過改變各導(dǎo)聯(lián)線和心電放大器之間的連接方法，選定所需要的特定導(dǎo)聯(lián)。第十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（三）前置放大器作用：對(duì)心電回信號(hào)進(jìn)行初步放大，盡量衰減干擾信號(hào)。要求：具有合適的頻響和低噪聲。第十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（四）高通濾波、低通濾波和50Hz陷波器作用高通濾波器：濾除心電信號(hào)中夾雜的直流或低頻分量。低通濾波器：濾除心電信號(hào)中含有較高頻率的肌電干擾等其它高頻干擾。50Hz陷波器：濾除心電信號(hào)中較強(qiáng)的50Hz電源干擾。第十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（五）隔離放大器作用：為保證病人絕對(duì)安全，消除儀器漏電對(duì)人體的傷害，以及高頻電刀等強(qiáng)干擾對(duì)儀器的破壞，心電測量常采用隔離技術(shù)。隔離技術(shù)能有效切斷人體電路之間電的聯(lián)系，僅保持信號(hào)聯(lián)系。分類：變壓器隔離和光電隔離第十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四第三節(jié)血壓監(jiān)測儀器一、直接血壓監(jiān)測二、間接血壓監(jiān)測第十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四血壓：血液在血管內(nèi)流動(dòng)，對(duì)血管壁產(chǎn)生的側(cè)壓力。用血壓計(jì)在肱動(dòng)脈上測得的數(shù)值來表示，以mmHg(毫米汞柱)或kPa(千帕斯卡)為單位。收縮壓：心臟在收縮時(shí)，血液對(duì)血管壁的側(cè)壓力；舒張壓：心臟在舒張時(shí)，血管壁上的側(cè)壓力。例如：血壓為120／80mmHg，則120mmHg為收縮壓，80mmHg為舒張壓。第十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四血壓計(jì)的歷史18世紀(jì)初：英國醫(yī)生哈爾斯在世界上首次測量馬的血壓1896年：意大利人瓦羅克西改制袖帶血壓計(jì)約10年后：俄國人尼古拉科洛特科夫測壓時(shí)使用聽診器聽診器中傳出第一個(gè)聲音時(shí)水銀柱的高度為收縮壓脈搏跳動(dòng)的聲音變?nèi)鯐r(shí)水銀柱的高度為收縮壓第二十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四一、直接血壓測量1、定義有創(chuàng)血壓(invasiveBloodPressure，IBP)測量，是通過將導(dǎo)管置入血管，將壓力傳感器的傳感部分與血液耦合進(jìn)行測量。2、特點(diǎn)存在潛在的并發(fā)癥，但能夠連續(xù)監(jiān)測某一點(diǎn)的血壓動(dòng)態(tài)變化。3、分類

液體耦合法導(dǎo)管端傳感器法第二十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（一）液體耦合法工作原理：將充滿生理鹽水的導(dǎo)管置入動(dòng)脈或靜脈的待測部位，將壓力經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)液體耦合直接傳遞給外部的膜式壓力傳感器。構(gòu)成：動(dòng)脈導(dǎo)管、延長管、三通、沖洗裝置、壓力傳感器和放大器等。缺點(diǎn)：波形失真。壓力傳感器的感測面與導(dǎo)管端相對(duì)高度的微小變化都會(huì)引入較大的誤差。注意：測量時(shí)導(dǎo)管端口平面應(yīng)當(dāng)盡量與血流運(yùn)動(dòng)方向平行，同時(shí)，應(yīng)注意插入的導(dǎo)管不能影響血液的流動(dòng)。第二十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（二）導(dǎo)管端傳感器法原理：將微型壓力傳感器直接安裝在導(dǎo)管頂端，插入待測部位，直接將血壓轉(zhuǎn)換為電信號(hào)，經(jīng)引線將信號(hào)送入放大器。微型壓力傳感器一般為半導(dǎo)體應(yīng)變片，半導(dǎo)體應(yīng)變片可以做得很小。優(yōu)點(diǎn)：①避免了長導(dǎo)管耦合而致測量系統(tǒng)的頻率響應(yīng)下降；②傳感器的感壓端與待測部位處于同一高度，一般不需調(diào)零；③血液在導(dǎo)管內(nèi)凝結(jié)不影響測量。第二十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四二、間接血壓監(jiān)測1、定義壓力傳感器放在體外，血壓通過組織、皮膚等媒介間接傳遞的血壓測量方法，又稱為無創(chuàng)血壓(Non-InvasiveBloodPressure，NIBP)監(jiān)測。2、特點(diǎn)不能得到血壓連續(xù)波形，所測血壓精度較低，而且不能測量點(diǎn)壓力。但簡單、安全，所以在臨床上得到廣泛地應(yīng)用。第二十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（一）觸診法過程：1、將上臂的袖帶充氣阻斷動(dòng)脈，直到手指不能感觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)。

2、將袖帶慢慢放氣，當(dāng)袖帶內(nèi)的壓力稍微低于收縮壓時(shí)，手指開始感觸到動(dòng)脈的搏動(dòng)，這時(shí)與袖帶相連的壓力計(jì)的指示即為收縮壓。特點(diǎn)：簡單。低血壓以及休克病人不容易用觸診法測得血壓。第二十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（二）聽診法1、測量步驟：將袖帶纏繞在上臂，聽診器置于袖帶下，用水銀壓力計(jì)指示袖帶內(nèi)壓力。開始測量時(shí)，不斷對(duì)袖帶充氣加壓，當(dāng)充氣壓力超過收縮壓時(shí)，血流完全阻斷，此時(shí)，完全聽不到血流的搏動(dòng)聲，然后袖帶慢慢放氣減壓，當(dāng)袖帶內(nèi)壓力略微低于收縮壓時(shí)，動(dòng)脈短暫打開，這時(shí)開始聽到搏動(dòng)聲，相應(yīng)的袖帶內(nèi)的壓力即為收縮壓。繼續(xù)放氣，血流持續(xù)時(shí)間逐漸延長，聽到的強(qiáng)有力的搏動(dòng)聲會(huì)慢慢變輕，當(dāng)袖帶壓等于舒張壓時(shí)，血管完全打開，此時(shí)聽不到任何聲音，相應(yīng)的袖帶內(nèi)的壓力即為舒張壓。第二十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四2、柯氏音在袖帶放氣過程中出現(xiàn)的一系列不同音調(diào)的聲音，稱為柯氏音?？率弦羰怯蓜?dòng)脈壁的振動(dòng)、血流互相撞擊和湍流等原因造成的?？率弦粢话惴譃槲屙?xiàng)，一般把柯氏音第一項(xiàng)開始處對(duì)應(yīng)的壓力定為收縮壓，而把第四項(xiàng)開始或第五項(xiàng)開始定為舒張壓。3、聽診法的特點(diǎn)：測量簡單，但不同的醫(yī)生可能測出不同的結(jié)果，而且低血壓的病人不適合用聽診法測量。第二十七頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（三）電子柯氏音自動(dòng)測壓基本原理：將聽診法用電子技術(shù)來完成，即袖帶的充、放氣由氣泵自動(dòng)完成，微音傳感器代替聽診器，壓力傳感器代替水銀壓力計(jì)，用CPU代替人的判斷。優(yōu)點(diǎn)：①減輕了醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度，可以連續(xù)監(jiān)測。②一致性比較好，不存在不同醫(yī)生之間產(chǎn)生的判斷差異。缺點(diǎn)：①易受外界干擾，即外界的其他聲音振動(dòng)等都會(huì)影響測量準(zhǔn)確度；②脈搏強(qiáng)弱對(duì)測量結(jié)果有一定影響。第二十八頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（四）示波法(OscillometricMethod)原理：用袖帶阻斷動(dòng)脈血流，在放氣過程中用壓力傳感器檢測袖帶內(nèi)的壓力振蕩波。開始測量時(shí)，氣泵對(duì)袖帶充氣加壓，當(dāng)袖帶內(nèi)氣壓大于收縮壓時(shí)，阻斷血流，袖帶內(nèi)因近端脈搏的沖擊而出現(xiàn)微小的振蕩波；然后，袖帶放氣，袖帶壓逐漸下降，振蕩波幅急劇上升時(shí)的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為收縮壓；隨著袖帶繼續(xù)放氣，振蕩波幅逐漸增加，當(dāng)達(dá)到極值后，開始下降，此時(shí)，振蕩幅度最大的點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為平均動(dòng)脈壓，振蕩幅度下降最快的點(diǎn)（即振蕩開始消失的點(diǎn)）所對(duì)應(yīng)的袖帶壓即為舒張壓。第二十九頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四示波法的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：①與電子柯氏音法相比，省去了微音傳感器；②抗電刀等外界干擾③不易受動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱的影響；④重復(fù)一致性較好、準(zhǔn)確性較高。缺點(diǎn)：①易受外界振動(dòng)的影響；②低壓測量易受放氣速度和導(dǎo)管的剛度影響。第三十頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（五）超聲多普勒自動(dòng)測壓優(yōu)點(diǎn)：在高噪聲中聽診法無法進(jìn)行的環(huán)境下，超聲法可以得到滿意的效果，對(duì)休克病人、低血壓的病人以及嬰兒，超聲法都可以進(jìn)行測量，而且測量準(zhǔn)確度比聽診法高。缺點(diǎn)：結(jié)構(gòu)復(fù)雜、成本較高。第三十一頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四第五節(jié)心輸出量監(jiān)測儀器1、心輸出量（cardiacoutput，CO）:心臟每分鐘將血液泵至周圍循環(huán)的量。2、心輸出量監(jiān)測的意義：反映整個(gè)循環(huán)系統(tǒng)的狀況，在麻醉監(jiān)測中很重要，尤其是在心臟手術(shù)監(jiān)測中。第三十二頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四一、有創(chuàng)性心輸出量測定(一)直接費(fèi)克法（Fick）1、基本原理：通過某一器官的血流量等于該器官吸收（或排出）某種指示劑的量除以指示劑濃度減少（或增加）量。2、以氧氣為指示劑時(shí)，巳知a：單位容積血液通過肺循環(huán)時(shí)所吸收的氧量，b：單位時(shí)間內(nèi)從肺中吸收的氧量，則可計(jì)算在單位時(shí)間內(nèi)有多少容積的血液通過。

（7－15）式中VO2為氧耗量，單位為ml/min；CaO2為動(dòng)脈血氧含量，單位為ml/L；CvO2為混合靜脈血氧含量，單位為ml/L。第三十三頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四3、費(fèi)克法也可用CO2作為指示劑，試推導(dǎo)其計(jì)算公式

4、費(fèi)克法測心輸出量的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：比較準(zhǔn)確缺點(diǎn)：操作比較麻煩，臨床上基本不用。

第三十四頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四（二）指示劑稀釋法（indicatordilution

）1、基本原理：將一定量的指示劑快速注入右心室或肺動(dòng)脈，然后在下游位置如肢體動(dòng)脈測定其濃度隨時(shí)間的變化，直至全部通過為止。2、分類染料稀釋法熱稀釋法連續(xù)熱稀釋法第三十五頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四1．染料稀釋法（Dyedilution）1、基本原理：以無毒的染料作為指示劑。常用染料為靛青綠（indocyaninegreen）。染料一般稀釋在生理鹽水中，通過導(dǎo)管直接注入。經(jīng)置入股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈的導(dǎo)管抽取血液測定染料濃度，可得到染料稀釋曲線。

2、優(yōu)缺點(diǎn)：操作簡單，精度較高。但必須向體內(nèi)注入染料，而且需多次采血測定。因此，不適合進(jìn)行連續(xù)心輸出量監(jiān)測。染料稀釋法很少在臨床使用，僅限于實(shí)驗(yàn)研究。

第三十六頁，共四十頁，編輯于2023年，星期四2．熱稀釋法（thermodilution）

（1）基本原理：以溫度作為指示劑，采用