呼出氣一氧化氮測(cè)

呼出氣一氧化氮測(cè)第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日氣道炎癥的檢測(cè)氣道炎癥性疾病在臨床十分常

見，通常表現(xiàn)為發(fā)燒、咳嗽和

氣喘等；其特點(diǎn)多呈慢性、反

復(fù)、不易治愈氣道炎癥指標(biāo)對(duì)其早期診斷和指導(dǎo)用藥有重要參考價(jià)值長期以來，一直缺乏理想的氣道炎癥常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法有創(chuàng)技術(shù)：

1、支纖鏡鏡下粘膜活檢

2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無創(chuàng)技術(shù)：

1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR)2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI)3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC)4、呼出氣一氧化氮測(cè)定第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法有創(chuàng)技術(shù)：

1、支纖鏡鏡下粘膜活檢

2、支氣管肺泡灌洗(BALF)

優(yōu)點(diǎn)：可直接檢測(cè)氣道炎癥,是氣道

炎癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”缺點(diǎn)：屬于侵入性檢測(cè),可引起氣道高反應(yīng)。結(jié)論：可作為研究工具，但不可能作為臨床常規(guī)技術(shù)開展

第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法無創(chuàng)技術(shù)：

1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR)優(yōu)點(diǎn)：

a.目前診斷氣道炎癥性疾病的依據(jù)之一；

b.氣道炎癥疾病藥物療效的評(píng)價(jià)指標(biāo)；

c.長期隨訪與預(yù)后判斷的理想指標(biāo)。缺點(diǎn)：

a.不能直接反映氣道炎癥；

b.對(duì)設(shè)備要求較高，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)；

c.有一定的危險(xiǎn)性；

d.不適于肺功能較差以及急性發(fā)作的患者；

e.敏感性高而特異性相對(duì)較低，具有滯后性。-《臨床技術(shù)操作規(guī)范》-呼吸病學(xué)分冊(cè),p62-67,中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2008年。第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

氣道炎癥的監(jiān)測(cè)方法無創(chuàng)技術(shù)：2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI)*–

慢性咳嗽診斷常規(guī)測(cè)定項(xiàng)目#a.影響因素較多；

b.個(gè)體差異大；

c.會(huì)出現(xiàn)一定副作用；

d.約40%患者誘導(dǎo)不出痰。3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC)無統(tǒng)一方法和標(biāo)準(zhǔn)、無法質(zhì)量控制；僅在極少數(shù)單位開展，尚處于研究階段。*《臨床技術(shù)操作規(guī)范-呼吸病學(xué)分冊(cè)》,p22-29,中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著,人民軍醫(yī)出版社,2008年。#《咳嗽診斷與治療指南》，中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)，2007年7月。第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

呼出氣一氧化氮（FENO）

------直接、客觀、精確、量化氣道炎癥

NO是通過一氧化氮合酶(NOS)作用于底物L(fēng)-精氨酸產(chǎn)生至少有3種不同的同工酶:神經(jīng)性NOS(nNOS)、內(nèi)皮細(xì)胞NOS(eNOS)、誘導(dǎo)型NOS(iNOS)誘導(dǎo)型NOS(iNOS)活性較高，不受鈣離子濃度的影響，可在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)特異表達(dá)，在哮喘患者其表達(dá)顯著增高第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FENO的流速依賴性呼氣流速較低，F(xiàn)eNO主要源于支氣管呼氣流速較高，F(xiàn)eNO主要源于肺泡TsoukiasN.M.,GeorgeS.C.JApplPhysiol.1998,85(2):653–666第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

呼出氣一氧化氮（FENO）

------直接、客觀、精確、量化氣道炎癥是國際上首個(gè)、同時(shí)也是目前唯一用于臨床常規(guī)的直接檢測(cè)氣道炎癥的生物學(xué)指標(biāo)符合ATS(美國胸科學(xué)會(huì))/ERS（歐洲呼吸學(xué)會(huì)）指南標(biāo)準(zhǔn)FENO水平增高與哮喘控制水平降低相關(guān)（反比關(guān)系）;抗炎治療后FENO水平以劑量依賴方式降低;FENO與支氣管激發(fā)試驗(yàn)有良好的相關(guān)性、支氣管粘膜活檢有良好的相關(guān)性FENO測(cè)定較誘導(dǎo)痰更易操作、重復(fù)性更好，患者接受程度更高第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日一氧化氮化氮測(cè)定(FENO)已經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化《歐洲呼吸學(xué)會(huì)》(ERS)先后于1997年和2001年、《美國胸科學(xué)會(huì)》(ATS)于1999首次制訂了FENO測(cè)定的程序標(biāo)準(zhǔn)及指南，ATS于2005年又聯(lián)合ERS對(duì)程序和指南進(jìn)行了修訂第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FENO基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道截至2007年12月，在國際權(quán)威雜志上發(fā)表的相關(guān)基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用報(bào)道達(dá)1700余篇第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FeNO在呼吸系統(tǒng)疾病的應(yīng)用支氣管哮喘COPD慢性咳嗽支氣管擴(kuò)張非囊性纖維化（CF）原發(fā)性纖毛功能障礙（PCD）鼻炎間質(zhì)性肺疾?。合到y(tǒng)性硬化癥、

IPF、結(jié)節(jié)病肺癌急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）BPB大氣污染第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日慢性咳嗽臨床上通常將咳嗽時(shí)間超過8周、以咳嗽為主要表現(xiàn)、胸部X線檢查無明顯病變者稱為不明原因慢性咳嗽，簡稱慢性咳嗽；不明原因慢性咳嗽是呼吸內(nèi)科門診最常見的病癥，由于涉及呼吸和消化等多個(gè)系統(tǒng)，癥狀體征少，臨床上存在著大量誤診誤治現(xiàn)象。第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日慢性咳嗽的病因明確慢性咳嗽的病因，是有效治療的關(guān)鍵所在*明確區(qū)分對(duì)激素敏感的嗜酸細(xì)胞性氣道疾病引起的咳嗽和對(duì)激素不敏感的非嗜酸細(xì)胞性咳嗽對(duì)臨床治療十分重要*

在中國，慢性咳嗽的前四個(gè)病因依次是：

1、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎；

2、鼻后滴流綜合征；

3、咳嗽變異型哮喘；

4、胃食管反流性咳嗽。中華醫(yī)學(xué)會(huì)《咳嗽的診斷與治療指南》已將誘導(dǎo)痰列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

*PavordID,etal.Lancet2008;371(9621):1375-1384.#馬洪明,朱禮星，賴克方等.不明原因慢性咳嗽的診斷探討?！吨腥A結(jié)核和呼吸雜志》.2003;26(11):675-678.

第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日

慢性咳嗽與FENO

大量基礎(chǔ)研究和臨床觀察證實(shí)：一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)(FENO)可以替代誘導(dǎo)痰檢查。慢性咳嗽最常見的四大病因FENO測(cè)定

嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎↑鼻后滴流綜合征正?？人宰儺愋拖甘彻芊戳餍钥人哉５谑屙?，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FENO在測(cè)試中注意事項(xiàng)合適的測(cè)定環(huán)境

1、環(huán)境溫度：16～30℃2、環(huán)境濕度：20～60%RH（非冷凝狀態(tài)）

3、請(qǐng)遠(yuǎn)離手機(jī)或其它無線信號(hào)等干擾源

4、請(qǐng)保持環(huán)境的清潔，遠(yuǎn)離塵埃和花粉處

5、建議在安裝傳感器2小時(shí)后，再開始測(cè)試吸入氣中的周圍NO以及鼻旁竇、鼻腔產(chǎn)生的NO的影響飲食因素（咖啡、巧克力等）上、下呼吸道病毒感染酒精、消毒劑、空氣清新劑和其它有機(jī)揮發(fā)性氣體會(huì)干擾測(cè)定第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FENO在測(cè)試中注意事項(xiàng)正常人氣道中的一氧化氮(NO)濃度很低(低于25ppb，即10億分之25單位)，而NO又極不穩(wěn)定，一旦接觸氧氣(O2)，立即生成NO2,所以對(duì)測(cè)定呼出氣NO(FENO)的技術(shù)和設(shè)備要求極高，不但非常靈敏，還要精確度高、重復(fù)性好。所以測(cè)定過程中必須要徹底過濾除去外源性的NO，才能確保測(cè)定結(jié)果的精確度和重復(fù)性由于FENO具有流速依賴性，ATS/ERS規(guī)定在測(cè)定過程中呼氣的流速應(yīng)維持在50ml/sec運(yùn)動(dòng)、使用支氣管擴(kuò)張劑及肺活量計(jì)檢測(cè)中用力呼氣的動(dòng)作均會(huì)改變氣道口徑，提高FENO水平身高、體重、性別第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日哮喘的定義一種慢性氣道炎癥性疾患涉及多種細(xì)胞及細(xì)胞組分反復(fù)發(fā)作的喘息、咳嗽和呼吸困難廣泛的、不一致的、且常常是可逆的氣流受限氣道高反應(yīng)性第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日哮喘的發(fā)病機(jī)理

環(huán)境因素↓

遺傳易感個(gè)體

↙↘

↙↘炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡，上皮細(xì)胞

及炎癥介質(zhì)相互作用及氣道平滑肌結(jié)構(gòu)功能異常

↓↓

↓↓

氣道炎癥→→→→→→氣道高反應(yīng)性

↘↙

↘環(huán)境激發(fā)因子↙↘↙

↘↙

癥狀性哮喘

第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日哮喘患者呼出氣一氧化氮(FENO)

含量顯著升高，并與氣道炎癥嚴(yán)重程度呈高度正相關(guān)哮喘時(shí)氣道炎癥細(xì)胞

產(chǎn)生大量NO(高出正常人2-10倍)正常人氣道上皮細(xì)胞

產(chǎn)生少量NO(一般低于25ppb)第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日哮喘氣道炎癥的標(biāo)志物出現(xiàn)順序

FENO→癥狀→肺功能檢查→氣道激發(fā)試驗(yàn)?zāi)暝氯罩芎舫鲆谎趸?/p>

(FENO)肺功能異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)性陽性

(支氣管激發(fā)試驗(yàn))(Piacentiniet.al.JACI1999)第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FENO在哮喘中的應(yīng)用價(jià)值作為哮喘篩選、早期診斷和鑒別診斷的工具作為哮喘抗炎治療反應(yīng)早期客觀量化指標(biāo)評(píng)估哮喘控制水平評(píng)估治療效果評(píng)估治療依從性發(fā)現(xiàn)激素抵抗性哮喘第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日FENO在哮喘中的應(yīng)用價(jià)值協(xié)助診斷

1、懷疑為哮喘的初診患者；

2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者；

3、需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)但無法開展者

4、慢性咳嗽指導(dǎo)治療：

1、首次使用激素前，測(cè)定FENO升高，提示對(duì)激素敏感，F(xiàn)ENO不高，提示可能對(duì)激素不敏感；

2、使用激素治療后4-5周測(cè)定FENO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效，提示對(duì)激素不敏感、或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳；

3、作為量化指標(biāo)，在激素治療調(diào)整劑量前(特別是經(jīng)過治療雖癥狀消失或改善，但肺功能檢查正常者)，此時(shí)測(cè)定FENO有重要參考價(jià)值；

4、需確定患者對(duì)激素治療的依從性者；

5、指導(dǎo)難治性哮喘的治療管理。第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日采用FENO監(jiān)測(cè)氣道炎癥指導(dǎo)哮喘治療1、可減少激素用藥量40%*；2、可減少哮喘發(fā)作率46%*；3、和傳統(tǒng)的肺功能檢查和激發(fā)試驗(yàn)比較，患者所花總費(fèi)用(門診檢查費(fèi)+治療費(fèi)+住院費(fèi))降低#，患者治療依從性增加。*Smithetal.NEJM,2005#Heishowetal.RespiratoryMedicine,2008第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日哮喘患者用激素治療后

FENO快速下降FENO是一項(xiàng)對(duì)激素治療極為敏感的即刻反應(yīng)指標(biāo)激素霧化治療后6小時(shí)或于吸入激素治療后2-3天，F(xiàn)ENO即明顯降低，2-4周達(dá)最大效果(Baraldietal,J

Paed1997)第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日哮喘患者用激素治療后

監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)順序

BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,2003,111:256-262.BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,2003,111:256-262.FENO↓癥狀

↓肺功能檢查

↓氣道激發(fā)試驗(yàn)第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日部分國際及國家有關(guān)哮喘

《一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)》使用指南

GINAGuidelines：《全球哮喘防治創(chuàng)議》(2005年修訂版)

NAEPPGuidelines：美國國立心肺和血液研究所專家報(bào)告(2007年)

BTSGuidelineontheManagementofAsthma：英國胸科學(xué)會(huì)《哮喘管理指南》(2008年修訂版)FinnishAsthmaGuidelines：芬蘭醫(yī)學(xué)會(huì)《哮喘指南》(2006年修訂版)

NationalSpanishAsthmaGuidelines(NSAG)：《西班牙國家哮喘指南》

DutchGuidelines：德國兒科醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)《兒童哮喘治療指南》(2003年版)SwedishGuidelines：瑞典哮喘防治指南(2007年版)中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)：《支氣管哮喘防治指南》(2008年修訂版)第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日一氧化氮呼氣測(cè)定試驗(yàn)*

(FENO)

指標(biāo)測(cè)定值(ppb)偏低正常偏高升高兒童(＜12歲)＜55～1920～34≥35成人＜55～2425～49≥50氣道炎癥

(嗜酸粒性)無無可疑(結(jié)合癥狀和sIgE等判斷)陽性(或比基線值升高60%以上)哮喘協(xié)助診斷：1、懷疑為哮喘(特別是以咳嗽為主訴)的初診患者；2、初步診斷為哮喘但肺功能正常者；3、需做支氣管激發(fā)試驗(yàn)但無法開展者。指導(dǎo)治療：1、首次使用激素前：測(cè)定FENO升高，提示對(duì)激素敏感，F(xiàn)ENO不高，提示可能對(duì)激素敏感；2、作為量化指標(biāo)：在調(diào)整激素劑量前或停藥前，測(cè)定FENO；3、使用激素治療后4-5周測(cè)定FENO，下降說明治療有效，不降甚至升高說明治療無效或惡化，提示對(duì)激素不敏感，或用量不夠，或用藥技術(shù)不佳；4、經(jīng)過治療雖癥狀消失或改善，但肺功能檢查正常者：此時(shí)測(cè)定FENO有重要參考價(jià)值；5、確定患者對(duì)激素治療的依從性者；6、預(yù)測(cè)哮喘惡化或發(fā)作；7、作為難治性哮喘管理的有效手段。慢性咳嗽鑒別診斷、明確病因；尤其適用無法進(jìn)行誘導(dǎo)痰檢測(cè)者。原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障FENO＜5ppb(兒童在排除吸煙后)。囊性纖維化FENO＜5ppb(兒童在排除吸煙后)。第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日【權(quán)威論述】鐘南山院士中華醫(yī)學(xué)會(huì)會(huì)長前中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)名譽(yù)主任委員2001年：“臨床醫(yī)生常提出的問題是，對(duì)已控制癥狀的哮喘病人用

藥時(shí)間需持續(xù)多久？劑量要多大？哮喘的本質(zhì)是慢性氣道炎癥，尋找無創(chuàng)傷、易獲得、操作簡便并具有特異性的，反映哮喘氣道炎癥存在及嚴(yán)重性的指標(biāo)(marker)，將對(duì)哮喘早期治療、使用劑量及療程方面具有重要指導(dǎo)作用。目前已進(jìn)行了不少有益的嘗試(呼出氣一氧化氮、白三烯......)”(鐘南山：“未來十年哮喘防治展望”，《實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志》2001年第6期)。2005年：“呼出氣一氧化氮測(cè)定對(duì)于哮喘診斷、嚴(yán)重性評(píng)估和吸入糖皮質(zhì)激素治療的指導(dǎo)等均有較大參考價(jià)值，并有較好重復(fù)性”(鐘南山：“我國支氣管哮喘防治研究重點(diǎn)及努力方向”《中華結(jié)核和呼吸雜志》2005年第12期)。

第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日【權(quán)威論述】王辰教授首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院院長北京呼吸病研究所副所長中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)副主任委員“哮喘的病理基礎(chǔ)是慢性氣道炎癥。呼出氣中一氧化氮濃度

(FractionalExhaledNitricoxide,FENO)測(cè)定是一種無創(chuàng)性的、可重復(fù)的快速檢測(cè)方法,可以直接檢測(cè)并立即得出結(jié)果?？捎糜谙\斷,在病情惡化時(shí)FENO可升高,并與類固醇治療前的嗜酸粒細(xì)胞性炎癥和氣道高反應(yīng)相關(guān)?？寡字委熀?它會(huì)迅速降低,提示治療有反應(yīng),并可用于監(jiān)測(cè)治療方案。最初的基礎(chǔ)研究費(fèi)用昂貴;FENO測(cè)定增加了哮喘的檢測(cè)手段,已被采納到《全球哮喘防治創(chuàng)議》(GINA)哮喘管理方案中”。（王雯王辰：“呼出氣體中的一氧化氮與支氣管哮喘及其應(yīng)用前景”，《國際呼吸雜志》2007年第23期）第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日林江濤教授衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院呼吸科主任全國哮喘聯(lián)盟主席中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病分會(huì)副主任委員“臨床用于支氣管哮喘診斷與治療監(jiān)測(cè)主要是根據(jù)臨床癥狀、肺功能檢測(cè)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)等，它們不能直接反應(yīng)氣道炎癥；誘導(dǎo)痰分析雖能直接反映氣道炎癥,但較難在臨床得到廣泛應(yīng)用。目前很多研究發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性具有顯著相關(guān)性,臨床研究發(fā)現(xiàn)呼出氣一氧化氮對(duì)于支氣管哮喘診斷與治療具有重要意義?！保▌I(xiàn)勇林江濤舒峻張嵐：“呼出氣一氧化氮在支氣管哮喘中的應(yīng)用”《中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志》2007年第8期）【權(quán)威論述】

第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日【權(quán)威論述】陳育智教授

首都兒研所附屬兒童醫(yī)院哮喘防治中心前主任國際著名哮喘權(quán)威GINA國際委員“呼出一氧化氮(FENO)易于測(cè)定,重復(fù)性好,并且與支氣管組織活檢、誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞以及氣道高反應(yīng)性水平高度相關(guān),所以,在某些情況下可替代這些檢查。對(duì)初診哮喘患者有診斷意義與Ach激發(fā)試驗(yàn)、AMP激發(fā)試驗(yàn)以及運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)接近。有助于鑒別診斷慢性咳嗽患者是哮喘還是非哮喘?！薄凹词刮氲蛣┝考に匾材苎杆亠@著抑制FENO水平,水平下降早于癥狀、氣道阻塞和氣道高反應(yīng)性改善?！薄翱蓭椭_定控制哮喘發(fā)作,達(dá)到完全抗炎目的的吸入激素劑量性?？捎糜陬A(yù)測(cè)哮喘發(fā)作?！薄芭袛嗷颊咭缽男?哮喘患者依從治療使用抗炎藥物后,FENO水平下降,在停用或減量后迅速上升,故FENO水平可反映哮喘患者使用吸入藥物的情況。”（劉傳合李碩陳育智：“支氣管哮喘的無創(chuàng)性檢查及其臨床意義”，《實(shí)用診斷與治療雜志》2005年第9期）第三十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期日【權(quán)威論述】萬歡英教授上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院呼吸科主任上海肺病學(xué)會(huì)秘書、哮喘組組長上?？祻?fù)醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸康復(fù)專業(yè)副主委“哮喘是一個(gè)棘手的疾病，患者常感到疾病沒有有效的控制，很多

患者經(jīng)常由于呼吸道癥狀限制活動(dòng)，對(duì)生活質(zhì)量不滿意，哮喘急

性發(fā)作可導(dǎo)致死亡，慢性持續(xù)