關(guān)于增強(qiáng)型體外反搏在老年人心臟康復(fù)中的應(yīng)用及研究進(jìn)展

展隨著我國(guó)人民生活水平的提高，心血管疾病已成為威脅人民健康的重要危險(xiǎn)因素，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。心臟康復(fù)（Cardiacrehabilitation，CR）通過(guò)綜合的干預(yù)手段，能夠有效地控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素，提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量和生存質(zhì)量，減少急性心血管事件，使心血管疾病死亡率降低近30％[1]。增強(qiáng)型體外反搏(enhancedexternalcounterpulsation，EECP)是一種用于治療缺血性疾病的無(wú)創(chuàng)性輔助循環(huán)方法，自1884年起即在中國(guó)被廣泛應(yīng)用于缺血性心臟病及卒中的治療[2－，2010年美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)在穩(wěn)定性心絞痛患者的診治指南中納入EECP療法[4]。EECP在心血管疾病患者的R過(guò)程中合理應(yīng)用，可使心血管疾病的發(fā)生率、病死率、再住院率等預(yù)后指標(biāo)明顯下降，患者生活質(zhì)量大幅提高尤其是對(duì)于合并癥多身體衰弱的老年心血管病患者，EECP是心臟綜合康復(fù)中的重要手段之一，安全有效，在老年人心血管疾病的康復(fù)、管理中有重要的臨床意義。一、EECP的工作原理EECP裝置的執(zhí)行部件主要是三副特制氣囊套分段包裹患者的小腿、電R次充氣，擠壓人體下半身的動(dòng)脈系統(tǒng)，在心臟的舒張期將血流驅(qū)回至人體上半身改善臟器血流灌注同時(shí)增加靜脈回心血量通過(guò)Frank－Starling機(jī)制提高心臟的每搏出量和心輸出量[5]。最新的研究結(jié)果表明，在左心室射血阻力下降的前提下，EECP可使心輸出量增加5％－50％(平均％[]。在心臟的收縮期，三級(jí)氣囊則同時(shí)排氣，使心臟射血的阻力負(fù)荷減低[7－8]。通過(guò)以上步驟，增加心、腦等內(nèi)臟器官的血流，加快血流速度，改善心臟功能以及機(jī)體器官的病理生理環(huán)境。并且在EECP治療期間肱動(dòng)脈和股動(dòng)脈的剪應(yīng)力分別增加了％和402％對(duì)于內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生一種“按摩”形式，從而改善血管彈性[9]。二、EECP在老年人心臟康復(fù)中的應(yīng)用1.EECP治療對(duì)老年人心血管功能的改善老年人由于心肌收縮力減弱、心臟排血量降低、毛細(xì)血管密度降低和血管內(nèi)皮細(xì)胞功能改變，導(dǎo)致心絞痛和心力衰竭，嚴(yán)重影響活動(dòng)能力及生活質(zhì)量。EECP能夠增加心室舒張期動(dòng)脈血壓及主動(dòng)脈逆向血流量，改善冠狀動(dòng)脈供血；同時(shí)，在心臟的收縮期氣囊放氣，受壓動(dòng)脈迅速擴(kuò)張，心臟后負(fù)荷大幅下降[10，使心臟耗氧量減少。多項(xiàng)對(duì)于EECP作用的研究結(jié)果顯示，EECP治療能夠進(jìn)一步延長(zhǎng)心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間，改善生活質(zhì)量，緩解心絞痛，提高運(yùn)動(dòng)耐量，提高左心室射血分?jǐn)?shù)，降低心血管不良事件的發(fā)生率[11；這些獲益可能與改善了心肌灌注、左心室舒張期充盈、血流介導(dǎo)外周動(dòng)脈擴(kuò)張、促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的形成和內(nèi)皮功能改善等相關(guān)[12]。2.EECP治療對(duì)老年人心血管系統(tǒng)微循環(huán)功能的改善心肌細(xì)胞的血流灌注主要由冠狀動(dòng)脈毛細(xì)血管網(wǎng)提供，而冠狀動(dòng)脈微血管屬于心肌阻力血管，影響心肌血流量和冠狀動(dòng)脈阻力。因此，心肌微循環(huán)障礙引起冠狀動(dòng)脈微循環(huán)灌注不良造成心肌缺血血運(yùn)重建治療中，冠脈支架植入僅能解決較大冠狀動(dòng)脈的狹窄，不能緩解微循環(huán)障礙，且支架植入的過(guò)程會(huì)引起相關(guān)的心肌微血管受損心肌再灌注損傷無(wú)復(fù)流等，進(jìn)一步加重心肌微循環(huán)障礙[13]故經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后的患者仍然會(huì)發(fā)生心絞痛。微循環(huán)障礙是冠心病發(fā)生和發(fā)展的重要生理、病理改變，EECP通過(guò)降低微循環(huán)阻力改善心肌微循環(huán)、加快冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備的恢復(fù)、加快血流速度改善局部心肌的缺血、缺氧，所以75％8％的頑固性心絞痛患者可通過(guò)EECP治療改善其心絞痛級(jí)別，療效可維持3－5年[14－15]。3.EECP治療對(duì)老年人骨骼肌功能改善中國(guó)老年人群肌肉含量每年以0.798－1.239kg的速度衰減[16，肌力下降使老年人群的身體儲(chǔ)備功能下降，罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加；心血管疾病又會(huì)限制老年人的活動(dòng)，加重肌力下降。嚴(yán)重的心血管疾病使老年患者無(wú)法完成相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)處方。而EECP作為一種被動(dòng)康復(fù)手段，對(duì)老年心血管疾病患者的治療效果與有氧運(yùn)動(dòng)相似。EECP治療時(shí)由于氣囊的不斷充放氣，肢體血管被壓迫放松，增加了血管的壓力差血液流速及流量增加下肢血管的側(cè)支和吻合支開(kāi)放增加，使肢體遠(yuǎn)端的供血增加，迅速改善下肢的血液循環(huán)，提高外周骨骼肌對(duì)氧的攝取能力。同時(shí)伴隨著微循環(huán)的改善，肌肉毛細(xì)血管密度和數(shù)量增加，運(yùn)動(dòng)肌群對(duì)氧的利用能力及代謝能力增強(qiáng)，提高了患者的運(yùn)動(dòng)耐量，減輕疲勞感[17]。Melin等[18]的研究指出，對(duì)老年心衰患者(NYHA分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí))進(jìn)行EECP治療35h后，其min步行距離增加了5％，與同類進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的患者最大步行距離相當(dāng)；同時(shí)進(jìn)行骨骼肌基因表達(dá)分析的結(jié)果顯示接受EECP治療的心衰患者其骨骼肌中以成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(FGF)－2和胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)－l為中心調(diào)控因子的基因表達(dá)增加。上述結(jié)果表明，EECP作為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的康復(fù)治療方式可以顯著改善老年心衰患者的運(yùn)動(dòng)能力。三、EECP應(yīng)用建議1.EECP的治療方案1.1.EECP治療可以貫穿于康復(fù)治療的各個(gè)階段：EECP治療針對(duì)所有患者均可以立即進(jìn)行治療，建議根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)的高低，運(yùn)動(dòng)鍛煉低、中、高風(fēng)險(xiǎn)患者分別為立即、2周后、3周后進(jìn)行。可應(yīng)用國(guó)際專家共識(shí)推薦的EECP與運(yùn)動(dòng)鍛煉相結(jié)合的方案進(jìn)行心臟康復(fù)[19]，并在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。1.2運(yùn)動(dòng)能力嚴(yán)重降低，不能進(jìn)行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的老年人群及老年心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)患者：先進(jìn)行EECP治療，待患者體能恢復(fù)、運(yùn)動(dòng)能力提高再進(jìn)行個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)鍛煉。已被證實(shí)EECP治療進(jìn)行14d后患者的體力提高[12。老年心血管疾病患者EECP治療方案應(yīng)根據(jù)患者的病情、身體衰弱程度給予個(gè)體化的EECP治療：初始治療時(shí)間0～30rain/次，治療壓力6a行治療次后80％的患者可適應(yīng)[11]增加治療壓力至0.030MPa，時(shí)間增至60min/次，D/S和DP/SP的值隨著壓力增加而增但因老年人自身的狀況如血管硬化多支血管病變等，比值達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，不代表體外反搏無(wú)效[20。觀察并評(píng)估患者病情及運(yùn)動(dòng)能力，適時(shí)聯(lián)合主動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，有助于完成綜合心臟康復(fù)。2.EECP治療的禁忌證EECP治療的禁忌證有：(1)未控制的心律失常：可干擾EECP心電門控功能(2存在各種出血性疾病和出血傾向(3活動(dòng)性血栓性靜脈炎(4)失代償性心力衰竭；(5)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓；(6)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；(7)下肢深靜脈血栓形成；(8)需要外科手術(shù)的主動(dòng)脈瘤[21]。EECP治療心血管疾病療效確切、安全無(wú)創(chuàng)，該方法簡(jiǎn)便易行、無(wú)須主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并對(duì)多系統(tǒng)均具有改善作用，這些優(yōu)勢(shì)使EECP在老年人領(lǐng)域有廣闊的應(yīng)用前景。規(guī)范化、個(gè)體化的EECP治療方案的制定和實(shí)施對(duì)老年患者意義重大，不僅能改善心臟功能、提高患者的運(yùn)動(dòng)耐量