人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

人工肝應(yīng)用的指征與時機

人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥肝病病因分類1、病毒性肝炎2、自身免疫性肝病3、酒精性肝病4、藥物或毒物中毒5、創(chuàng)傷、外科手術(shù)6、腫瘤及其他因素人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥藥物及中毒性肝炎常見原因NSAIDS：醋氨酚等抗結(jié)核藥首烏中毒毒蕈中毒蛇膽中毒毒蜂蜇傷百草枯中毒人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥1、人體最大的消化器官及“化學(xué)加工廠”2、肝衰竭時涉及解毒、生物合成及生物轉(zhuǎn)換三大功能變化3、病因眾多、病情復(fù)雜、危害嚴重4、與其他器官及組織關(guān)系密切重癥肝病（肝衰竭）特點人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥重癥肝炎（肝衰竭）毒素肝衰竭是體內(nèi)蓄積毒素主要有兩類1、致肝昏迷和腦水腫物質(zhì)：如膽紅素、膽汁酸氨、酚、硫醇、芳香族氨基酸、短鏈脂肪酸、γ氨基丁酸、具有神經(jīng)毒中分子等2、引起全身系統(tǒng)性損害的毒性物質(zhì)：如內(nèi)毒素、細胞因子（TNF、IL）、自由基等人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥肝損傷的二次打擊學(xué)說病毒、藥物、酒精、免疫等肝細胞變性、壞死各種毒性物質(zhì)聚集或進入肝臟肝細胞進一步壞死，并呈瀑布效應(yīng)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥肝炎、肝衰竭的發(fā)病機理非常復(fù)雜，迄今還遠末闡明。1、初次損傷（1）各種因素引起細胞炎癥、壞死，胞內(nèi)物質(zhì)暴露于免疫因子；（2）宿主免疫反應(yīng)異常：抗原抗體復(fù)合物→機體超敏反應(yīng)所致，導(dǎo)致肝細胞大片壞死；肝病病理生理過程人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

2、二次損傷：（1）肝內(nèi)物質(zhì)作為抗原激活機體免疫反應(yīng)；（2）枯否氏細胞解毒功能低下，不能有效清除來自腸道的內(nèi)毒素形成腸源性內(nèi)毒素血癥引起細胞大片壞死；（3）肝臟解毒能力下降，膽紅素膽汁酸等造成肝細胞凋亡；多種因素共同作用導(dǎo)致肝細胞初次及再次損傷，從而使肝細胞不斷壞死，肝功能不能恢復(fù)。肝病病理生理人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥內(nèi)毒素血癥刺激以TNF-α為核心的多種細胞因子是誘導(dǎo)細胞凋亡,促使炎癥級聯(lián)反應(yīng),是重型肝炎肝細胞損傷的重要因素，越來越引起人們高度重視。肝病病理人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥肝病的治療-內(nèi)科治療的機制病因治療：去除原因、抗病毒控制炎癥發(fā)展修復(fù)肝細胞膜改善肝細胞代謝促進肝細胞再生防治并發(fā)癥支持治療人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥見效緩慢、作用有限；無法有效調(diào)節(jié)水、酸堿電解質(zhì)平衡；重要臟器的替代和維持作用不足不能在短時間內(nèi)解決肝細胞功能代償問題；因而病死率極高，其救治是臨床上亟待解決的問題。

內(nèi)科治療不足人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥人工肝支持系統(tǒng)（ALSS)又稱體外肝臟支持裝置（Extracorporealliverassistdevice，ELAD）：借助體外機械、化學(xué)或生物性裝置，暫時部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝臟功能不全或相關(guān)疾病的方法分為三類：物理型、生物型和混合型人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥人工肝支持系統(tǒng)人工肝在縮短重癥肝病病程、減少并發(fā)癥的發(fā)生、阻斷重肝惡化等方面，可起到積極作用；為患者等待肝移植或通過肝再生而自然恢復(fù)爭取時間、創(chuàng)造條件，為重癥肝病救治這一臨床難題的解決開辟新的途徑人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥人工肝治療是否成功的條件取決于肝細胞的再生能力；只有當?shù)娜斯じ沃С种委熀蠡颊叩母闻K有再生功能，患者的才能存活。人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥人工肝治療的指征最佳適應(yīng)癥各種原因引起的急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝衰竭）病毒性慢性重癥肝炎早中期（20%<PTA<40%免疫性肝病肝衰竭（包括SLE）次級適應(yīng)癥慢性肝炎重度有肝硬化基礎(chǔ)的慢性重癥肝炎重癥肝炎晚期（PTA<20%）人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥人工肝治療的目標治療好轉(zhuǎn)，不需要行肝移植早中期重癥肝炎年輕人的各種重癥肝炎（25歲以內(nèi)）治療緩解，等待肝移植晚期重癥肝炎有肝硬化的重癥肝炎人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

1950年血液透析治療

1956年首次提出了“人工肝臟”的概念

1980年膜式血漿分離器血漿置換

1987年生物型人工肝開始應(yīng)用于臨床

2001年樹脂吸附與人工肝支持系統(tǒng)

2002年分子吸附再循環(huán)

2008年DPMAS系統(tǒng)人工肝發(fā)展簡史人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

絕大多數(shù)肝臟損傷的可逆性肝細胞的強大再生能力替代和維持重要臟器功能通過人工肝輔助治療，可望在內(nèi)環(huán)境改善的情況下肝功能得以恢復(fù)，或為肝臟移植和其它治療進行準備人工肝治療的基礎(chǔ)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥1、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，清除體內(nèi)蓄積的各種毒素，如內(nèi)毒素、TNF-α、白介素等，阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng),為肝細胞再生提供良好環(huán)境2、輔助或代替嚴重病變肝臟功能3、使部分患者能夠堅持過渡到肝移植人工肝治療作用人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

4、有助于行肝極量切除術(shù)，或作為特殊或應(yīng)激情況下的輔助手段

5、治療性診斷作用，判斷患者恢復(fù)及愈后

6、保護其他重要臟器，防止MODS等

人工肝治療作用人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

1、肝衰竭－肝移植可靠的“橋梁”；

2、清除體內(nèi)多種毒素方面有肯定的作用；

3、聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)揮更大作用；

4、人工肝支持治療仍是國內(nèi)外研究熱點。

人工肝治療評價人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥重型肝炎綜合對癥支持效果欠佳

ALF病死率達90%肝衰竭肝移植最有效手段供體來源受限20%的患者有望等到肝移植人工肝肝移植肝再生人工肝治療評價人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥人工肝適應(yīng)證1、急慢性肝衰竭以早中期介入為好不可逆性---使患者存活、糾正代謝紊亂、提高肝移植的成功率可逆性---使肝細胞得以再生，從而避免肝移植人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

2、肝移植前后的應(yīng)用為肝移植創(chuàng)造條件：移植橋梁；協(xié)助治療肝移植后的初期無功能期；減輕移植臟器負擔，清除毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，利于臟器存活人工肝適應(yīng)證人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

3、肝性腦病

清除氨、假性神經(jīng)遞質(zhì)、酚、硫醇、平衡支鏈與芳香族氨基酸的比例，改善腦內(nèi)能量的代謝，促使肝昏迷患者蘇醒與透析聯(lián)用可進一步調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，改善腦水腫人工肝適應(yīng)證人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥4、重癥肝病伴SIRS

內(nèi)毒素及內(nèi)毒素—腫瘤壞死因子—白介素激發(fā)的炎性介質(zhì)的級聯(lián)反應(yīng)對肝細胞的毒害非常嚴重，可迅速引起細胞變性、壞死、凋亡及功能衰竭人工肝可有效清除炎性介質(zhì)，“削峰平谷”、“隧道理論”人工肝適應(yīng)證人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥5、肝功能衰竭引起的MODS

聯(lián)合多種血液凈化技術(shù)可有效清除各種炎性介質(zhì)及其他各種毒素，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境、保護重要臟器6、高膽紅素血癥、頑固性膽汁酸淤積7、其他人工肝適應(yīng)證人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥常用人工肝

治療模式人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

血漿置換（PE）新鮮血漿人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥血漿置換的優(yōu)點置換出大量的炎癥介質(zhì)抗原抗體復(fù)合物體內(nèi)的代謝廢物補充：凝血因子免疫球蛋白血清殺菌因子人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥需要大量新鮮冷凍血漿，而血制品不足可能帶來新的病毒及其他潛在感染少數(shù)出現(xiàn)過敏反應(yīng)對血液膠體滲透壓及物質(zhì)平衡的影響加重腦水腫作用

血漿置換不足人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

全血吸附（HP）人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

血漿吸附（PA）人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥全血血液/血漿吸附基于新材料新技術(shù)的非生物型人工肝最近發(fā)展比較迅速的是血液吸附聯(lián)合其他血液凈化方式組合，使血液凈化效率明顯提高血液/血漿灌流（HP）成為人工肝中最基本的血液凈化組合方式基礎(chǔ)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥HA型血液灌流器體外實驗吸附前吸附后ALT(IU/L)74.17±49.6847.83±22.33AST(IU/L)88.83±45.5858.33±44.64TP(g/L)57.40±6.2953.88±1.89ALB(g/L)32.45±1.8731.02±4.16GLOB(g/L)24.95±5.7522.87±4.08A/G1.35±0.321.39±0.37TB(μmol/L)518.8±180.27356.13±162.87*DB(μmol/L)345.62±105.45235.95±91.05*IB(μmol/L)171.52±86.41120.18±59.86*TBA(μmol/L)157.17±53.53131.67±34.95人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

吸附前吸附后NH3(μmol/L)98.17±20.6091.50±18.84LPS(ng/L)60.35±8.5832.75±10.14**TNF-α(ng/L)1491.41±1062.01038.85±915.68*IL-1β(ng/L)2614.94±1417.61679.73±918.55*IL-6(ng/L)100.07±10.9987.64±12.27（注：與吸附前比較，*P<0.05，**P<0.01）HA型血液灌流器體外實驗人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥吸附前后內(nèi)毒素、細胞因子的變化

HA型血液灌流器臨床研究人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥聯(lián)合血漿濾過吸附人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥MARS（分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)）人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥MARS的特點優(yōu)點對炎癥介質(zhì)及內(nèi)毒素吸附能力強對于改善肝腎綜合征及腦病的作用強缺點出血風險大價格昂貴人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥生物反應(yīng)器肝細胞儲備池濾菌器血漿分離器血漿灌流器血漿置換VA混合型人工肝人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥

120例慢性重型乙型病毒性肝炎早期患者，總膽紅素水平250-500μmol/L隨機分治療1、2、3、4組。1組為血漿置換組；2組為減量血漿置換聯(lián)合中性大孔樹脂血漿吸附組；3組為中性大孔樹脂血漿吸附組；4組采用MARS治療

病例資料人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥組別第一次治療第二次治療第三次治療第四次治療前后前后前后前后1組357±91231±50339±70255±67291±65185±56241±69172±442組374±97256±64329±74279±73287±74201±65229±72141±563組378±92319±71341±68292±77301±66263±62266±58234±694組351±88244±53303±62229±51247±69178±70198±51140±39表24組病人經(jīng)過4次治療總膽紅素下降情況下降率分別為：51.8％；62.2％；38.8％；60.1％

結(jié)果人工肝應(yīng)用的指征與適應(yīng)癥組別TNF-αIL-6前后前后1組1199.27±678.0838.85±588.6112.07±19.9977.35±16.272組1219.54±725.7633.91±601.5120.78±16.1563.64±13.443組1097.13±522.9745.5±510.7101.81±13.3570.23±12.714組1303.45±813.4796.11±671.6129.99±1