新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)治療復(fù)發(fā)直腸癌

新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)治療復(fù)發(fā)直腸癌【摘要】目的探討新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)對(duì)復(fù)發(fā)直腸癌的臨床治療價(jià)值。方法對(duì)35例復(fù)發(fā)直腸癌患者，采用新輔助治療方案。常規(guī)分次放療，放療總劑量(DT)46Gy，每周5次，每次2Gy。全身化療2個(gè)療程，每次予以?shī)W沙利鉑130mg/m2，第1天靜脈點(diǎn)滴；甲酰四氫葉酸鈣(CF)200mg/m2，第1～3天靜脈點(diǎn)滴；氟脲嘧啶(5Fu)500mg/m2，第1～3天靜脈點(diǎn)滴。治療結(jié)束后4～6周進(jìn)行盆腔臟器切除手術(shù)。結(jié)果經(jīng)新輔助治療后，病理完全緩解6例，腫瘤平均縮小%，%的病例T期下降。全組無(wú)手術(shù)死亡，R0切除率為%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為%。本組總的3年生存率為%；5年生存率為%；其中獲得R0切除的患者，3年生存率為%，5年生存率為%。結(jié)論新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)是治療復(fù)發(fā)直腸癌的有效方法。通過(guò)降低腫瘤病期，提高手術(shù)切除率，從而提高患者生存率。

【關(guān)鍵詞】直腸腫瘤復(fù)發(fā)新輔助治療盆腔臟器切除術(shù)

【Abstract】ObjectiveToexploreclinicalvalueofneoadjuvantchemoradiotherapy(NCR)incombinationwithpelvicexenterationintreatmentoflocallyrecurrentrectalcancer.MethodsThirtyfivecaseswithlocallyrecurrentrectalcancerweretreatedwithanewregimentofcombinedpreoperativechemotherapywithradiotherapy.Routinefractionofradiationwasgivenwithtotaldoseof46Gy,2Gyperfraction,fivetimesaweek.Casesreceivedoxaliplationat130mg/m2(infusion)atday1andleucovorinat200mg/m2and5Fuat500mg/m2fromday1today3fortotaltwotreatmentcoursebeforeirradiation.Then,pelvicexenterationwasperformed46weeksafterNCR.ResultsAfterNCR,completepathologicresponsewasseeninsixcases,withaveragetumorsizereductionof%andtumorstagedecreaseof%.Noperioperativedeathoccurred,withR0resectionrateof%andpostoperativecomplicationrateof%.Theoverall3and5yearsurvivalrateswere%and%respectively.The3and5yearsurvivalrateswere%and%respectivelyin31caseswithR0resection.ConclusionNCRcombinedwithpelvicexenterationcanobtainsatisfactorytreatmentresultsbydownstagingtumorandincreasingresectabilitytoimprovelongtermsurvivalofthecasesandhenceisaneffectivewayfortreatmentoflocallyrecurrentrectalcancer.

【Keywords】Rectalcancer;Recurrence;Neoadjuvant;Pelvicexenteration

局部復(fù)發(fā)直腸癌(locallyrecurrentrectalcancer,LRRC)常表現(xiàn)為局部浸潤(rùn)和侵犯鄰近臟器結(jié)構(gòu)。絕大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)并未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，且術(shù)后證實(shí)60%無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移［1-2］。這提示若能將腫瘤及浸潤(rùn)臟器聯(lián)合切除，LRRC患者將再次獲得生存希研究中心望。但就診病例均屬晚期，想進(jìn)一步提高根治切除率是非常艱難的。如能通過(guò)手術(shù)前的輔助治療降低病期，則是提高手術(shù)療效的希望所在。為此，我們從1999年1月至2002年1月對(duì)35例復(fù)發(fā)性直腸癌患者實(shí)施新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)，取得了較滿意的療效。

1資料和方法

臨床資料

本組復(fù)發(fā)直腸癌患者35例，其中男21例，女14例，年齡28～74歲(平均歲)。首次手術(shù)與再次手術(shù)的間隔時(shí)間為6～78個(gè)月，平均個(gè)月，2年內(nèi)復(fù)發(fā)者為20例(%)。首次手術(shù)的情況為：(1)手術(shù)方式：Dixon18例，Miles11例，改良Bacon2例，Hartmann2例，局部切除1例，后盆腔切除1例；(2)Dukes分期：A期4例，B期21例，C期10例；(3)腫瘤病理類型：管狀腺癌19例，乳頭狀腺癌4例，印戒細(xì)胞癌1例，黏液腺癌9例，乳頭狀管狀腺癌及黏液腺癌混合型者1例，盆底間質(zhì)肉瘤1例。所有患者術(shù)前B超及CT等檢查均提示復(fù)發(fā)直腸癌侵犯盆腔鄰近臟器，但未發(fā)現(xiàn)腸系膜下動(dòng)脈根部、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，亦無(wú)肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。9例患者膀胱鏡檢查均提示膀胱三角水腫，但活檢有侵犯者僅3例。本組復(fù)發(fā)直腸癌中，病理檢查提示有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者7例，占20%。

新輔助治療

術(shù)前放療采用常規(guī)分次放療?；颊吒┡P位，采用等中心三野照射技術(shù)(盆腔后野加雙側(cè)野，雙側(cè)野加45°楔形濾板)，上界位于S1～S2下緣。放療總劑量(totaldose，DT)46Gy，每周5次，每次2Gy。

術(shù)前同步化療共2個(gè)療程，于放療第1～3天和第22～24天進(jìn)行。化療：采用奧沙利鉑130mg/m2，第1天靜脈點(diǎn)滴；甲酰四氫葉酸鈣(CF)200mg/m2，第1～3天靜脈點(diǎn)滴；氟脲嘧啶(5Fu)500mg/m2，第1～3天靜脈點(diǎn)滴。

手術(shù)治療

新輔助治療結(jié)束后4～6周行手術(shù)治療。所有病例術(shù)前均行盆腔CT、腹部B超及血液學(xué)復(fù)查。腫瘤切除程度的判斷參照文獻(xiàn)［3］，引入腫瘤切除的R級(jí)概念，即：R0表示腫瘤周圍及切緣鏡下未見癌殘留；R1表示鏡下證實(shí)切緣有殘留癌細(xì)胞；R2表示局部有肉眼可見的腫瘤殘留或未作腫瘤切除。本組35例患者均整塊切除腫瘤、受累盆腔器官及區(qū)域淋巴結(jié)。35例患者中，行后盆腔臟器切除(posteriorpelvicexenteration，PPE)者3例，切除范圍包括直腸腫瘤及子宮、陰道、附件；行全盆腔臟器切除(totalpelvicexenteration，TPE)者9例，切除范圍除直腸腫瘤外，還包括膀胱、輸尿管下段、女性子宮、陰道、附件和男性前列腺、精囊腺；行盆腔鄰近臟器切除者21例，除直腸腫瘤外，僅切除部分膀胱或部分輸尿管，或單純切除附件、前列腺、精囊腺等，不需做尿路轉(zhuǎn)流；經(jīng)腹骶骨聯(lián)合直腸切除術(shù)(abdominosacralresection，ASR)2例，由于復(fù)發(fā)灶與骶骨及盆側(cè)壁粘連，將腫瘤從骶骨表面切除極可能是經(jīng)瘤切除，為保證切緣無(wú)殘瘤，1例行經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合骶骨切除(abdominoperinealresection，APR)，1例行TPE聯(lián)合骶骨切除，術(shù)前CT/MRI檢查明確腫瘤侵及S2水平以下，術(shù)中應(yīng)盡可能保留S1神經(jīng)根，S2/S3神經(jīng)根至少保留一側(cè)以保證其排尿功能。

錢群，等.新輔助治療聯(lián)合盆腔臟器切除術(shù)治療復(fù)發(fā)直腸癌35例患者中，4例采用雙輸尿管直接行腹壁造口，在輸尿管內(nèi)置硅膠導(dǎo)尿管2個(gè)月以上；3例行“結(jié)腸濕造口”，其中1例后盆腔臟器切除者，因切除輸尿管腫瘤浸潤(rùn)部分后，余下輸尿管太短，無(wú)法行輸尿管膀胱吻合，故行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合。具體方法是：首先將輸尿管斷端向外翻轉(zhuǎn)縫合4～5針，做成乳頭狀，入腸腔長(zhǎng)約cm與結(jié)腸黏膜吻合，吻合部位距乙狀結(jié)腸造瘺出口約10～15cm范圍內(nèi)，近側(cè)輸尿管段潛行于腸壁結(jié)腸帶內(nèi)漿、肌層之間，長(zhǎng)度3～5cm；2例行回腸代膀胱造瘺，距回盲瓣10～15cm切取10～15cm回腸，游離回腸的遠(yuǎn)端于右下腹壁造瘺，而近端不按傳統(tǒng)方法直接行回腸輸尿管吻合，而將代膀胱的回腸段做成“9”字型，再將做成“乳頭”的輸尿管斷端與回腸吻合。

手術(shù)切除后盆底腹膜修復(fù)采用合成材料(巴德補(bǔ)片)無(wú)張力腹膜縫合關(guān)閉者24例；幕布式(充分游離盆腔兩側(cè)腹膜、合攏縫合、前后分別固定于前腹壁及骶骨，呈幕布式隔離盆、腹腔)縫合者4例；盆底開放者2例；大網(wǎng)膜包裹者5例，其中小腸順序置入、單純開放者1例。所有會(huì)陰切口均分層縫合關(guān)閉。

新輔助治療后組織學(xué)評(píng)定及病理分期

參照文獻(xiàn)［4］評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，在光鏡下，將新輔助治療后手術(shù)切除標(biāo)本分為0～Ⅲ級(jí)。0級(jí)：無(wú)反應(yīng)；Ⅰ級(jí)：輕度反應(yīng)；Ⅱ級(jí)：中度反應(yīng)；Ⅲ級(jí)：重度反應(yīng)即病理完全緩解。病理分期根據(jù)UICC分期標(biāo)準(zhǔn)。

2結(jié)果

手術(shù)及術(shù)后情況

本組31例獲得R0切除，占%，其余4例未達(dá)到R0切除。術(shù)中可見視野內(nèi)組織無(wú)明顯腫脹，瘤體周圍纖維組織增生，部分有炎性粘連，但不影響手術(shù)操作。1例出現(xiàn)腫瘤周圍炎性膿腫；5例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為%，其中尿路感染2例，均為輸尿管乙狀結(jié)腸吻合尿路重建者，輸尿管吻合口瘺1例，肺部感染2例，均經(jīng)保守治療痊愈。本組圍手術(shù)期無(wú)死亡。

32例獲得隨訪，術(shù)后總的3年生存率為%；5年生存率為%。其中31例獲得R0切除的患者，3年生存率為%，5年生存率為%。

腫瘤放化療后的反應(yīng)

原發(fā)腫瘤的縮小新輔助治療前原發(fā)病灶平均(±)cm，新輔助治療后平均直徑(±)cm，縮小%。%(23/35)的病例T期下降。

術(shù)后病理腫瘤組織有不同程度縮小，伴有變性壞死，纖維組織增生，腫瘤血管閉塞，其中0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)6例。

新輔助治療毒副作用

參照世界衛(wèi)生組織(WHO)和放射腫瘤治療協(xié)會(huì)(ROTC)的新輔助治療毒副作用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，35例患者胃腸道反應(yīng)Ⅲ級(jí)者1例，主要為腹瀉、惡心、嘔吐；造血系統(tǒng)毒性反應(yīng)Ⅲ級(jí)者1例，主要為白細(xì)胞一過(guò)性降低；其余均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)不良反應(yīng)。經(jīng)對(duì)癥治療后所有病例均完成新輔助治療，無(wú)毒性死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥無(wú)明顯增加。

3討論

LRRC的治療是外科醫(yī)師面臨的一個(gè)難題。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)是影響直腸癌根治術(shù)后長(zhǎng)期生存的主要原因。直腸癌根治性切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)7%～33%，未經(jīng)治療者平均生存時(shí)間僅為7個(gè)月。采用放化療等非手術(shù)療法雖能部分緩解復(fù)發(fā)的疼痛，但都不能達(dá)到根治目的，5年生存率<4%，中位生存期僅為8個(gè)月［5-6］?；煂?duì)控制遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有效，但對(duì)局部腫塊的控制并不明顯，單純化療可能達(dá)不到降期和提高手術(shù)切除率的效果；放療對(duì)局部腫瘤的控制作用相對(duì)較好，但又無(wú)法防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［7］。如能將化療的控制轉(zhuǎn)移作用與放療控制局部腫瘤的作用結(jié)合起來(lái)，充分發(fā)揮它們各自的優(yōu)勢(shì)，既使腫瘤縮小、降期，又防止遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，提高了治療效果。

直腸癌術(shù)前放化療的優(yōu)勢(shì)在于：手術(shù)前腫瘤血供未破壞，細(xì)胞氧合良好而使其對(duì)放射線敏感；術(shù)前聯(lián)合化療能協(xié)同增效，增加治療的敏感性，使腫瘤縮小、降期，殺滅原發(fā)腫瘤周圍的轉(zhuǎn)移灶，減少腫瘤種植，使局部復(fù)發(fā)的晚期病灶增加手術(shù)切除機(jī)會(huì)。在本研究中，我們采用術(shù)前常規(guī)分割放療，總劑量為46Gy，同時(shí)聯(lián)合奧沙利鉑、5Fu、CF同步化療，%(23/35)的病例T期下降，本組放療后無(wú)反應(yīng)患者，術(shù)后生存時(shí)間未超過(guò)11個(gè)月。經(jīng)過(guò)新輔助治療后，35例復(fù)發(fā)直腸癌中，%獲得R0切除。一般認(rèn)為，術(shù)前放療總劑量超過(guò)44Gy可產(chǎn)生最佳的降期效果。放化療結(jié)束后4～6周再行手術(shù)，不但有利于腫瘤縮小，也能使受照組織恢復(fù)正常，如間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，放療引起的纖維組織增生、粘連，將增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。也有研究提示放化療后長(zhǎng)間歇并不增加腫瘤對(duì)放化療的反應(yīng)［8］。

直腸癌的盆腔臟器切除術(shù)系指整塊切除直腸癌及其浸潤(rùn)臟器，包括膀胱、輸尿管下段、男性及女性內(nèi)生殖器官和盆腔內(nèi)所有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，必要時(shí)尚需切除骶尾骨及盆底肌肉等結(jié)構(gòu)，根據(jù)臟器切除范圍的不同有不同的定義。原則上講，對(duì)可切除的復(fù)發(fā)病例應(yīng)爭(zhēng)取行擴(kuò)大手術(shù)或聯(lián)合臟器切除等根治性手術(shù)。因此直腸癌切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)者，再次手術(shù)應(yīng)行APR或合并盆腔臟器切除，APR術(shù)后復(fù)發(fā)宜行PPE或TPE，這些挽救性手術(shù)往往可達(dá)到治愈目的［9-10］。本組35例復(fù)發(fā)直腸癌，有3例行后盆腔臟器切除術(shù)，9例行全盆腔臟器切除術(shù)，21例行盆腔鄰近臟器切除術(shù)，2例行ASR，其中31例獲得R0切除?？偟?年生存率為%，5年生存率為%。目前對(duì)影響局部復(fù)發(fā)直腸癌再手術(shù)預(yù)后因素的研究表明，原手術(shù)方式、Dukes分期與預(yù)后無(wú)關(guān)，再手術(shù)的根治性是決定預(yù)后的關(guān)鍵［11］。所以無(wú)論何種切除方式，均應(yīng)力爭(zhēng)獲得R0切除。本組雖然行盆腔鄰近臟器切除術(shù)較多，但總體獲得了%的R0切除率，4例未獲R0切除的患者，有3例作了較大范圍的全盆腔臟器切除，表明臟器切除范圍的大小與R0切除率并無(wú)必然聯(lián)系，應(yīng)根據(jù)腫瘤浸潤(rùn)情況而定，在保證腫瘤R0切除的前提下，實(shí)施個(gè)體化的手術(shù)切除。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)對(duì)復(fù)發(fā)病灶的大小、浸潤(rùn)范圍與鄰近臟器的關(guān)系作一綜合判斷。對(duì)于病灶局限在盆腔，但伴有以下情況應(yīng)視為手術(shù)禁忌：(1)下肢疼痛或坐骨神經(jīng)支配區(qū)疼痛提示骶神經(jīng)受累，術(shù)前CT/MRI檢查明確腫瘤侵及S2水平以上；(2)腫瘤侵犯骨盆壁且固定或侵犯髂外血管引起下肢進(jìn)行性水腫；(3)雙側(cè)輸尿管梗阻引起腎盂積水。由于手術(shù)使盆腔局部解剖發(fā)生改變，粘連及癌性浸潤(rùn)均嚴(yán)重，再手術(shù)難度大，同時(shí)盆腔臟器切除技術(shù)要求較高，我們認(rèn)為應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)腫瘤切除前應(yīng)預(yù)先結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈，減少出血；(2)仔細(xì)解剖雙側(cè)輸尿管，常規(guī)行輸尿管插管，易于辨認(rèn)；(3)防止骶前出血，備好大紗布條及止血用的圖釘?shù)取?/p>

綜上所述，對(duì)局部復(fù)發(fā)直腸癌行盆腔臟器切除術(shù)前進(jìn)行新輔助治療，可提高手術(shù)切除率，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，且放化療毒副反應(yīng)較低，患者易接受，可在臨床中推廣應(yīng)用。

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