傳染性單核細胞增多癥

傳染性單核細胞增多癥

InfectiousMononucleosis

1傳染性單核細胞增多癥概述病原學流行病學發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室檢查診斷預(yù)后治療預(yù)防23概述由EB病毒（Epstein-Barrvirus,EBV）所導致的急性感染性疾病，主要侵犯兒童和青少年，臨床上以發(fā)熱、咽喉痛、肝脾和淋巴結(jié)腫大、外周血中淋巴細胞增多并出現(xiàn)異型淋巴細胞等為其特征。由于其癥狀、體征的多樣化和不典型病例在臨床上逐漸增多，給診斷治療帶來一定困難。

4病原學EBV是本病的病原體。1964年由Epstein和Barr首先從患惡性淋巴瘤(BurkittLymphoma)非洲兒童的瘤組織中發(fā)現(xiàn)，1968年由Henle等報道為本病的病原體，并在此后眾多的研究中得到證實。5病原學EBV屬于皰疹病毒屬，是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，具有潛伏及轉(zhuǎn)化的特征。電鏡下病毒呈球形，直徑約150～180nm。EBV基因組呈線狀，但在受染細胞內(nèi)，病毒DNA存在兩種形式，一是線狀DNA整合到宿主細胞染色體DNA中；另一種是以環(huán)狀的游離體游離于宿主細胞DNA之外。這兩種形式的DNA，因不同的宿主細胞而可獨立或并存。6病原學EBV有5種抗原成分，均能產(chǎn)生各自相應(yīng)的抗體：衣殼抗原（Viralcapsidantigen,VCA）：可產(chǎn)生IgM和IgG抗體，VCA-IgM抗體早期出現(xiàn)，在1～2個月后消失，是新近受EBV感染的標志；VCA-IgG出現(xiàn)稍遲于前者，可持續(xù)多年或終生，故不能區(qū)別新近感染與既往感染。病原學早期抗原（earlyantigen,EA）是EBV進入增殖性周期初期形成的一種抗原，其中EA-D成分具有EBV活躍增殖的標志。EA-IgG抗體于病后3～4周達高峰，持續(xù)3～6個月。核心抗原（nuclearantigen,EBNA）：EBNA-IgG于病后3～4周出現(xiàn)，持續(xù)終生，是既往感染的標志。78病原學淋巴細胞決定的膜抗原（Lymphocytedeterminantmembraneantigen,LYDMA）：帶有LYDMA的B細胞是細胞毒性T(Tc)細胞攻擊的靶細胞，其抗體為補體結(jié)合抗體，出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同，也是既往感染的標志。病原學膜抗原（membraneantigen,MA）：是中和性抗原，可產(chǎn)生相應(yīng)中和抗體，其出現(xiàn)和持續(xù)時間與EBNA-IgG相同。910流行病學口-口傳播是重要的傳播途徑，飛沫傳播雖有可能但并不重要，偶可經(jīng)輸血傳播本病主要見于兒童和青少年，性別差異不大。6歲以下小兒得病后大多表現(xiàn)為隱性或輕型感染，15歲以上感染者則多呈典型癥狀11發(fā)病機制EBV進入口腔后，主要累及咽部上皮細胞、B淋巴細胞、T淋巴細胞及NK細胞，因這些細胞均具有EBV的受體CD21EBV進入血液，通過病毒血癥或受感染的B淋巴細胞進行播撒，繼而累及周身淋巴系統(tǒng)。受感染的B淋巴細胞表面抗原發(fā)生改變，引起T淋巴細胞的強烈免疫應(yīng)答而轉(zhuǎn)化為細胞毒性T細胞（主要是CD8+T細胞，TCL）發(fā)病機制1213發(fā)病機制TCL細胞在免疫病理損傷形成中起著非常重要的作用，它一方面殺傷感染EBV的B細胞，另一方面侵犯許多組織器官而產(chǎn)生一系列的臨床表現(xiàn)?；颊哐械拇罅慨惓Ａ馨图毎ㄓ址Q為異型細胞）就是這種具有殺傷能力的T細胞此外，還有免疫復合物的沉積以及病毒對細胞的直接損害等因素。T淋巴細胞活化后產(chǎn)生的細胞因子亦可能在IM的發(fā)病中起一定作用，機制尚不清楚。發(fā)病機制1415病理淋巴細胞的良性增生是本病的基本病理特征。病理所見非化膿性淋巴結(jié)腫大，淋巴細胞及單核-吞噬細胞高度增生。16臨床表現(xiàn)潛伏期5～15天。起病急緩不一，癥狀呈多樣性，多數(shù)患者有乏力、頭痛、畏寒、鼻塞、惡心、食欲減退、輕度腹瀉等前驅(qū)癥狀發(fā)熱：一般均有發(fā)熱，體溫38～40℃不等，無固定熱型，熱程大多1～2周，少數(shù)可達數(shù)月。中毒癥狀多不嚴重17臨床表現(xiàn)咽峽炎：咽部、扁桃體、腭垂充血腫脹，可見出血點，伴有咽痛，部分患兒扁桃體表面可見白色滲出物或假膜形成。咽部腫脹嚴重者可出現(xiàn)呼吸及吞咽困難18臨床表現(xiàn)淋巴結(jié)腫大：全身淋巴結(jié)均可腫大，在病程第1周就可出現(xiàn)。以頸部最為常見。肘部滑車淋巴結(jié)腫大常提示有本病可能。腫大淋巴結(jié)直徑很少超過3cm，中等硬度，無明顯壓痛和粘連，腸系膜淋巴結(jié)腫大時，可引起腹痛。腫大淋巴結(jié)常在熱退后數(shù)周才消退，亦可數(shù)月消退19臨床表現(xiàn)肝、脾大：大多數(shù)在肋下2cm以內(nèi)，可出現(xiàn)肝功能異常，并伴有急性肝炎的上消化道癥狀，部分有輕度黃疸。約半數(shù)患者有輕度脾大，伴疼痛及壓痛，偶可發(fā)生脾破裂20臨床表現(xiàn)皮疹:部分患者在病程中出現(xiàn)多形性皮疹，如丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、猩紅熱樣斑疹、出血性皮疹等。多見于軀干。皮疹大多在4～6日出現(xiàn)，持續(xù)1周左右消退。消退后不脫屑，也無色素沉著21臨床表現(xiàn)本病病程一般為2～3周，也可長至數(shù)月。偶有復發(fā)，但病程短，病情輕。嬰幼兒感染常無典型表現(xiàn)，但血清EBV抗體可陽性。22臨床表現(xiàn)并發(fā)癥神經(jīng)系統(tǒng)疾?。喝绺窳?巴利綜合征、腦膜腦炎或周圍神經(jīng)炎等心包炎、心肌炎EB病毒相關(guān)性噬血細胞綜合癥其他少見的并發(fā)癥：間質(zhì)性肺炎、胃腸道出血、腎炎、自身免疫性溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥及血小板減少脾破裂雖然少見，但極嚴重，輕微創(chuàng)傷即可誘發(fā)23實驗室檢查血常規(guī):外周血象改變是本病的重要特征異型淋巴細胞超過10%或其絕對值超過1.0×109/L時，具有診斷意義。血清嗜異凝集試驗(heterophilagglutinationtest,HAT):起病一周內(nèi)患兒血清中出現(xiàn)IgM嗜異性抗體，此抗體體內(nèi)持續(xù)存在2～5個月。實驗室檢查2425實驗室檢查BV特異性抗體:VCA-IgM陽性是新近EBV感染的標志，EA-IgG一過性升高是近期感染或EBV復制活躍的標志，均具有診斷價值。EBV-DNA檢測采用RT-PCR方法能快速、敏感、特異的檢測患兒血清中含有高濃度EBV-DNA，提示存在病毒血癥。26診斷典型臨床表現(xiàn)（發(fā)熱、咽痛、肝脾及淋巴結(jié)腫大）外周血異型淋巴細胞＞10%、嗜異凝集試驗陽性EB病毒特異性抗體（VCA-IgM、EA-IgG）和EBV-DNA檢測陽性可做出臨床診斷特別是VCA-IgM陽性或急性期及恢復期雙份血清VCA-IgG抗體效價呈4倍以上增高是診斷EBV急性感染最特異和最有價值的血清學試驗，陽性可以確診27診斷鑒別診斷：本病需與巨細胞病毒、腺病毒、肺炎支原體、甲肝病毒、風疹等感染所致的淋巴細胞和單核細胞增多相鑒別。其中巨細胞病毒所致者最常見，有人認為在嗜異性抗體陰性的類傳染性單核細胞增多癥中，幾乎半數(shù)與CMV有關(guān)。28預(yù)后本病系自限性疾病，預(yù)后大多良好，自然病程約2～4周。少數(shù)恢復緩慢，可達數(shù)周至數(shù)月。病死率約為1%～2%多由嚴重并發(fā)癥所致29治療臨床上無特效的治療方法，主要采取對癥治療?？咕幬飳Ρ静o效，僅在繼發(fā)細菌感染時應(yīng)用抗病毒治療可用阿昔洛韋、更昔洛韋及伐昔洛韋等藥物，但其確切療效尚存爭議靜脈注射丙種球蛋白可使臨床癥狀改善，縮短病程，早期給藥效果更好急性中毒的救治中毒的定義中毒（poisoning）：化學物質(zhì)作用人體造成全身性損害，稱之為中毒分為：急性中毒和慢性中毒毒物來源中毒的救治特點多數(shù)中毒臨床表現(xiàn)類似于其他系統(tǒng)疾病，臨床檢驗直接提示中毒為數(shù)不多。中毒的治療，除去病因治療以外，多數(shù)情況下實行綜合、對癥、支持治療。急性中毒的治療，反映急救醫(yī)學的特點。中毒患者的體檢要點針對性體檢，明確與中毒相關(guān)體征：1、皮膚黏膜2、呼吸功能3、心血管功能4、神經(jīng)功能5、消化功能6、急性腎功能衰竭7、血液系統(tǒng)8、瞳孔變化中毒患者的處理要點應(yīng)高度重視生命特征的變化及時準確判斷威脅患者生命的主要矛盾，及時處理并聯(lián)系相關(guān)專科會診，選擇最佳的救治方案交代病情認真、準確，并及時準確記錄。中毒患者病情危重的指標中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制肺水腫嚴重的心律失常心臟驟停嚴重缺氧（紫紺）急性溶血性貧血，血紅蛋白尿急性腎衰竭中毒性腦病急救處理措施1、終止接觸毒物2、加強生命支持3、清除尚未吸收的毒物催吐、導瀉、洗胃4、促進已吸收毒物的排泄

血液凈化：血液透析、血液灌流、血漿置換5、特殊解毒劑6、對癥支持治療呼吸支持、循環(huán)支持、抗生素、高壓氧療洗胃一般主張在服毒后6小時之內(nèi)洗胃。近年來研究表明：洗胃并不能有效的排除中毒藥物。洗胃的過程應(yīng)注意并發(fā)癥的發(fā)生，可能對病人的預(yù)后產(chǎn)生一定的影響。并發(fā)癥：食管破裂、吸入性肺炎、脂質(zhì)性肺炎血液凈化用于中毒搶救的指證嚴重中毒，內(nèi)科保守治療無效，病情進行性惡化重度中毒導致腦功能障礙、呼吸功能障礙主要臟器功能不全藥物、毒物正常排泄途徑受損產(chǎn)生毒性代謝產(chǎn)物或延遲毒性的藥物中毒（甲醇中毒、百草枯中毒）血液凈化的禁忌癥嚴重感染嚴重貧血嚴重心功能不全嚴重出血傾向嚴重高血壓有機磷中毒救治的若干問題急性有機磷中毒（AOPP）的救治中熱點：中間綜合征（IMS）

臨床上口服中毒患者中，IMS發(fā)生率為20%，臨床表現(xiàn)多樣性，嚴重者常需機械通氣治療。目前認為有機磷誘導的肌病參與了IMS的發(fā)生，兩者因果關(guān)系尚難以確定。

IMS發(fā)病機制可能包括：遺傳因素、解毒藥物用量不足等等有機磷中毒的藥物治療（一）在AOPP中毒早期，及時足量的使用阿托品可解除中樞抑制，為洗胃、復能劑的應(yīng)用爭取時間。原則上，復能劑應(yīng)用足量后，阿托品應(yīng)適量減量。阿托品化后維持治療，直至ChE恢復60%以上，阿托品逐漸減量。長托寧不同于阿托品，對膽堿能受體（M受體）亞型有選擇性阻斷作用，比阿托品的毒副作用小，有效劑量小，持續(xù)作用時間長。長托寧的使用不以瞳孔擴大、心率加快作為判斷療效的指標有機磷中毒的藥物治療（二）AOPP復能劑常用藥物有解磷定、氯解磷定等。WHO使用推薦：先予氯解磷定30mg/kg的負荷劑量，然后以每小時8mg/kg的速度靜脈持續(xù)用藥。AOPP產(chǎn)生的磷?；憠A酯酶“老化”（脫烷基反應(yīng)），時間為24~36小時，所以復能劑應(yīng)在48小時之內(nèi)使用。AOPP部分研究進展基礎(chǔ)研究顯示：丁酰膽堿酯酶（BChE）、對氧磷酶（PonE）是機體內(nèi)參與有機磷解毒的羧基酯酶。BChE有間接解毒作用，PonE直接解毒作用。有研究表明該羧基酯酶的基因多態(tài)性與接觸有機磷的敏感性有關(guān)。谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶M1（GSTM1）缺失基因型可能是AOPP的IMS易感性生物標志物之一。百草枯中毒救治（一）百草枯對人畜屬于中等度毒物，人口服致死量約為3g（50mg/kg），也有口服1g致死的報道中毒機制尚不完全清楚，一般認為百草枯是一種電子受體，中毒產(chǎn)生超氧自由基，化學級聯(lián)反應(yīng)消耗大量的氧化還原物質(zhì)，脂質(zhì)過氧化導致肺纖維化（呼吸衰竭）?；蛩降难芯勘砻鳎耗z原酶活性激活與上皮細胞的死亡參與肺纖維化過程。盡管大量研究百草枯中毒機制和潛在的有效治療，如今只有早期胃腸道清除毒物的措施和一些支持治療得到認可。百草枯中毒救治（二）洗胃：白陶土洗胃堿性液體洗胃效果較佳血液凈化治療肺移植手術(shù)近年來主張后期肺移植百草枯中毒預(yù)后的有關(guān)因素：1服毒量2是否空腹3白細胞計數(shù)wbc>10×109/L或N>85%4腎功能5肺損害CO中毒救治的若干問題（一）典型的臨床表現(xiàn)：頭痛、頭暈、肌無力以及意識障礙，有3%~13%的病人以昏迷為初始表現(xiàn)。CO中毒時，神經(jīng)系統(tǒng)的體檢常有肌張力增高、腱反射亢進、病理征陽性等神經(jīng)癥狀及體征。COHb對于疑似CO中毒病例有較大的診斷價值（診斷時間性），對吸煙和非吸煙患者，COHb濃度分別大于10%和6%應(yīng)考慮CO中毒。CO中毒遲發(fā)性腦病的臨床特點：部分患者經(jīng)過積極治療，意識恢復后，經(jīng)過2~60天的“假愈期”，突然又出現(xiàn)意識障礙、錐體外系或錐體系為主的腦病變，稱為CO中毒遲發(fā)性腦病。遲發(fā)性腦病的發(fā)病機制尚不完全