朝魯門-老年性骨關(guān)節(jié)病

老年性骨關(guān)節(jié)病的診斷與治療

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)朝魯門副教授

E-mail:cholmon0830@

概述定義：

是一種以關(guān)節(jié)軟骨退行性變性（也就是老化）、破壞以及關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病。又稱為增生性骨關(guān)節(jié)炎、退變性骨關(guān)節(jié)病、老年性關(guān)節(jié)炎等。發(fā)病率：

在60歲以上人群中，骨關(guān)節(jié)病的發(fā)病率約50%，而在75歲以上人群中，則高達(dá)80%。在X線有增生的人群中，大約30%出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛。女性、肥胖者多見。解剖：膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)

骨、軟骨、半月板、關(guān)節(jié)囊、滑膜、關(guān)節(jié)液、韌帶、肌腱。

病因：

年齡、磨損、退變（關(guān)節(jié)的過度、超負(fù)荷使用）

病理：軟骨變性、混濁無澤、彈性下降、變薄、凹陷、裂紋、潰破、脫落，骨床外露、骨面不平。骨質(zhì)增生、軟骨下骨質(zhì)硬化。關(guān)節(jié)內(nèi)游離體形成。半月板退變、破裂?；し屎?、腫脹、充血、水腫、滲出。

骨質(zhì)增生骨床外露關(guān)節(jié)病變情況骨面破裂軟骨變薄髕骨變形

正常半月板

半月板破裂滑膜病變：早期無改變；過度活動(dòng)、關(guān)節(jié)損傷→炎癥反應(yīng)；脫落的軟骨碎屑被吸收、包埋，關(guān)節(jié)囊增生肥厚；滑膜細(xì)胞釋放溶酶體酶，加速軟骨的損傷。

臨床表現(xiàn)疼痛：發(fā)病緩慢、加重因素（上下樓時(shí)或過多活動(dòng)等）疼痛的常見部位：多見于髕骨的內(nèi)下方和外側(cè)。有滑膜炎的則范圍較廣泛。蹲起受限：半蹲位用力異響絞鎖現(xiàn)象：半月板、游離體關(guān)節(jié)腫脹：炎癥、積液囊腫形成：腘窩囊腫關(guān)節(jié)失穩(wěn)體格檢查關(guān)節(jié)腫脹關(guān)節(jié)畸形、活動(dòng)受限步態(tài)壓痛半蹲試驗(yàn)髕股研磨浮髕試驗(yàn)半月板研磨擠壓試驗(yàn)膝前壓痛點(diǎn)X-線檢查

骨質(zhì)疏松改變骨質(zhì)增生改變軟骨下骨質(zhì)硬化關(guān)節(jié)面凹陷、囊性改變關(guān)節(jié)間隙變窄關(guān)節(jié)間隙增寬關(guān)節(jié)內(nèi)游離體影半月板退變、鈣化雙膝正位

骨質(zhì)增生雙膝側(cè)位

游離體

游離體

游離體

游離體臨床治療一、非藥物治療1、保護(hù)關(guān)節(jié)，注意保暖，避免過累、登高、爬樓梯等，勞逸結(jié)合。2、功能鍛煉，主要是股四頭肌鍛煉。仰臥位，一側(cè)直腿抬高30o，能維持1分鐘，每日兩組，每組10~15次。可逐漸加大重量。股四頭肌鍛煉3、減肥，以減輕膝關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。理想體重（kg）=身高-105

體重指數(shù)（BMI）＝體重kg÷（身高m×身高m）（正常值為18.5～25）4、飲食調(diào)理，保證物質(zhì)來源；曬太陽，可促進(jìn)鈣的吸收和沉著。

5、理療，如磁療、紅外線烤燈、離子導(dǎo)入。6、推拿按摩自身按摩家人協(xié)助醫(yī)院就醫(yī)按摩方法、力度7、有關(guān)節(jié)積液者，不宜過度活動(dòng)關(guān)節(jié)，一般不主張理療，按摩不宜重力揉按，應(yīng)以手掌推捋為主。

8、針灸療法穴位處方：(1)陽陵泉、膝陽關(guān)、血海；(2)足三里、阿是穴、血海；(3)陰陵泉、梁丘、地機(jī)。

用法：每次選1組處方，每日或隔日針刺1次，得氣后留針30分鐘，可以重復(fù)捻轉(zhuǎn)以加強(qiáng)針感。每10次為1療程。另法：也可選1~2個(gè)穴位注射維生素Ｂ12，每穴1毫升，每周2次，20次為1療程。二、藥物療法1、輕中度疼痛可服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物，如消炎痛、布洛芬等。2、中重度疼痛，除服用消炎鎮(zhèn)痛類藥物外，可做痛點(diǎn)局部封閉，或做關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素類藥（慎用、注意用量）。

封閉療法處方：

2%利多卡因2ml

生理鹽水2ml

曲安奈德1ml

（或得保松1ml）操作方法：找痛點(diǎn)，局部注射。注意疼痛反應(yīng)的程度、疼痛部位深度。3、玻璃酸鈉的運(yùn)用。目前國內(nèi)主要有三、四種產(chǎn)品可供選擇。可潤滑關(guān)節(jié)、營養(yǎng)軟骨、保護(hù)關(guān)節(jié)，并能促進(jìn)滑膜炎的吸收。該類藥作用較慢，但停藥后仍能維持很長一段時(shí)間，即有滯后效應(yīng)。

4、有關(guān)節(jié)積液者，可穿刺抽出關(guān)節(jié)液，并注入適量的糖皮質(zhì)激素類藥（非感染性炎癥者）。

5、中藥的辨證施治，如內(nèi)服健步虎潛丸、追風(fēng)透骨丸、天麻杜仲膠囊，外用骨友靈、熱敷散，或中藥熏洗等。有關(guān)節(jié)積液者，加服滑膜炎沖劑。三、手術(shù)療法1、關(guān)節(jié)灌洗術(shù)：用兩根粗的穿刺針穿刺，一進(jìn)一出，將高處的灌注液導(dǎo)進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗，可清洗關(guān)節(jié)內(nèi)腔的碎屑、促進(jìn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎癥產(chǎn)物的吸收，改善關(guān)節(jié)腔的內(nèi)環(huán)境。

膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)——微創(chuàng)治療

膝關(guān)節(jié)沖洗術(shù)——無切口瘢痕2、關(guān)節(jié)鏡治療：通過關(guān)節(jié)鏡可了解關(guān)節(jié)內(nèi)病損情況，摘除游離體，修整處理病損剝脫的關(guān)節(jié)軟骨和破裂的半月板，去除部分增生的滑膜組織。

滑膜增生

游離體

摘除游離體

游離體摘除后3、矯形手術(shù)：對關(guān)節(jié)損害嚴(yán)重、畸形及肢體重力傳導(dǎo)異常者，可行截骨矯形術(shù)，以糾正力線；對髕股關(guān)節(jié)壓力增高的可行脛骨結(jié)節(jié)抬高術(shù)。4、關(guān)節(jié)置換術(shù)。對關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重、疼痛久治不愈、關(guān)節(jié)功能障礙明顯的老年患者，可考慮行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（鈦合金、高分子塑料、陶瓷等材料制成）。

術(shù)前

術(shù)后術(shù)前術(shù)后關(guān)于滑膜炎

滑膜的結(jié)構(gòu)滑膜的功能

滑膜炎的癥狀

滑膜炎的治療

關(guān)于肥胖癥由于重力對關(guān)節(jié)面的研磨擠壓，一般認(rèn)為肥胖人群易患膝骨關(guān)節(jié)病。肥胖癥是指體重超過理想體重20%的人群。

1、理想體重（kg）=身高-1052、體重指數(shù)：國際上通常用體重指數(shù)（bodymassindex,BMI）表示。BMI＝體重kg÷（身高m×身高m）正常為18.5～25。當(dāng)BMI大于25、30、35、40時(shí)，分別診斷為Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo、Ⅳo肥胖癥。

2004年，我們對一組患者的體重、身高進(jìn)行分析，平均體重為61.75kg，高于其理想體重54.9kg；而體重指數(shù)平均24.14，雖在正常范圍，但也是正常偏大。關(guān)于性別

女性多發(fā)。在2004年的一組臨床報(bào)道中，女性患者竟高達(dá)90%。這與女性更年期以后雌激素水平下降、骨質(zhì)疏松有關(guān)。同時(shí)，由于生理上的原因，女性下蹲次數(shù)遠(yuǎn)多于男性，容易造成膝關(guān)節(jié)損害。因此，女性對關(guān)節(jié)的保護(hù)更為重要！

關(guān)于功能鍛煉

關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的功能鍛煉問題，與內(nèi)科的功能鍛煉存在一定矛盾。“生命在于運(yùn)動(dòng)”是婦孺皆知的道理，但過度的關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，會(huì)加重關(guān)節(jié)的損傷，導(dǎo)致軟骨磨損破壞加快、滑膜炎反復(fù)發(fā)作等問題。

關(guān)于中醫(yī)的治未病

中醫(yī)提出“治未病”的理論，已有二千年的歷史，我們的祖先很早以前就明確提出以防為主的觀點(diǎn)。這一觀點(diǎn)，對膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病的預(yù)防有積極的意義。適度的運(yùn)動(dòng)、合理的關(guān)節(jié)保護(hù)，是預(yù)防該病發(fā)作、減少該病加重的最好方法。祝您健康兒科常見急癥處理過敏性休克癥狀與搶救發(fā)病機(jī)理是典型的第I型變態(tài)反應(yīng)，是由于抗原物質(zhì)(如血制品、藥物、異性蛋白、動(dòng)植物)進(jìn)入人體后與相應(yīng)的抗體相互作用，由IgE所介導(dǎo)，激發(fā)引起廣泛的I型變態(tài)反應(yīng)。發(fā)生在已致敏的患者再次暴露于同一異種抗原或半抗原時(shí)，通過免疫機(jī)制，使組織釋放組織胺、緩激肽、5-羥色胺和血小板激活因子等，導(dǎo)致全身性毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿迅速內(nèi)滲到組織間隙，循環(huán)血量急劇下降引起休克，累及多種器官，?？晌＜吧?。臨床表現(xiàn)

1．起病突然，約半數(shù)患者在接受抗原(某些藥品或食物、蜂類叮咬等)5分鐘內(nèi)即出現(xiàn)癥狀，半小時(shí)后發(fā)生者占10％。最常見受累組織是皮膚、呼吸、心血管系統(tǒng)，其次是胃腸道和泌尿系統(tǒng)。

2．癥狀：胸悶、喉頭堵塞及呼吸困難且不斷加重，并出現(xiàn)暈厥感，面色蒼白或發(fā)紺，煩躁不安，出冷汗，脈搏細(xì)弱，血壓下降，后期可出現(xiàn)意識不清、昏迷、抽搐等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。

3．此外尚可出現(xiàn)皮疹、瘙癢、腹痛、嘔吐、腹瀉等。搶救程序

1．立即皮下或肌肉注射0．1％腎上腺素0．2—0．5ml，此劑量可每15—20分鐘重復(fù)注射，腎上腺素亦可靜注，劑量是1—2ml。

2．脫離過敏原，結(jié)扎注射部位近端肢體或?qū)Πl(fā)生過敏的注射部位采用封閉治療(0．00596腎上腺素2～5ml封閉注射)。

3．苯海拉明或異丙嗪50mg肌注。

4．地塞米松5～10mg靜注，繼之以氫化可的松200—400mg靜滴。

搶救程序

5．氨茶堿靜滴，劑量5mg/kg。

6．抗休克治療：吸氧、快速輸液、使用血管活性藥物，強(qiáng)心等。

7．注意頭高腳底位，維持呼吸道通暢。

以上幾點(diǎn)是搶救過敏性休克患者的基本步驟，在搶救中應(yīng)強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是迅速識別過敏性休克的發(fā)生；二是要積極治療，特別是抗休克治療和維護(hù)呼吸道通暢。輸液反應(yīng)的癥狀及搶救

輸液反應(yīng)的主要常見癥狀：

1、發(fā)熱反應(yīng)（最多見，占90%以上）；

2、心力衰竭、肺水腫；

3、靜脈炎；

4、空氣栓塞。

一、發(fā)熱反應(yīng)

1、原因輸入致熱物質(zhì)（致熱原、死菌、游離的菌體蛋白或藥物成分不純）、輸液瓶清潔消毒不完善或再次被污染；輸入液體消毒、保管不善變質(zhì)；輸液管表層附著硫化物等所致。

2、臨床癥狀主要表現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱（輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃），并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等癥狀。

3、防治（1）反應(yīng)輕者可減慢輸液速度，注意保暖（適當(dāng)增加蓋被或給熱水袋）。重者須立即停止輸液；高熱者給以物理降溫，必要時(shí)按醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，針刺合谷、內(nèi)關(guān)穴。（2）輸液器必須做好除去熱原的處理。

二、心力衰竭、肺水腫

1、原因由于滴速過快，在短期內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

2、癥狀病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。

3、防治（1）輸液滴速不宜過快，輸入液量不可過多。對心臟病人、老年和兒童尤須注意。（2）當(dāng)出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減少靜脈回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。（3）按醫(yī)囑給以舒張血管、平喘、強(qiáng)心劑。（4）高流量氧氣吸入，并將濕化瓶內(nèi)水換成20%－30%酒精濕化后吸入，以減低肺泡內(nèi)泡沫表面的張力，使泡沫破裂消散，從而改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。（5）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪扎止血帶（須每隔5－10分鐘輪流放松肢體，可有效地減少回心血量），待癥狀緩解后，止血帶應(yīng)逐漸解除。

三、靜脈炎

1、原因由于長期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的塑料管時(shí)間過長而引起局部靜脈壁的化學(xué)炎性反應(yīng)；也可因輸液過程中無菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染。

2、癥狀沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

3、防治以避免感染，減少對血管壁的刺激為原則。（1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，對血管有刺激性的藥物，如紅霉素、氫化考的松等，應(yīng)充分稀釋后應(yīng)用，并防止藥物溢出血管外。同時(shí)要經(jīng)常更換注射部位，以保護(hù)靜脈。（2）抬高患肢并制動(dòng)，局部用95%酒精或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。（3）用中藥外敷靈或如意金黃散外敷，每日2次，每次30分鐘。（4）超短波理療，用TDP治療器照射，每日2次，每次30分鐘。

四、空氣栓塞

1、原因由于輸液管內(nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。進(jìn)入靜脈的空氣，首先被帶到右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較少，如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)將阻塞動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起嚴(yán)重缺氧，而致病人死亡。

2、癥狀病人感覺胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變。

3、防治（1）輸液時(shí)必須排盡空氣，如需加壓輸液時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察，不得離開病人，以防液體走空。（2）立即使病人左側(cè)臥位和頭低足高位，此位置在吸氣時(shí)可增加胸內(nèi)壓力，以減少空氣進(jìn)入靜脈，左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置在右心室的下部，氣泡則向上飄移右心室尖部，避開肺動(dòng)脈入口由于心臟跳動(dòng)，空氣被混成泡沫，分次小量進(jìn)肺動(dòng)脈內(nèi)。（3）氧氣吸入。（4）在行鎖骨下靜脈穿刺更換針管時(shí)，應(yīng)在病人呼氣時(shí)或囑病人屏氣時(shí)進(jìn)行，以防空氣吸入，保留硅管或換液體時(shí)的任何操作環(huán)節(jié)，均不能讓硅管腔與大氣相通。

輸液反應(yīng)的搶救方案：

1、吸氧。2、靜注地塞米松10-15mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或氫化可的松100mg（小兒5-15mg/kg/次）。3、肌注苯海拉明20-40mg（小兒0.5-1mg/kg/次）或非那根25mg（小兒0.5-1mg/kg/次）。4、肌注復(fù)方氨基比林2ml（小兒0.5ml/kg/次）。5、如果出現(xiàn)肢端發(fā)涼或皮膚蒼白，可肌注或靜注654-2針5mg（小兒0.5-1mg/kg/次），SBP<90mmHg時(shí)快速補(bǔ)液同時(shí)靜注654-2針10mg。由于輸液反應(yīng)不是速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，慎用腎上腺素，但如果輸液反應(yīng)并血壓急速下降時(shí)用腎上腺素0.5-1mg皮下注射。小兒高熱驚厥的急救高熱驚厥是兒科常見急癥，其起病急，發(fā)病率高，根據(jù)統(tǒng)計(jì)，3％～4％的兒童至少生過一次高熱驚厥。小兒驚厥的發(fā)生率高，是因較成人的大腦發(fā)育不完善，刺激的分析鑒別能力差，弱的刺激就可使大腦運(yùn)動(dòng)社經(jīng)元異常放，引起驚厥。如驚厥時(shí)間過長或多次反復(fù)發(fā)作可使腦細(xì)胞受損，影響智力發(fā)育甚至危及生命。因此驚厥發(fā)作時(shí)及時(shí)恰當(dāng)?shù)木戎魏妥o(hù)理顯得尤為重要。高熱驚厥臨床表現(xiàn)可分為簡單型和復(fù)雜型兩種。簡單型

特點(diǎn)：1、年齡：半歲至5歲之間，6歲上學(xué)后以后少見。2、發(fā)熱：一般是由于感冒初的急性發(fā)熱，驚厥大都發(fā)生在體溫驟升達(dá)到38.5℃至39.5℃時(shí)。3、發(fā)作形勢：意識喪失，全身性對稱性強(qiáng)直性陣發(fā)痙攣，還可表現(xiàn)為雙眼凝視、斜視、上翻。4、持續(xù)時(shí)間：持續(xù)時(shí)間：持續(xù)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，一般不超過15分鐘，24小時(shí)內(nèi)無復(fù)發(fā)，發(fā)作后意識恢復(fù)正?？?。5、腦電圖：體溫恢復(fù)正常后２周，腦電圖檢查正常。6、家族史：有很明顯的家族史。簡單型的高熱驚厥長期預(yù)后良好，對智力、學(xué)習(xí)、行為均無影響。隨著年齡的增長和大腦發(fā)育逐步建全，一般不會(huì)再發(fā)生高熱驚厥。急救及護(hù)理

1、保持呼吸道通暢立即解開患兒衣領(lǐng)，平放床上使之去枕平臥，頭偏向一側(cè)（切忌家長摟抱、按壓或顛搖患者），清除其口鼻分泌物，用裹有紗布的壓舌板填于其上下齒之間，以防咬破唇舌。必要時(shí)用舌鉗把舌拉出，以防舌后墜引起窒息。切忌在驚厥發(fā)作時(shí)給患兒喂藥，防止窒息。2、改善組織缺氧驚厥患兒因呼吸不暢，加之耗氧增加，導(dǎo)致組織缺氧。腦組織缺氧時(shí)，腦血管通透性增加，可引起腦組織水腫，致使驚厥加重，缺氧程度及持續(xù)時(shí)間的長短，對驚厥性腦損傷的發(fā)生及預(yù)后均有一定影響，故應(yīng)及時(shí)給予氧氣吸入，并適當(dāng)提高氧流量，以迅速改善組織缺氧的情況。急救及護(hù)理3、止痙（1）針刺止痙針刺止痙是既簡單又經(jīng)濟(jì)有效的止痙方法。用手指捏、按壓患兒的人中、合谷、內(nèi)關(guān)等穴位兩三分鐘，并保持周圍環(huán)境的安靜，盡量少搬動(dòng)患兒，減少不必要的刺激。（2）藥物止痙要選用方便、作用快、毒性小的止痙藥物，劑量要給足，使患兒在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到減輕或停止驚厥的目的，必要時(shí)可聯(lián)合使用兩種藥物，如安定、10%水合氯醛、氯丙嗪、苯巴比妥等。急救及護(hù)理4、退熱