5個(gè)細(xì)節(jié)分辨小兒闌尾炎

5個(gè)細(xì)節(jié)分辨小兒闌尾炎5個(gè)細(xì)節(jié)分辨小兒闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒外科常見(jiàn)的急腹癥，有腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀，其中腹痛是最典型的特征。但幼兒無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)“疼痛”的概念，且低齡幼兒對(duì)疼痛的感覺(jué)沒(méi)有年長(zhǎng)兒童和成年人敏感，給診斷增加了困難。據(jù)統(tǒng)計(jì)，近50%的闌尾炎患兒在做手術(shù)時(shí)，闌尾已經(jīng)穿孔!小兒外科專家提醒家長(zhǎng)要注意一些細(xì)節(jié)，早期識(shí)別闌尾炎，不讓它從眼皮底下“溜走”。

肚子不咋痛卻已滿腹膿液

4歲的暉暉經(jīng)常說(shuō)肚子痛，而大便過(guò)后，肚子就不痛了，所以家長(zhǎng)對(duì)于他肚子痛的訴說(shuō)習(xí)以為常?？墒乔皫滋斓摹岸亲油础?，卻差點(diǎn)釀出大禍來(lái)。

那天上午，暉暉說(shuō)肚子痛，并嘔吐了一些早餐吃的食物。

媽媽給暉暉吃了些助消化的藥后，就沒(méi)太在意。臨近中午，暉暉哭鬧得更厲害了，體溫也升到39℃，媽媽開(kāi)始著急起來(lái)，連忙帶孩子去醫(yī)院。

醫(yī)生仔細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)孩子的肚子是軟的，基本沒(méi)有壓痛，考慮到有發(fā)熱和嘔吐現(xiàn)象，懷疑是胃腸型感冒，叮囑家長(zhǎng)繼續(xù)觀察，先用抗生素消炎，暫時(shí)不要讓孩子吃東西，也不要喝水。

在觀察過(guò)程中，暉暉又叫肚子痛。這時(shí)一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生注意到一個(gè)細(xì)節(jié)：孩子下床走路時(shí)，有點(diǎn)跛行。再壓孩子的右下腹，孩子立即痛得尖叫起來(lái)。

此時(shí)，醫(yī)生判斷，孩子患的是急性闌尾炎，隨后做B超檢查，確診闌尾炎，并建議馬上手術(shù)。

手術(shù)發(fā)現(xiàn)，孩子的腹腔內(nèi)滿是黏稠的膿液，闌尾已經(jīng)化膿、穿孔!醫(yī)生說(shuō)，再遲點(diǎn)，危險(xiǎn)就大了。

事后，暉暉的媽媽想起來(lái)既后怕又不明白，孩子肚子并不很痛，怎么闌尾就穿孔了呢?嬰幼兒闌尾炎腹痛易被掩蓋

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒外科李篤妙主任醫(yī)師解釋說(shuō)，兒童闌尾炎是常見(jiàn)的急腹癥，主要表現(xiàn)有腹痛、嘔吐和發(fā)熱三大癥狀，但每個(gè)患兒的具體表現(xiàn)各不相同。

腹痛是首先表現(xiàn)出來(lái)的癥狀，但因?yàn)橛變罕旧頍o(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)“疼痛”的概念，而嘔吐、哭鬧、煩躁、拒絕進(jìn)食、發(fā)熱，以及對(duì)醫(yī)生、打針的恐懼，也掩蓋了孩子對(duì)疼痛的反應(yīng)。

另外，一些“退熱劑”本身有減輕疼痛的作用，也會(huì)容易掩蓋病情，所以很多闌尾穿孔患兒的家長(zhǎng)都有這樣的感覺(jué)———孩子似乎沒(méi)怎么腹痛，怎么就穿孔了?其次患兒出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲減退，因此常會(huì)被誤診為胃腸炎。兒童闌尾炎還會(huì)出現(xiàn)38℃左右的發(fā)熱，也常被誤診為呼吸道感染。但闌尾炎多為先腹痛后發(fā)熱，體溫隨病情加重而逐漸升高，當(dāng)闌尾穿孔引起腹膜炎時(shí)，可出現(xiàn)39℃以上的高熱。幾個(gè)細(xì)節(jié)“揪”出闌尾炎

那么，如何及時(shí)發(fā)現(xiàn)闌尾炎，早做治療呢?李篤妙主任醫(yī)師建議注意一些細(xì)節(jié)，早期識(shí)別闌尾炎，不讓它從眼皮底下“溜走”：

1.闌尾炎一般先腹痛，后發(fā)熱，腹痛呈持續(xù)性。

2.腹痛時(shí)，孩子喜歡右側(cè)臥，雙腿稍屈。孩子很少左側(cè)臥，因?yàn)殛@尾的位置在右邊，如果左側(cè)臥，將會(huì)使發(fā)炎的盲腸牽動(dòng)和下垂，加重疼痛。

3.右下腹有壓痛點(diǎn)，個(gè)別大兒童有腹肌緊張。因孩子不愿配合，檢查時(shí)最好由母親抱在懷里或哺乳，分散孩子的注意力，然后觸摸孩子的腹部，邊摸邊觀察孩子是否有痛苦的表情。當(dāng)檢查到右下腹時(shí)，孩子會(huì)叫痛或用手來(lái)推開(kāi);也可等小孩睡時(shí)檢查，觸到痛處，小孩會(huì)驚醒。

4.因腹部不適，孩子不愿意活動(dòng)右側(cè)下肢。行走時(shí)，有步態(tài)不穩(wěn)、跛行等異常表現(xiàn)。

5.B超檢查雖然不容易發(fā)現(xiàn)發(fā)炎的闌尾，但腹腔內(nèi)有“積液”，可協(xié)助診斷。特別提醒

嬰幼兒闌尾炎該動(dòng)刀時(shí)莫遲疑

有的家長(zhǎng)對(duì)手術(shù)有疑慮，覺(jué)得能保守治療時(shí)最好別動(dòng)刀。

但是，李篤妙主任提醒說(shuō)，由于嬰幼兒闌尾壁較薄、腹腔局限感染的能力差，同時(shí)這些患兒闌尾常常有扭曲、管腔狹窄、闌尾過(guò)長(zhǎng)、糞石嵌頓等原因存在，往往在闌尾炎發(fā)作十幾甚至幾小時(shí)內(nèi)，就由單純性闌尾炎轉(zhuǎn)變?yōu)榛撔躁@尾炎，隨即發(fā)生壞疽，導(dǎo)致闌尾穿孔，危險(xiǎn)性大。因此，小兒闌尾炎原則上不進(jìn)行保守治療，如果該動(dòng)刀時(shí)遲疑不決、耽誤治療，將會(huì)造成嚴(yán)重后果。

早期闌尾炎，手術(shù)僅需半小時(shí)，加上現(xiàn)在麻醉都比較可靠，手術(shù)比較安全。

此外對(duì)于女孩闌尾炎，有可能因炎癥累及盆腔而導(dǎo)致輸卵管堵塞、蠕動(dòng)障礙，是成年后不育的一個(gè)原因。因此，女孩一旦被確診為闌尾炎，應(yīng)積極手術(shù)治療，徹底清理腹腔滲液，盡可能不讓附件發(fā)生粘連，以免導(dǎo)致將來(lái)不孕。兒童急性闌尾炎的早期癥狀表現(xiàn)有哪些？導(dǎo)讀：急性闌尾炎是小兒最常見(jiàn)的外科急腹癥之一，以5－12歲最為多見(jiàn)，10－13歲發(fā)病率最高，男性發(fā)病一般高于女性。細(xì)菌感染及闌尾管腔梗塞（糞石、異物、蛔蟲(chóng)、闌尾本身扭曲等）是引起急性闌尾炎的主要原因。急性闌尾炎是小兒最常見(jiàn)的外科急腹癥之一，以5－12歲最為多見(jiàn)，10－13歲發(fā)病率最高，男性發(fā)病一般高于女性。細(xì)菌感染及闌尾管腔梗塞（糞石、異物、蛔蟲(chóng)、闌尾本身扭曲等）是引起急性闌尾炎的主要原因。臨床上，分型為單純型闌尾炎、化膿性闌尾炎和壞疽性闌尾炎三型。年齡越小癥狀越不典型，嬰幼兒闌尾炎誤診率高，穿孔率高達(dá)40％，若診斷治療不及時(shí)，則會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至危及生命。由于急性闌尾炎的早期診斷對(duì)提供及早治療和良好預(yù)后是非常重要的。兒童急性闌尾炎主要有以下癥狀：1、腹痛是兒童闌尾炎最常見(jiàn)的癥狀，開(kāi)始位于臍周或上腹部，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移到右下腹；有的病例腹痛開(kāi)始時(shí)即位于右下腹，呈持續(xù)性?；純憾嘞矚g右側(cè)臥，雙腿稍屈，走路時(shí)腰向右側(cè)。但5歲以下兒童患兒常不能準(zhǔn)確表述病狀，不一定以腹痛為最初癥狀，嘔吐、發(fā)燒、煩躁不安、腹瀉、拒食常為早期主訴。如果發(fā)現(xiàn)孩子有陣發(fā)性哭鬧、拒按腹部、不愿活動(dòng)，往往提示有腹痛；嬰兒可出現(xiàn)“顛簸痛”，即在輕拍或顛簸時(shí)疼痛更明顯，哭鬧不止。2、惡心、嘔吐是小兒闌尾炎的常見(jiàn)癥狀，多見(jiàn)于發(fā)病初期；20％左右的患兒出現(xiàn)腹瀉，13％的患兒出現(xiàn)便秘。3、絕大多數(shù)患兒開(kāi)始時(shí)僅有中等程度發(fā)熱（測(cè)量體溫在38.5攝氏度左右），1－2天后可能出現(xiàn)高燒，提示病情加重或闌尾穿孔的可能性。4、右下腹固定壓痛為急性闌尾炎的最重要體征；若闌尾波及腹膜則出現(xiàn)腹肌緊張，重者伴有肌肉反跳痛。5、病程中患兒突然自覺(jué)腹痛減輕，腹部壓痛與肌肉緊張加重，并出現(xiàn)腹脹，多提示闌尾穿孔的可能性。嬰幼兒癥狀不典型，且機(jī)體防御功能較差，更容易發(fā)生闌尾穿孔；病程在3天以上，炎癥仍沒(méi)有得到控制，很可能形成闌尾膿腫，膿腫形成的闌尾腫塊，最多在右下腹，經(jīng)右下腹闌尾壓痛點(diǎn)行腹腔穿刺，可見(jiàn)穿刺液有大量膿球，或涂片可找到病原菌。6、外用血液化驗(yàn)白血球增多，嗜中性粒細(xì)胞占大多數(shù)。7、腹部B超探及腫脹闌尾或闌尾膿腫。專家指出，一般來(lái)說(shuō)，兒童病勢(shì)較成人嚴(yán)重，短時(shí)間內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)穿孔，可造成嚴(yán)重的并發(fā)癥。小兒闌尾炎為什么容易穿孔急性闌尾炎為小兒較常見(jiàn)的急腹癥，于4-12歲兒童多見(jiàn)，2歲以下少見(jiàn)。闌尾是從回腸端突出的一小段象蚯蚓狀的腸子，位于右側(cè)下腹部。由于小兒闌尾壁較成人薄。大網(wǎng)膜發(fā)育不全，局限能力差，故小兒發(fā)生闌尾炎后病程進(jìn)展較快，發(fā)生穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎的時(shí)間早。因此，當(dāng)孩子腹痛持續(xù)一小時(shí)以上不見(jiàn)減輕，就有患闌尾類的可能，應(yīng)立即送醫(yī)院校查。引起小兒闌尾炎的原因較多，主要有：上呼吸道感染；蛔蟲(chóng)或蟯蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)鉆入闌尾；闌尾被糞便堵塞等等。腹痛是闌尾炎的典型癥狀。病始于臍周或上腹部，約6-12小時(shí)后移至右下腹呈持續(xù)性鈍痛，并間以較劇烈的陣痛。當(dāng)腹痛數(shù)小時(shí)后便出現(xiàn)惡心與嘔吐，初吐食物，后為膽汁，次數(shù)不多。發(fā)病初期一般伴有38℃左右低熱，當(dāng)闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎時(shí)，體溫可增至39℃以上。小兒患了闌尾炎應(yīng)當(dāng)及時(shí)送醫(yī)院治療，否則穿孔還會(huì)有生命危險(xiǎn)。闌尾手術(shù)屬于小手術(shù)，一般不會(huì)留下什么后遺癥，也不會(huì)影響孩子的身體正常發(fā)育。小兒急性膽囊炎，闌尾炎患了急性闌尾炎后，常常會(huì)發(fā)生闌尾壞疽和穿孔，從而導(dǎo)致腹膜炎的嚴(yán)重后果。和急性闌尾炎一樣，急性膽囊炎也會(huì)引起膽囊的壞疽和穿孔，結(jié)果使炎癥擴(kuò)散到膽囊之外。急性膽囊炎發(fā)生膽囊壞疽和穿孔，是膽囊炎癥的演變、發(fā)展和膽囊壁血液循環(huán)受阻的結(jié)果。膽囊開(kāi)始發(fā)炎時(shí)，只是有充血、水腫等改變，一般稱之為急性單純性膽囊炎;隨著病變的發(fā)展和細(xì)菌的感染，膽囊壁上有多量的中性多核白細(xì)胞的浸潤(rùn)，膽囊腔內(nèi)可有膿液積聚，而成為急性化膿性膽囊炎;如果炎癥繼續(xù)加劇，膽囊內(nèi)的炎性分泌物進(jìn)一步增加，膽囊腔內(nèi)的壓力增高，結(jié)果會(huì)影響膽囊壁的血液循環(huán)，引起膽囊壁的缺血而產(chǎn)生壞疽和穿孔。有時(shí)，膽結(jié)石的直接壓迫，也會(huì)壓迫局部的囊壁，造成壞疽和穿孔。急性膽囊炎發(fā)生壞疽和穿孔，雖不像急性闌尾炎那樣常見(jiàn)，但膽囊發(fā)生壞疽穿孔后，其后果一般要比急性闌尾炎穿孔的后果嚴(yán)重。膽囊發(fā)生壞疽穿孔后，會(huì)導(dǎo)致膽囊周圍膿腫、急性彌漫性腹膜炎、膽腸瘺等并發(fā)癥，給治療帶來(lái)很大的困難，有時(shí)甚至?xí)斐刹∪说乃劳?。因此，?duì)那些可能會(huì)發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生壞疽穿孔的病人，醫(yī)生一般都要積極采取以手術(shù)為主的治療。急性膽囊炎病人如果出現(xiàn)以下的情況，就應(yīng)警惕膽囊有壞疽穿孔的危險(xiǎn)。(1)經(jīng)過(guò)藥物治療48小時(shí)之后，病人的癥狀未見(jiàn)減輕而反趨惡化加重者。(2)血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增至20×109/L以上者。(3)病人腹痛不限于中上腹或右上腹，而擴(kuò)延至腹部其他區(qū)域或全腹者。小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎是小兒腹部外科中最多見(jiàn)的疾病。一般說(shuō)來(lái)，病勢(shì)比成人嚴(yán)重。因此，急性闌尾炎的及時(shí)診斷和正確治療是很重要的。[病因病理]病理類型同成人，但其特點(diǎn)是以滲出為主。在炎癥早期即有腹膜滲出，并迅速增加，炎癥很快波及闌尾漿膜和壁層腹膜。在嬰幼兒闌尾炎病變即使不嚴(yán)重或尚未壞疽、穿孔，腹膜炎常已較顯著。嬰幼兒的闌尾呈漏斗狀，基底部開(kāi)口寬大，引流通暢。2歲以后闌尾腔漸變細(xì)，到學(xué)齡期闌尾與成人幾無(wú)區(qū)別。年齡越小闌尾腔相對(duì)越大，但壁也越薄，肌層組織少，血運(yùn)受障礙而發(fā)生壞死、穿孔較快。因此，小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機(jī)會(huì)比成人高。由于小兒急性闌尾炎并發(fā)穿孔的機(jī)會(huì)比成人高。由于小兒的大網(wǎng)膜薄而短，局限炎癥病變的能力較差，一旦穿孔，即迅速發(fā)生彌漫性腹膜炎。

[臨床表現(xiàn)]急性闌尾炎的癥狀是持續(xù)數(shù)小時(shí)以上之腹痛，有陣發(fā)加劇，從上腹部轉(zhuǎn)移至右下腹，同時(shí)伴隨有嘔吐、發(fā)燒為典型病史。右下腹壓痛、緊張為典型體征。腹痛為小兒急性闌尾炎的主要癥狀之一。開(kāi)始時(shí)大都位于臍庸或上腹部，數(shù)小時(shí)后或過(guò)了一晚以后，即轉(zhuǎn)移至右下腹部。也有些病例腹痛開(kāi)始時(shí)即位于右下腹部，特別是慢性闌尾炎急性發(fā)作，疼痛的性質(zhì)多為持續(xù)性鈍痛，并且伴有發(fā)作性加重。如果有劇烈的陣發(fā)性絞痛，則常說(shuō)明闌尾腔內(nèi)有梗阻。但是在許多病例，小兒不能說(shuō)出他們所感覺(jué)的疼痛的確實(shí)性質(zhì)和部位，詢問(wèn)時(shí)通常只是手指點(diǎn)著臍部。有時(shí)可以從小兒的哭鬧及腹痛時(shí)采取的姿勢(shì)來(lái)推測(cè)他疼痛位置。在急性闌尾炎時(shí)，很多小兒喜歡臥于右側(cè)，雙腿稍屈選擇疼痛最輕的位置。有時(shí)小兒仰臥，但很少臥在左側(cè)。因?yàn)閹в嘘@尾發(fā)炎的盲腸及下垂時(shí)可以引起疼痛。此外，任何運(yùn)動(dòng)都可能增加腹內(nèi)疼痛，故小兒選擇某一位置后，盡力保持該位置，不象在其他伴有腹痛的疾病(如肺炎)時(shí)那樣的輾轉(zhuǎn)不安。在少數(shù)病人，腹痛開(kāi)始時(shí)可以在左腹部、右腰部、陰囊或會(huì)陰部。偶爾盆腔內(nèi)闌尾發(fā)炎時(shí)，小兒主訴有尿痛。嬰幼兒闌尾炎，三四歲以下小兒闌尾炎的臨床癥狀常不典型，診斷也很困難，凡小兒有吵鬧不安的腹痛表現(xiàn)，原因不明的嘔吐和發(fā)燒均應(yīng)想到此病。嬰兒患闌尾炎時(shí)，嘔吐是經(jīng)常出現(xiàn)的癥狀，并且往往出現(xiàn)于腹痛之前，有腹瀉史者也比大兒童多見(jiàn)。病變發(fā)展甚快，可在12小時(shí)內(nèi)發(fā)生穿孔，無(wú)穿孔也常形成彌漫性腹膜炎。病孩人院時(shí)一般均有高熱，腹部膨脹較為明顯。腹部壓痛的范圍比較廣泛，往往占整個(gè)下腹部甚至全腹。至于腹肌緊張則難以確定。程度也總是很輕微，范圍模糊，極少象大兒童一樣局限在右下腹?；紫x(chóng)性闌尾炎癥狀較一般急性闌尾炎自覺(jué)癥狀嚴(yán)重，陣發(fā)性劇烈絞痛有如腸梗阻。發(fā)作過(guò)去后頓感輕松。右下腹也常有壓痛和肌緊張，個(gè)別病例可摸到索狀闌尾(特別是直腸及腹部雙合診時(shí)可以摸到)。闌尾容易穿孔，穿孔后常有多條蛔蟲(chóng)鉆出，進(jìn)入腹腔而使病兒出現(xiàn)休克。此時(shí)反面表現(xiàn)疼痛消失，但腹部迅速膨脹，患兒一般情況更為嚴(yán)重。蟯蟲(chóng)性闌尾炎蟯蟲(chóng)可以引起闌尾痙攣性疼痛，少數(shù)也能引起闌尾的急性變化。癥狀與早期的蛔蟲(chóng)性闌尾炎相似，陣發(fā)性疼痛明顯，右下腹部也有壓痛，皮膚過(guò)敏比一般闌尾炎顯著。蟯蟲(chóng)性闌尾炎極少發(fā)生穿孔，癥狀持續(xù)愈久，腹部體征反而愈輕。在臨床上多與蛔蟲(chóng)性闌尾炎不易鑒別，因此也須早期手術(shù)探查。[診斷與鑒別診斷]一、診斷要點(diǎn)(一)持續(xù)性腹痛，開(kāi)始于上腹或臍周圍，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹部。闌尾腔阻塞時(shí)，病兒伴有陣發(fā)性腹痛加重。(二)惡心、嘔吐、厭食，嘔吐多發(fā)生于腹痛后不久，次數(shù)不多。有部分病兒可出現(xiàn)腹瀉或便秘等癥狀。闌尾穿孔后可見(jiàn)便頻、里急后重等直腸刺激癥狀。(三)不愿活動(dòng)，喜右側(cè)屈膝臥位，走路時(shí)腰部屈曲。(四)發(fā)熱，體溫多在37．5～38．5℃之間，闌尾穿孔時(shí)嬰兒體溫可達(dá)39℃以上。(五)查體時(shí)右下腹固定性壓痛，伴有肌緊張和反跳痛。(六)白細(xì)胞增高，一般在15000左右，中性核增多。(七)直腸指診：可發(fā)現(xiàn)直腸右壁敏感，如闌尾穿孔盆腔積膿時(shí)，指診可感到直腸周圍組織水腫肥厚，壓痛明顯。二、鑒別診斷應(yīng)與肺炎、急性胃腸炎、腸蛔蟲(chóng)癥、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、過(guò)敏性腹型紫癜等疾病相鑒別。[治療]一、治療原則(一)單純性闌尾炎(1～2天病史)以手術(shù)為宜。3天以上癥狀無(wú)惡化或特殊原因可用藥治療。(二)化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、蛔蟲(chóng)性闌尾炎及合并擴(kuò)散性腹膜炎者，盡可能早期手術(shù)切除闌尾。(三)3天以上癥狀穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，腹膜炎已有局限趨勢(shì)，雙合診摸