房顫患者預(yù)防腦卒中用藥

2022房顫患者預(yù)防腦卒中用藥（全文）房顫與卒中有哪些關(guān)聯(lián)？房顫是一種室上性快速性心律失常，伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動(dòng)和無效的心房收縮。研究表明，房顫會(huì)增加缺血性卒中及體循環(huán)動(dòng)脈栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，年發(fā)生率分別為1.92%和0.24%。房顫患者缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是非房顫患者的4-5倍，可致近20%致死率及近60%致殘率。房顫相關(guān)缺血性卒中早期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、出血風(fēng)險(xiǎn)均增加。發(fā)生缺血性卒中的房顫患者急性腎損傷、出血、感染及重度殘疾的發(fā)生率也較高。接受非維生素K拮抗劑服抗凝藥（NOAC）治療的房顫患者缺血性卒中的年發(fā)病率為1%-2%。無論是否抗凝治療，亞裔房顫患者均較非亞裔患者更易發(fā)生缺血性卒中，同時(shí)出血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)亦較高。體循環(huán)栓塞常見部位依次為下肢、腸系膜及內(nèi)臟、上肢，60%左右的患者需要介入或外科手術(shù)干預(yù)，事件發(fā)生30d內(nèi)致殘率20%，致死率25%。房顫有哪幾類？房顫的心電圖特征包括不規(guī)則的RR間罵（當(dāng)房室傳導(dǎo)功能未受損時(shí)）沒有明確重復(fù)的P波和不規(guī)則的心房激動(dòng)。經(jīng)體表心電圖記錄到房顫心電圖或單導(dǎo)聯(lián)心電記錄裝置記錄到房顫心電圖且持續(xù)＞30s以上可診斷為房顫。表1.心房顫動(dòng)的分類陣發(fā)性房顫在發(fā)病7d內(nèi)自動(dòng)終止或干預(yù)終止的房顫厥齷顫持續(xù)時(shí)間超過7d的房顫，包括,7d后通過復(fù)律（藥物或電復(fù)律）終止發(fā)作長程持續(xù)性房顫當(dāng)決定采用節(jié)律控制策略時(shí)，房顫持續(xù)已超過12個(gè)月醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心'律的一種類型，反映了患者和醫(yī)生對(duì)房顫的治療志度，而不是房顫自身的病理生理特征-如重新考慮節(jié)律控制.則按照長程持續(xù)性房顫處理新考慮節(jié)律控制，則按照長程持續(xù)性房顫處理注：房顫為心房顫動(dòng)房顫的癥狀評(píng)分有證據(jù)顯示，房顫會(huì)導(dǎo)致癡呆，使患者認(rèn)知功能下降。此外，房顫可致患者入睡困難和心理困擾，也需足夠重視。歐洲心律協(xié)會(huì)（EHRA）建議使用EHRA癥狀評(píng)分評(píng)估房顫患者癥狀的嚴(yán)重性。無癥狀性房顫也可導(dǎo)致腦卒中和死亡等嚴(yán)重后果。表2.EHRA房顫癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1無不引起任何癥狀2a就日?；顒?dòng)不受相關(guān)癥狀的影響2b中度日?；顒?dòng)不受相關(guān)癥狀的影響，但受到癥狀困擾3嚴(yán)重日常活動(dòng)受到相關(guān)癥狀的影響4致殘正?；顒?dòng)受限或終止注：EHRA為歐洲心律協(xié)會(huì)(EuropeanHeartRhythmAssociation)腦卒中預(yù)防策略1.華法林研究表明，華法林可使非瓣膜性房顫患者發(fā)生腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)下降64%，每年發(fā)生腦卒中的絕對(duì)危險(xiǎn)度降低2.7%，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)下降26%。雖然華法林的抗凝療效確切，但該藥應(yīng)用也有一定局限性，因不同個(gè)體的有效劑量變異幅度較大且有效治療窗較窄，故其抗凝作用易受多種食物和藥物的影響，應(yīng)在用藥過程中定期監(jiān)測凝血功能及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(InternationalNormalizedRate，INR)華法林抗凝治療的效益和安全性取決于抗凝治療的強(qiáng)度和穩(wěn)定性，反映抗凝強(qiáng)度的指標(biāo)常用INR的范圍來表示；反映抗凝穩(wěn)定性的指標(biāo)常用治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間百分比(TimeinTherapeuticRange，TTR)表示。一般情況下，TTR>70%時(shí)，抗凝作用是有效且安全的。INR維持在治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間越長，華法林抗凝效果越明顯，安全性亦越高。臨床研究證實(shí)抗凝強(qiáng)度為時(shí)，華法林可有效預(yù)防房顫腦卒中事件，且并不明顯增加出血的風(fēng)險(xiǎn)。如果INRV2.0，出血并發(fā)癥少，但腦卒中預(yù)防作用顯著減弱；INR>4.0時(shí)，則出血并發(fā)癥顯著增多，而進(jìn)一步降低腦卒中事件的作用增加有限，因此目前華法林用于房顫抗凝大多采用INR為2.0-3.0華法林起始劑量為2.0-3.0mg/天，2-4天起效，多數(shù)患者在5-7天達(dá)治療高峰，因此在開始治療時(shí)應(yīng)每周監(jiān)測INR1-2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后（連續(xù)3次INR均在監(jiān)測窗內(nèi)），每月復(fù)查1-2次。INR為2.-3.時(shí)華法林劑量不變；當(dāng)INR為1.51-1.99時(shí)，將每周總劑量增加10%；當(dāng)INRV1.50時(shí)，將每周總劑量增加15%;當(dāng)INR為3.01-4.時(shí)，將每周總劑量減少10%；當(dāng)INR為4.-4.99時(shí)，建議先暫停1天，再將每周總劑量減少10%；當(dāng)INR為5.-8.99時(shí)，建議暫停華法林至INR下降到目標(biāo)范圍后，再啟動(dòng)華法林抗凝，并將每周總劑量減少15%。2.NOAC目前NOAC包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯及直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班與艾多沙班。NOAC可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)腦卒中或體循環(huán)栓塞的預(yù)防作用不劣于華法林。與華法林相比，NOAC使腦卒中或體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低19%，全因死亡率降低10%，顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)降低52%，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)增加25%。NOAC具有良好的有效性和安全性，使用過程中無需常規(guī)監(jiān)測凝血功能。相比華法林，患者服用NOAC的依從性更好，停藥率更低。結(jié)合不同的臨床實(shí)際情況，NOAC的使用應(yīng)審慎把握適應(yīng)證與禁忌證。目前，合并機(jī)械瓣置換術(shù)以及中、重度二尖瓣狹窄的房顫為NOAC明確的禁忌證。對(duì)于高齡（》80歲）、腎功能受損以及存在其他出血高危險(xiǎn)因素者需相應(yīng)減少NOAC劑量，避免引起嚴(yán)重出血事件。表3.非維生素K拮抗劑服抗凝藥（NOAC）劑量推薦表達(dá)比加群醋利皆沙班阿廊湘1SOmg,BID/nOmg,BID20mg,QDSmg,CID60mg,QO15mg,QD2.5mgPBID30mg,QD/15mgrQD,a成的株準(zhǔn)以下再者推薦使用ITOmg.BID:W>80歲「合用維拉帕米，消化道出血風(fēng)晦舟CrCl15-49mli/fnin潢是以下3頂中的至少g年瓣湖歲，血清肌SFi133Mmol/L或滿足單Y件：CrCl15-29ml/min滿足以下任f準(zhǔn)：體fi<60kg.Crt2l15-49m|/min,臺(tái)用維擔(dān)帕米，堊尼丁或決京達(dá)降注：BID為每日2次；QD為每日1次；CrCl為肌酐清除率；a僅用于年齡＞80歲，無法使用服抗凝藥標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝的非瓣膜病性心房顫動(dòng)患者3.抗血小板藥物抗血小板藥物預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效性遠(yuǎn)不如抗凝藥物。阿司匹林與氯吡格雷合用（雙聯(lián)抗血小板治療）可提高預(yù)防血栓栓塞事件的有效性，但雙聯(lián)抗血小板治療減少房顫患者腦卒中、體循環(huán)血栓栓塞、心、肌梗死和心血管死亡復(fù)合終點(diǎn)的有效性不如華法林。此外，抗血小板治療，尤其是雙聯(lián)抗血小板治療可增加出血風(fēng)險(xiǎn)，單用阿