珠海第二人民醫(yī)院有創(chuàng)血壓監(jiān)測詳解演示文稿

珠海第二人民醫(yī)院有創(chuàng)血壓監(jiān)測詳解演示文稿本文檔共37頁；當前第1頁；編輯于星期日\19點11分（優(yōu)選）珠海第二人民醫(yī)院有創(chuàng)血壓監(jiān)測本文檔共37頁；當前第2頁；編輯于星期日\19點11分二適應癥各類危重病人、循環(huán)功能不全、體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術、大血管外科、臟器移植等可能術中大失血的手術；嚴重低血壓、休克、和其他血流動力學不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者；嚴重高血壓、創(chuàng)傷、心梗、心衰、MODS;手術中需要控制性降壓、低溫麻醉、血液稀釋以及嗜鉻細胞瘤手術或者燃料稀釋法測定心排出量時；需要反復抽血動脈血氣分析時；選擇性造影，動脈插管化療時。本文檔共37頁；當前第3頁；編輯于星期日\19點11分三禁忌癥穿刺部位或其附近存在感染；凝血功能障礙：對已用使抗凝劑患者，最好選用淺表且處于肌體遠端血管；患有血管疾病的病人，如脈管炎等；手術操作涉及同一部位；ALLEN試驗陽性者禁忌行橈動脈穿刺測壓。本文檔共37頁；當前第4頁；編輯于星期日\19點11分臨床應用之臨床操作

－動脈穿刺置管術動脈的選擇：橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會其血供遠端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：（1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感染保留時間短；（2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，臨床少用,但出血幾率大；（3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；（4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用

本文檔共37頁；當前第5頁；編輯于星期日\19點11分（5）尺動脈：人類90％的手是由尺動脈供給；（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出

；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時測壓（1～3天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做ALLEN試驗。

注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠則收縮壓越高而舒張壓越低。

本文檔共37頁；當前第6頁；編輯于星期日\19點11分2、器械準備完整測壓器械本文檔共37頁；當前第7頁；編輯于星期日\19點11分2、器械準備穿刺針：聚四氟乙烯套管針，成人20G，小兒22G；聚乙烯導管易形成血栓，管徑較粗；硅膠管質(zhì)地較軟，易打折；固定前臂的短夾板和墊高腕部的墊子；沖洗裝置：肝素沖洗鹽水，2～4單位/毫升;加壓袋;壓力換能器;無菌換藥包和敷料包2%利多卡因、1毫升注射器、無菌手套等。本文檔共37頁；當前第8頁；編輯于星期日\19點11分3、操作方法－術前準備（一）ALLEN試驗：清醒患者可囑其握拳，觀察兩手指尖，同時壓迫橈、尺動脈，然后在放松壓迫尺動脈的同時，讓病人松拳，觀察手指的顏色。如5s內(nèi)手掌由蒼白變紅，則表明撓動脈側(cè)支循環(huán)良好，Allen試驗陰性；5s～10s/15s期間為可疑，如果長于以上時間則禁忌穿刺置管。

本文檔共37頁；當前第9頁；編輯于星期日\19點11分（二）改良ALLEN試驗：對于昏迷者Castella(1993年)利用監(jiān)護儀屏幕上顯示出SPO2脈博波和數(shù)字來判斷。舉高穿刺手，雙手同時按壓尺,橈動脈顯示平線和數(shù)字消失。放低手，松開尺動脈,屏幕出現(xiàn)波形和數(shù)字,即為正常。表明尺動脈供血良好,如不顯示即為異常,需改右手用同樣方法試驗,或改足背動脈穿刺監(jiān)測。本文檔共37頁；當前第10頁；編輯于星期日\19點11分（三）沖洗裝置的連接：（1）肝素鹽水壓力：大于300毫米汞柱，可以達到2～4毫升的自動沖洗效果；（2）連接管道：大口徑盡可能短的硬質(zhì)導管，最好大于3mm，一般2～3mm內(nèi)徑，60cm最佳，最多不超過100cm/120cm;（3）必須徹底排空管道內(nèi)的空氣，否則導致收縮壓偏低，舒張壓偏高和波形失真;(4)凝血機制正常的患者,應用低分子肝素鹽水溶液代替普通肝素鹽水溶液持續(xù)沖洗動脈留置導管,對于凝血機制較差的患者也可根據(jù)具體情況選用生理鹽水或較低濃度的低分子肝素(8u/ml)溶液沖洗動脈留置導管*。

*AbdelkefiA,BenOthmanT,KammounL,etal.Preventionofcentralvenousline-relatedthrombosisbycontinuousinfusionoflow-doseunfractionatedheparin,inpatientswithhaemato-oncologicaldisease.Arandomizedcontrolledtrial[J].ThrombHaemost,2004,92:654-661.本文檔共37頁；當前第11頁；編輯于星期日\19點11分本文檔共37頁；當前第12頁；編輯于星期日\19點11分4經(jīng)皮橈動脈穿刺置管術本文檔共37頁；當前第13頁；編輯于星期日\19點11分（1）解剖基礎橈動脈是肱動脈的主要分枝,上方被肱橈肌覆蓋,沿肱橈肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱間下伸至前臂橈側(cè)前方,恰好位于橈側(cè)腕屈肌腱與橈骨莖突之間的縱溝中,其表面只有皮膚和筋膜覆蓋。清楚捫及到橈動脈搏動處即臨床上常用的橈動脈穿刺點。本文檔共37頁；當前第14頁；編輯于星期日\19點11分(2)體位準備通常選用左手。將病人的手和前臂固定在木板上，手腕下墊紗布卷，將手指固定在托手板上，患者手臂伸直,抬高,略向外展;手指掌面向下壓,手掌背曲呈反弓狀,手腕背屈60°使穿刺部位皮膚自然繃緊,橈動脈血管亦相應拉直固定,行穿刺時不易滾動,此時橈動脈也更接近體表,易把握進針深度本文檔共37頁；當前第15頁；編輯于星期日\19點11分本文檔共37頁；當前第16頁；編輯于星期日\19點11分（3）穿刺點定位常規(guī)法：手掌橫紋上1～2cm的動脈搏動處。十字定位法:①從橈骨莖突向前臂內(nèi)側(cè)中線作一水平線,再以此水平線的中點作一垂直平分線;②垂直線與第2或第2腕橫交點處為穿刺點。對于血壓偏低時或過于肥胖的患者不易觸摸波動位置時可采用此法.

本文檔共37頁；當前第17頁；編輯于星期日\19點11分(4)操作步驟本文檔共37頁；當前第18頁；編輯于星期日\19點11分（a）固定位置本文檔共37頁；當前第19頁；編輯于星期日\19點11分(b)消毒麻醉建議對于清醒病人最好麻醉，采用細針（1ml注射器），麻醉部位包括進針點皮丘和動脈周圍侵潤；本文檔共37頁；當前第20頁；編輯于星期日\19點11分(c)定位，確定穿刺點左手中指觸摸波動處，食指遠端輕親牽拉皮膚，穿刺點在波動最清楚遠端0.5cm處；本文檔共37頁；當前第21頁；編輯于星期日\19點11分(d)穿刺:穿透法見血后繼續(xù)進針，拔出針芯，緩慢退套管，見血后放低角度置入針芯，置入套管本文檔共37頁；當前第22頁；編輯于星期日\19點11分(d)穿刺:淺入法見血后壓低角度，再進1～2mm。本文檔共37頁；當前第23頁；編輯于星期日\19點11分（e）置管抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時推進外套管。注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。本文檔共37頁；當前第24頁；編輯于星期日\19點11分（f）連接拔出針芯前壓迫血管原斷，松開后見血暢流出則邊沖連接。本文檔共37頁；當前第25頁；編輯于星期日\19點11分（g）固定局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。本文檔共37頁；當前第26頁；編輯于星期日\19點11分四臨床應用之臨床監(jiān)測動脈血壓與心排血量和總外周阻力有直接關系，反應心臟后負荷、心肌耗氧和做工以及周圍組織和器官的灌注。正常人血壓受多種因素影響：年齡、性別、體位等。

小兒SBP=80+年齡*2<1歲SBP=68+(月齡)*2單位按mmHg.本文檔共37頁；當前第27頁；編輯于星期日\19點11分1、正常人動脈波形本文檔共37頁；當前第28頁；編輯于星期日\19點11分2、動脈波形解讀

心室收縮期左室快速射血，血壓迅速升高，形成動脈壓波形的上升支、峰值和下降支的前部。位于重搏切跡后面的下降部分，直到最低點是心室舒張期的動脈壓波形，跟隨在ECG的T波之后。重搏切跡反映了主動脈瓣關閉。在主動脈內(nèi)的血液向外周動脈移動的過程中，也可以產(chǎn)生第二波峰，它因測壓部位不同而變化，在橈動脈壓力波形中常能看到位于第一波峰后的第二波峰，而股動脈壓力波通常只顯示一個壓力波峰。橈動脈壓力波的上升支出現(xiàn)較ECG的R波慢120~180ms，這段時間代表了心室肌去極化、左室等容收縮、主動脈壓力向橈動脈傳導以及動脈導管壓力向壓力傳感器傳導的過程。本文檔共37頁；當前第29頁；編輯于星期日\19點11分2、動脈波形解讀

壓力向外周動脈的傳導比血流快，壓力傳播速率為10m/s，而血流速率為0.5m/s，故身體各部的動脈波形有差別，越遠端的動脈壓力脈沖到達越遲，上升支越陡，收縮壓越高，舒張壓越低，但重搏切跡越不明顯。本文檔共37頁；當前第30頁；編輯于星期日\19點11分2、動脈波形解讀上升支的斜度、上升速度和高度與血流加速度相關，反映左室的收縮功能。心功能正常病人的dp/dt為1200mmHg.上升支斜度和高度降低見于缺血性疾病、心肌病、血容量不足和某些藥物作用。相反，在高動力循環(huán)病人，上升支的斜度和高度會增加，如貧血、甲亢和主動脈瓣返流等。本文檔共37頁；當前第31頁；編輯于星期日\19點11分2、動脈波形解讀之異常波形本文檔共37頁；當前第32頁；編輯于星期日\19點11分2、動脈波形解讀之呼吸機影響在機械通氣中，存在最高和最低收縮壓差（SPV），△up是收縮壓最大值與呼氣末血壓差，△down是呼氣末血壓與最低壓差，正常情況下△up＝△down,為4～5mmHg.臨床意義為反映了前負荷：低血容時SPV和△down升高；CHF時SPV、△down減少，△up升高。因此機械通氣使靜脈回心血量減少，前負荷下降，對于左心衰病人有利。本文檔共37頁；當前第33頁；編輯于星期日\19點11分本文檔共37頁；當前第34頁；編輯于星期日\19點11分(四)臨床應用之注意事項直接測壓所得數(shù)值較無創(chuàng)血壓為高（5~20mmHg）；預先定標零點，換能器水平在第四肋間平腋中線；換能器和放大器頻率、協(xié)頻率和阻尼系數(shù)適當；儀器定時校正（Q4H），保證數(shù)據(jù)準確；測壓通路保持通暢，不能有任何氣泡和凝血塊，最好持續(xù)沖洗，條件不行則2小時沖洗一次；測壓裝置的要求。本文檔共37頁；當前第35頁；編輯于星期日\19點11分五并發(fā)癥與處理

1血栓形成取決于置管時間、導管粗細、材料、是否反復穿刺、導管固定、穿刺部位有關，與穿刺方式無關；橈動脈20％～50％，留置20小時為25％。20～40小時為50％；尺動脈供血良好則對患者無影響，而且絕大多數(shù)可以再通；防治措施：ALLEN試驗、熟練穿刺、排盡空氣、固定良好、沖洗良好、發(fā)現(xiàn)缺血盡早拔出導管、必要時手術取栓或20%硫酸鎂局部濕敷,4~5次