腹膜透析護理常規(guī)

腹膜透析護理常規(guī)〖概述〗腹膜透析是利用人體腹膜作為半透膜,以腹腔作為交換空間,通過彌散和對流作用,清除體內(nèi)過多水分,代謝廢物和毒素,達到血液凈化、替代腎臟功能的治療技術(shù)(1)〖圍手術(shù)期護理〗一、患者的宣教腹膜透析的宣教要由專業(yè)的醫(yī)護人員參與和完善的培訓(xùn)設(shè)施,培訓(xùn)團隊由醫(yī)生、護士和其他輔助治療人員共同完成,培訓(xùn)計劃要個體化。二、心理護理對準備手術(shù)的患者進行心理疏導(dǎo),給予患者健康宣教,講解腹膜透析的必要性,以及腹膜透析的優(yōu)點,基本步驟,對術(shù)前術(shù)后注意事項有所了解,使患者愉快接受手術(shù),并能很好的配合,指導(dǎo)患者保持大便通暢。三、腹膜透析術(shù)前準備:1.患者的評估(1)患者的術(shù)前評估:術(shù)前由腹膜透析護士協(xié)助醫(yī)生評估患者的原發(fā)病、殘余腎功能,對血壓、飲食、睡眠、心理狀態(tài)、液體和酸堿平衡、營養(yǎng)狀態(tài)以及臨床用藥等進行整體臨床評估。(2)手術(shù)風險的評估:術(shù)前要對患者是否適合腹膜透析手術(shù)、術(shù)中耐受性以及手術(shù)風險進行評估。(3)其他:評估患者或家屬是否能夠自行腹膜透析操作,患者以及家庭環(huán)境、衛(wèi)生情況是否適合做腹膜透析。2.患者術(shù)前準備(1)遵醫(yī)囑抗菌藥物過敏試驗,術(shù)前8小時禁食,置管前囑患者排盡大、小便,便秘患者需做灌腸等通便處理。(2)對需血液透析患者,手術(shù)前24小時內(nèi)采用無肝素透析。(3)術(shù)日晨準備：備皮,測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；取下假牙,眼鏡、首飾等,并妥善保管；術(shù)前半小時給予鎮(zhèn)靜藥；備好手術(shù)需要的病歷及藥品等,與手術(shù)室接診人員仔細核對病人、腕帶、手術(shù)名稱等,做好交接,術(shù)日前一晚加測血壓,必要時術(shù)前晚口服鎮(zhèn)靜劑以保持充足的睡眠。四、術(shù)后護理1.飲食護理病人的蛋白質(zhì)攝入量為1.2-1.3g/（kg.d）其中50%以上為優(yōu)質(zhì)蛋白,熱量攝入為35kcal/（kg.d）,水的攝入應(yīng)根據(jù)每天的出量而定,每天水分攝入量=500ml+前一天尿量+前一天腹透超濾量（5）2.臥位與活動術(shù)后根據(jù)患者情況鼓勵患者早期下床活動,以減少腹膜透析液引流不暢。3.導(dǎo)管及出口處的護理(1)術(shù)后3天手術(shù)切口及腹膜透析管出口給予換藥,如有滲血,滲液及時換藥,術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)特別注意導(dǎo)管固定,否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良,術(shù)后14天給予手術(shù)切口拆線。(2)術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)妥善固定,以利于導(dǎo)管出口處的愈合,減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染,在出口完全愈合之前,應(yīng)用透氣性好的無菌紗布覆蓋,通常待傷口拆線時再行清潔換藥,但遇滲液、出汗較多、感染或衛(wèi)生條件不良時,應(yīng)加強換藥。換藥應(yīng)按照操作要求嚴格無菌操作。(3)進行出口護理時應(yīng)戴帽子和口罩,操作前常規(guī)洗手。(4)定期使用生理鹽水清洗隧道出口,再用含碘消毒液消毒隧道出口皮膚,最后用無菌紗布覆蓋,每周至少應(yīng)消毒一次。(5)保持導(dǎo)管出口處干燥。(6)無論在傷口感染期或愈合期均不應(yīng)行盆浴和游泳。淋浴時應(yīng)注意保護出口處,淋浴完畢后出口處應(yīng)及時清洗、消毒。(7)術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)特別注意導(dǎo)管固定,否則可導(dǎo)致出口處損傷和愈合不良。應(yīng)使用敷料或膠布固定導(dǎo)管,在進行各項操作時注意不要牽拉導(dǎo)管。(8)導(dǎo)管及外接短管應(yīng)緊密連接,避免脫落。(9)導(dǎo)管及外接短管護理時不可接觸剪刀等銳利物品。(10)外接短管使用6個月必須更換,如有破損或開關(guān)失靈時應(yīng)立即更換。如果透析時出現(xiàn)導(dǎo)管或外接短管損傷或滲液,應(yīng)立即終止透析,夾閉管路,進行處理。(11)碘伏帽一次性使用,無需使用消毒劑,不可用碘伏直接消毒短管。(12)出口護理操作步驟①徹底清潔雙手,正確佩戴帽子和口罩。②評估過程可簡要概括為“一看、二按、三擠壓”。a.看:觀察敷料清潔度；敷料外面是否有分泌物外滲；膠布是否脫落；管路固定是否正確。揭下敷料及膠布,查看敷料內(nèi)面分泌物情況,查看外口外面觀和內(nèi)面觀分別有無紅腫、結(jié)痂及肉芽,以及管路清潔度。詢問外口及隧道有無疼痛。b.按：沿隧道切口處向外出口處按壓,詢問有無壓痛,觀察有無分泌物。c.擠壓:用手提起管路沿隧道方向擠壓,觀察外出口內(nèi)面分泌物、組織生長情況。d.評估外滌綸套與可視外口邊緣的距離。(13)出口護理操作步驟①用生理鹽水以外出口處為圓心由里向外環(huán)形擦洗,半徑1-2cm,然后用無菌棉簽輕輕吸干或晾干后,用溫和、無刺激的0.5%碘伏溶液由內(nèi)向外環(huán)形擦洗,半徑約5cm待干。注意勿使碘伏溶液浸濕管路,否則用生理鹽水擦洗。②用敷料覆蓋、在敷料邊緣蝶形膠布固定導(dǎo)管,避免過度牽拉。順應(yīng)導(dǎo)管自然走形覆蓋敷料,距離出口6cm以外再調(diào)轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向。外出口愈合良好后(3-6月,經(jīng)腹膜透析護士評估)可不用敷料覆蓋。③將外接短管放入腰帶中固定。④淋浴或抻拉后立即更換(新患者外出口經(jīng)腹膜透析護士評估,愈合良好者方可在一次性肛袋的保護下淋浴),因皮膚本身攜帶正常菌群,抻拉后周圍組織損傷,若不及時進行換藥,則有感染的風險。⑤每天觀察出口處情況,每周換藥2-3次。⑥如外出口處出現(xiàn)痂皮,不要強行撕扯,可用無菌棉簽沾取生理鹽水浸濕泡軟后慢慢取下。⑦管路可用生理鹽水清洗,管路、外出口及周圍避免使用油性清潔劑及酒精制劑,避免使用利器。⑧生理鹽水為一次性使用。切勿使用過期或被污染的消毒劑。(14)感染外出口的護理①評估:根據(jù)外出口評估分級方法診斷是否外出口感染。②感染處理:局部換藥和遵醫(yī)囑使用抗生素相結(jié)合。③局部換藥a.經(jīng)驗性治療方案為在局部沒有觸痛、分泌物和水腫情況下可增加換藥頻率和局部用抗生素軟膏。如用碘伏擦洗,然后用慶大霉素覆蓋外出口。也可應(yīng)用莫匹羅星軟膏涂抹。b.如果感染嚴重,指南中推薦在口服給藥的同時每天用高滲性鹽水紗布覆蓋兩次。c.若外出口感染和腹膜炎同時證實鼻腔內(nèi)攜帶金黃色葡萄球菌,每月5-7天,在鼻腔內(nèi)涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次。④全身用藥a.膿液可做細菌培養(yǎng)加藥敏,并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整治療。b.口服給藥和腹腔給藥的治療效果相同。c.對于發(fā)生損傷的外出口,原則上嚴重的損傷要首先清創(chuàng),擠出膿性分泌物后預(yù)防性應(yīng)用抗生素,良好的外出口發(fā)生輕微損傷則無需使用抗生素。d.損傷后的外出口可疑感染也要進行抗生素治療。e.如果外出口感染持續(xù)沒有得到治愈,則需采取進一步措施以防止由此引起的隧道感染和腹膜炎。〖專科護理〗一、腹透操作前遵照洗手指征洗手,引流時,引流管需置于低于腹腔的位置,以免倒流,引起腹腔感染。二、注意觀察引流管接頭有無滑脫,腹透管有無脫出和扭曲阻塞,注意觀察引流液的顏色及清亮度。三、灌入透析液時,注意排盡空氣,以免空氣進入腹腔造成引流不暢和腹痛。四、每日透析后,保持敷料清潔、干燥。每日應(yīng)觀察出口處是否有出血及感染。五、準確記錄出入量及超濾量。六、CAPD完成后使用碘伏帽,禁止重復(fù)使用碘伏帽。七、透析液的準備：將透析液加熱至35-37℃,并秤重。八、透析液灌入與引流：以非臥床持續(xù)性腹膜透析（CAPD）為最常用。術(shù)日第一天灌入腹腔的透析液一般量為2000ml,總共分四次灌入腹腔,然后將腹透液引流,稱重。以后根據(jù)患者情況逐漸增加灌入量,增加留腹時間?！疾l(fā)癥的護理〗一、透析管流通不暢：引流不暢引流速度減慢甚至提前停止,透析液引流量可正?；驕p少。1.原因:透析管路被腸管或充盈膀胱壓迫、纖維蛋白堵塞、導(dǎo)管移位等。2.處理:若為功能性透析管引流障礙,鼓勵病人多活動,改變體位,按摩腹部,通便等方法刺激腸蠕動仍然無效,使用肝素鈉1ml加9ml生理鹽水封管,并增加活動,1小時后引流,并在24小時內(nèi)每2L透析液中加入肝素鈉0.2ml。必要時需進行立位腹平片檢查,除外導(dǎo)管移位；導(dǎo)管的位置是否正確,有無管路受壓扭曲等；引流不暢時禁止使用注射器抽吸。二、血性透析液在腹膜透析患者中發(fā)生率約6.1%。1.原因:主要有置管術(shù)后,育齡婦女的排卵期及月經(jīng)期引起的血性腹腔積液,外科原因引起的血性腹腔積液等。2.處理:手術(shù)后淡血性透析液常見,一般不需特殊處理；顏色較深時也可進行腹腔沖洗,顏色會逐漸變淡。手術(shù)中因腹腔臟器損傷引起活動性出血少見。女性月經(jīng)期或排卵期前后出現(xiàn)的血性透析液,不用特殊處理。三、腹痛1.原因：術(shù)后最常見的腹痛多位于導(dǎo)管尖端附近,通常1周后疼痛減輕或消失。此外,腹痛的常見原因還有：導(dǎo)管及腹膜透析液(低pH值、高糖、溫度高、加入藥物)的刺激。2.處理：減慢液體進出速度(減少高度差、關(guān)小短管開關(guān)),尤其是開始入液和引流將結(jié)束時；對于癥狀明顯的患者,可于腹腔存留少量液體；也可在透析液中加入利多卡因。還須除外腹腔感染引起的疼痛。四、引流液出現(xiàn)纖維蛋白引流液中出現(xiàn)纖維蛋白較常見,一般為白色或灰色,呈絮狀、條索狀或塊狀,量小且不影響入液及出液速度時,可以不用處理；當量大或懷疑是纖維蛋白導(dǎo)致管路堵塞時可以用肝素鈉封管(lml肝素鈉加9ml生理鹽水,推入透析管路)或肝素鈉0.2ml加入每袋透析液(2L)中。還可用尿激酶封管(尿激酶5萬單位加9ml生理鹽水)。五、引流液渾濁懷疑腹膜炎,立即留取腹膜透析液行常規(guī)檢查以及細菌、真菌培養(yǎng),懷疑乳糜腹腔積液時查腹腔積液乳糜試驗可證實。明確引流液渾濁原因后可針對原因進一步處理。六、超濾下降當穩(wěn)定腹膜透析患者出現(xiàn)超濾下降時,需以下流程處理：1.出現(xiàn)超濾下降,首先應(yīng)檢查是否因量器或測量人改變導(dǎo)致測量不準。2.2L快速交換可幫助鑒別是否由引流不暢導(dǎo)致的超濾下降,如證實為引流不暢,進一步處理。(1)便秘者給予緩瀉劑或開塞露、甘油灌腸劑通便；尿潴留者給予導(dǎo)尿,并查明引起尿潴留的原因。(2)懷疑纖維蛋白堵塞,遵醫(yī)囑采用肝素lml+0.9%氯化鈉注射液9ml,或尿激酶5萬單位+0.9%氯化鈉注射液9ml,封管30-60分鐘后,重新觀察引流情況。(3)腹膜透析置管3個月后漂管可能性不大,但必要時可拍腹部平片明確。(4)檢查腹部、下肢及外生殖器皮膚有無水腫,必要時拍胸片除外胸腹漏液。(5)有腹膜炎的相關(guān)癥狀,應(yīng)完善檢查除外腹膜炎；合并全身其他感染,也可能引起短暫的超濾下降。(6)是否合并相對或絕對有效血容量不足,如大量脫水、失血。(7)是否服用大量擴血管藥物影響腹膜超濾功能。(8)腹膜本身水轉(zhuǎn)運功能引起的超濾下降,見于長期腹膜透析、多次腹膜炎史、全身血管病變者:①行腹膜平衡試驗或其他評價：腹膜水轉(zhuǎn)運功能的試驗,明確是否存在超濾衰竭。②采取限制鹽,增加尿量,增加高濃度透析液灌入,或縮短透析液存腹時間等辦法,以保持容量平衡。③夜間短暫放空或血液透析過渡有利于腹膜休息。④必要時改為長期血液透析治療。七、腹膜透析感染性并發(fā)癥的護理1.腹膜透析相關(guān)腹膜炎：腹膜炎是指腹腔內(nèi)的感染,它是腹膜透析的嚴重并發(fā)癥。腹膜炎使得經(jīng)過腹膜的液體和毒素濾過減少,導(dǎo)致透析效率降低。腹膜炎還伴有輕微至嚴重的腹痛。嚴重感染甚至可能導(dǎo)致拔除導(dǎo)管停止腹膜透析。腹腔內(nèi)部的長時間嚴重感染可引起腹膜粘連,還可能喪失透析功能。但是,腹膜炎是可以預(yù)防的,而且即使發(fā)生腹膜炎,若能及早發(fā)現(xiàn)和治療,腹膜炎大多很容易治愈。(1)原因:細菌可以通過幾種方式進入腹腔。了解細菌進入腹腔的所有下列可能的途徑,有助于預(yù)防感染。①觸摸了無菌連接管道：如果操作者觸摸了管路系統(tǒng)中的任何無菌裝置,細菌都會侵入患者的腹腔,誘發(fā)腹膜炎。②外出口感染：外出口部位的感染可以順著導(dǎo)管潛入腹腔。定期正確的護理外出口對于預(yù)防感染是非常重要的。③沒有戴口罩或佩戴不正確：換液時呼吸、咳嗽和打噴嚏、鼻腔和口腔中的細菌有可能進入腹膜透析管路而誘發(fā)感染。故每次換液時都必須戴上口罩,遮住口鼻。④洗手不徹底：換液時手上的細菌有可能進入管路,或者在管路周圍生長。⑤透析液袋子或管路滲漏：換液前一定要仔細檢查透析液袋和管路,按照流程進行沖管也能夠幫助檢查管路是否有破損,如果透析液有滲漏,則腹膜透析液已被污染,不得使用。由于廢液袋在放液之前沒有充滿液體,無法檢查,故在放液過程中和透析結(jié)束后均要再次檢查。⑥便秘或腹瀉：如果患者便秘或腹瀉,細菌可從腸道進入腹腔,引起腹膜炎。對經(jīng)常便秘的患者,健康宣教時要多注意告訴患者應(yīng)用緩瀉劑,而當患者出現(xiàn)腹瀉時,應(yīng)及時化驗便常規(guī)并應(yīng)用止瀉藥如小檗堿,必要時查腹膜透析液常規(guī)。⑦全身感染波及腹腔：如果患者身體其他部位的感染引起敗血癥,會誘發(fā)腹膜炎。呼吸道感染也是感染的來源之一。⑧加藥時未遵守無菌原則如在腹膜透析液中加藥而未遵守無菌原則,會導(dǎo)致腹膜炎。(2)腹膜炎的診斷①診斷標準：癥狀和體征（腹痛、惡心,嘔吐、腹膜透析液渾濁、發(fā)熱、腹痛或壓痛等）：腹膜透析液常規(guī)示白細胞＞100個/毫升,多核>50%；菌培養(yǎng)陽腹膜性。上述三項中符合兩項即可確診。②膜腹炎典型癥狀:有時表現(xiàn)為一種或多種。了解所有的癥狀,才早期識別腹膜炎:a.透析液渾濁：每次換液時都要檢查引流的透析液。正常情況下操作者可以在引流袋下方放一張帶字的報紙或雜志,通過引流袋的觀察窗能夠清晰地看到報紙上面的字體,如果字體難以辨認,則可以判斷透析液渾濁。b.腹痛：腹痛是腹膜炎的常見癥狀。這種疼痛可以是輕度的不適,也可以是嚴重的腹部痙攣,患者難以忍受。c.發(fā)熱：發(fā)熱通常是身體存在感染的征象。但是腹膜炎并不一定有發(fā)熱。d.惡心和嘔吐：許多原因可引起惡心和嘔吐。但惡心和嘔吐也是腹膜炎的癥狀之一,與之伴隨的還有食欲缺乏。e.腹瀉：許多原因可引起腹瀉。腹膜炎會伴隨腹瀉,腹瀉是腹膜炎誘因之一。注：有些患者腹膜炎早期可以無任何上述癥狀,而只表現(xiàn)為超濾突然下降,或透析液引流不暢(由于透出液中有纖維蛋白塊)。因此,這些情況發(fā)生需引起護士的重視,建議檢查患者腹膜透析液常規(guī)以排除腹膜炎。(3)腹膜透析液常規(guī)和細菌培養(yǎng)的方法a.腹膜透析液常規(guī)留取方法：選取存腹大于2小時的腹膜透析液,將廢液袋充分混勻,取5m1送檢。CAPD者任取一次引流液：間歇性腹膜透析(IPD)者可直接從“干腹”留取,若沒有引流液可重新灌入新透析液,存腹2小時后取樣。b.腹膜透析液培養(yǎng)：根據(jù)培養(yǎng)皿要求,從整袋密閉引流液中留取適量,建議采取血培養(yǎng)瓶培養(yǎng)的方式。在無菌原則下,用注射器吸取10ml腹膜透析液。分別注入需氧和厭氧血培養(yǎng)瓶,立即送檢。注意標本應(yīng)及時送檢,選取留腹時間大于2小時的引流液,同時注意患者需在應(yīng)用抗生素前送檢標本。也可以采用將標本離心后接種到培養(yǎng)基上面的方法進行培養(yǎng)。c.若懷疑真菌和結(jié)核感染,同時留取真菌和結(jié)核菌涂片,做真菌和結(jié)核菌培養(yǎng)。懷疑合并外出口感染時同時行外出口分泌物培養(yǎng)。反復(fù)表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌感染的患者,行鼻腔分泌物培養(yǎng)。留取方法為：先用無菌棉簽沾取0.9%氯化鈉注射液,清潔鼻腔后,用咽拭子擦拭鼻腔后留取。八、外出口及隧道感染外出口旦發(fā)生感染,可表現(xiàn)為：皮膚發(fā)紅、腫脹、疼痛、有膿性分泌物。若伴隧道感染則會出現(xiàn)皮膚充血、沿隧道觸痛,隧道周圍有蜂窩織炎。超聲檢查可以確診是否存在隧道感染。1.外出口感染的易患因素：外出口感染的易患因素有很多,主要與外出口局部護理不當、個人衛(wèi)生不佳和機體狀況有關(guān)。其預(yù)防如下:(1)外出口局部因素:包括避免不必要的手術(shù)縫合和創(chuàng)傷。(2)個人衛(wèi)生問題：如鼻腔涂抹莫