剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇

剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇第一頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院2

摘要目的調(diào)查我院剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇及其ICD-10編碼情況，更好地促進出院診斷書寫規(guī)范化、科學(xué)化，提高分類編碼準確率。方法對我院2005年1月～2008年6月間經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩出院病例共2152例出院主要診斷及其ICD-10編碼進行統(tǒng)計分析。結(jié)果剖宮產(chǎn)主要診斷以O(shè)64.0為主(占79.93%)，對O64.-與O32.-不能正確區(qū)分和對O80.-～O84.-不能正確應(yīng)用是主要的編碼錯誤；容易出現(xiàn)的錯誤原因有臨床醫(yī)師出院診斷書寫不規(guī)范，將一些作為剖宮產(chǎn)的主要原因列入了其他診斷；編碼員對?？浦R掌握不夠，不按照先了解病情后編碼的分類原則及方法，工作責(zé)任心不強，憑經(jīng)驗編碼等。結(jié)論加強臨床醫(yī)生ICD知識培訓(xùn)及規(guī)范診斷書寫，提高編碼員專業(yè)知識水平及加強其責(zé)任心，才能提高剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及其ICD-10編碼準確性。關(guān)鍵詞分娩，剖宮產(chǎn)國際疾病分類第二頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院3剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及其ICD-10編碼是病案管理中較為復(fù)雜疾病分類編碼工作。剖宮產(chǎn)分娩病例主要診斷涉及手術(shù)適應(yīng)癥及其它情況,有來自產(chǎn)婦方面的因素,又有來自胎兒方面的因素（1）。本文分析我院2005年1月至2008年6月間經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩出院病例主要診斷及其ICD-10編碼情況，旨在提高剖宮產(chǎn)分娩病例診斷書寫質(zhì)量和ICD-10編碼的正確性?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。第三頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院41、資料及方法1.1本院2005年1月～2008年6月間經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩出院病例共2152例。全部資料由病案室編碼員和錄入員按臨床醫(yī)師填寫的病案首頁中主要診斷和其他診斷順序在病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)錄入全部診斷及其ICD-10編碼。將系統(tǒng)錄入的數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)入OfficeExcle2003進行統(tǒng)計分析。1.2隨機選擇各年度O64.-病案44份，查閱臨床醫(yī)師病歷手術(shù)記錄和主要診斷,并按ICD分類規(guī)則對其主要診斷重新確定和編碼，對比分析其主要診斷選擇及其ICD-10編碼錯誤原因。第四頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院52．結(jié)果

表1：2152例剖宮產(chǎn)分娩主要診斷選擇及其ICD-10編碼第五頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院6表2:

392例主要診斷編碼O80.-～O84.-病例其他診斷選擇及編碼情況

第六頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院7表3：

1720例O64.0-其他診斷選擇及編碼情況

第七頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院8表4：44例O64.-病案按ICD分類規(guī)則選擇主要診斷情況第八頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院93．分析及討論做好剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及其ICD-10正確編碼，涉及臨床醫(yī)師和編碼員兩方面。目前大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)沒有設(shè)置ICD相關(guān)課程，臨床醫(yī)師對ICD知識知之甚少；而編碼員則不可能有很豐富的臨床知識，特別是產(chǎn)科專業(yè)知識。第九頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院103．1有關(guān)分娩臨床醫(yī)師一般習(xí)慣按“孕X產(chǎn)X+停經(jīng)時間（W+D）+胎方位+分娩方式+嬰兒情況”作為出院主要診斷，將母體、胎兒及胎盤、臍帶、羊水和其他系統(tǒng)情況等作為其他診斷。在ICD-10體系中，與分娩相關(guān)的編碼很多，也很復(fù)雜。涉及到孕產(chǎn)婦產(chǎn)前情況、產(chǎn)時情況、嬰兒情況、妊娠并發(fā)疾病或由于妊娠加重了他章疾病，故診斷比較復(fù)雜。醫(yī)生容易漏填一些診斷，或?qū)υ\斷缺少進一步的描述，也容易把主要診斷與次要診斷顛倒（2）。剖宮產(chǎn)在這一組診斷中是作為分娩方式表述。由于臨床醫(yī)師的書寫習(xí)慣，一些作為剖宮產(chǎn)的主要原因如前置胎盤、胎兒窘迫、胎盤早剝、滯產(chǎn)、臍帶相關(guān)并發(fā)癥、疤痕子宮、多胎妊娠、巨大兒、子癇等則被列入了其他診斷。大多數(shù)編碼員僅僅按醫(yī)生書寫順序編碼。要做到對于剖宮產(chǎn)分娩主要診斷的正確選擇及準確進行ICD-10編碼十分困難。第十頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院113．2由于胎兒的胎位不正和先露異常引起的梗阻性分娩（O64.-）的確定及與為已知或可疑胎兒先露異常給予的孕產(chǎn)婦醫(yī)療(O32.-)區(qū)別不能正確把握：從表1可見，O64.-作為剖宮產(chǎn)分娩主要編碼，本組達80%以上。但從抽查的44份O64.-病案按ICD分類規(guī)則選擇主要診斷情況分析,編碼正確率僅27.27%(見表4)。而其中將O32.-錯誤編為O64.-者高達25%。這種錯誤主要原因為編碼員沒有認真查看病歷內(nèi)容，對O32.-與O64.-的主要區(qū)別要點—產(chǎn)程是否開始不能正確區(qū)分。第十一頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院123.3分娩（O80-O84）不能正確應(yīng)用：編碼O80-O84是以提供編碼為目的。只有當(dāng)沒有可歸類于第十五章的其他情況可以記錄時，才作為主要疾病編碼使用。使用這些編碼描述“主要情況”應(yīng)限于當(dāng)記錄的信息僅僅是分娩或分娩方式的陳述（3、4）。經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)分娩(O82.-)也是其中一組編碼，僅僅是分娩方式的陳述。本組使用O80-O84作為主要疾病編碼者392例，達18.22%（見表1、表2）。而其中沒有可歸類于第十五章的其他情況的僅23例（5.87%，23/392），出現(xiàn)這種編碼錯誤的原因主要是編碼人員對ICD-10編碼規(guī)則不熟悉，對這組編碼的特別要求沒有正確應(yīng)用。胎兒宮內(nèi)窘迫、臍帶并發(fā)癥、胎膜早破、羊水過少、滯產(chǎn)、疤痕子宮等均可以作為剖宮產(chǎn)的主要情況來描述，當(dāng)存在這些情況時，則不能編入分娩（O80-O84）。第十二頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院133．4指導(dǎo)手冊中的規(guī)則不熟悉：目前各醫(yī)療機構(gòu)普遍重視臨床，對其他部門人員能省則盡量少安排。編碼員日常編碼工作相對工作量較大，有相當(dāng)一部份沒有經(jīng)過正規(guī)醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)，對臨床專業(yè)知識掌握也不是很好，ICD—10掌握也不是很全面。在日常工作中第一卷、第三卷使用較多，較為熟悉。而第二卷指導(dǎo)手冊則很少學(xué)習(xí)，對ICD-10第二卷中的一些規(guī)則、術(shù)語、基本編碼準則，沒有很好理解如NOS（未特指）、NEC（不可歸類于他處）。同時，工作責(zé)任心不強、憑經(jīng)驗編碼也是影響正確編碼的一個重要的因素。第十三頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院143．5對策及建議3．5對策及建議：3．5．1病案管理人員要加強ICD—10相關(guān)知識及醫(yī)學(xué)知識的學(xué)習(xí)，提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)。要以高度的責(zé)任心和嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度對待編碼工作（5）。編碼時應(yīng)先認真閱讀病案中的相關(guān)內(nèi)容，遇到疑難問題時多與臨床醫(yī)生溝通，不要僅局限于按首頁的出院診斷編碼完成日常工作。第十四頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院153．5．2注重臨床醫(yī)生ICD知識的培訓(xùn)和掌握。臨床醫(yī)師沒有經(jīng)過系統(tǒng)地ICD知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，特別是專科醫(yī)師多滿足專業(yè)知識的學(xué)習(xí)和提高，極少重視病案管理相關(guān)知識。各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)重視這一工作，使臨床醫(yī)生對ICD有一個初步了解。這也是我國衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《病歷書寫規(guī)范(試行)》對執(zhí)業(yè)醫(yī)師的基本要求。第十五頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院163．5．3醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)應(yīng)根據(jù)醫(yī)學(xué)教育改革的需要，在課程設(shè)置中適當(dāng)增加ICD相關(guān)課程，讓臨床醫(yī)師在醫(yī)學(xué)院校學(xué)習(xí)階段就能接觸和了解ICD知識，為以后的臨床工作打下良好的基礎(chǔ)。第十六頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院173．5．4病案管理相關(guān)部門組織編寫醫(yī)學(xué)院校臨床專業(yè)相關(guān)ICD的教材，內(nèi)容以ICD基礎(chǔ)知識為主，突出簡明實用，供臨床醫(yī)學(xué)生選修。在《診斷學(xué)》相關(guān)章節(jié)中適當(dāng)增加ICD基礎(chǔ)知識內(nèi)容，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床診斷思維方法時，能了解ICD有關(guān)診斷書寫的相關(guān)規(guī)則。第十七頁，共十九頁，編輯于2023年，星期日2008-10-12懷化醫(yī)專附屬醫(yī)院18參考文獻：馬秀敏.296例剖腹產(chǎn)病案主要情況選擇分析中國病案2005年第6卷第9期40。謝建英黃妍璇鄭筠，等。婦產(chǎn)科疾病診斷書寫與ICD-10編碼中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志2004年第2卷第11期。北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心,譯.疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10第一卷[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:602。北京協(xié)和醫(yī)院世界衛(wèi)生組織疾病分類合作中心,譯