冠脈搭橋手術(shù)的麻醉向太

冠脈搭橋手術(shù)的麻醉向太第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日一、缺血性心臟病的基本認識缺血性心臟病與冠狀動脈硬化性心臟?。ü谛牟。┦峭x詞。流行病學(xué)研究對冠心病危險因素進行了分析：（1）年齡：冠心病死亡率與年齡增長成正比；（2）性別：男性多于女性，2.3倍；（3）血清膽固醇濃度與冠心病呈正相關(guān)，而高密度脂蛋白膽固醇與冠心病呈負相關(guān)；（4）高血壓；（5）吸煙：吸煙是急性心肌梗死與冠心病死亡的主要危險因素；（6）膳食；（7）飲酒。2第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日冠心病的病理變化冠狀動脈內(nèi)腔按狹小程度分為四級:管腔縮小25%以內(nèi)為一級,26%-50%為二級,51%-75%為三級,76%-100%為四級.三.四級狹窄使心肌供血明顯下降.冠狀動脈粥樣硬化可發(fā)生于任何分支,其中以左前支最為多見.冠狀動脈病變以局限性狹窄為多,但也可為彌漫性.慢性梗阻可能在缺血區(qū)周圍形成側(cè)支供血,但急性梗阻可能造成急性心肌梗死甚至心室壁穿孔.3第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日冠狀動脈搭橋手術(shù)最常用的方法是在升主動脈和冠狀動脈梗阻遠端用體大隱靜脈“搭橋”,或者用體內(nèi)乳動脈遠端與冠狀動脈梗阻的遠端相吻合,使病變冠狀動脈供血區(qū)的心肌重新獲得血運.冠狀動脈的主要分支包括(1)左前降支及其主要對角支;(2)回旋支及其主要左室支;(3)右冠狀動脈及后降支.4第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日冠狀動脈搭橋手術(shù)的麻醉冠心病是指左、右冠狀動脈及其分支發(fā)生粥樣硬化，導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞，引起冠狀動脈血流減少，其核心問題是心肌供血不足，主要病變發(fā)生在動脈內(nèi)膜下層，也稱缺血性心臟病。麻醉手術(shù)中許多因素都可破壞心肌氧的供需平衡，加重心肌缺血，引起心率失常及心功能衰竭等意外。因此冠心病病人手術(shù)的危險性遠大于一般病人。5第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日麻醉前準備（一）術(shù)前評估：病史、體檢及輔助檢查1、左室功能不全：左室功能差者手術(shù)死亡率高，一般認為，EF<25-30%，LVEDP>2.666-3.333kPa（20-25mmHg）臨床上有充血性心力衰竭的表現(xiàn)者手術(shù)危險性大。2不穩(wěn)定心絞痛或變異心絞痛:其心絞痛的特點為變化多端,常無明顯誘因地在靜息時繁發(fā)作,呈現(xiàn)出嚴重心肌血表現(xiàn).變異性心絞痛表現(xiàn)為劇烈活動時不發(fā)作,而在休息或一般活動時發(fā)作,疼痛時心圖出現(xiàn)S-T抬高,主要是冠狀動脈痙攣引起,有以上情況容易發(fā)生圍手術(shù)期急性心肌梗死.6第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日3近期心肌梗死:手術(shù)距心肌梗死時間對術(shù)后梗死率有決定性影響.據(jù)報道梗死后3個月內(nèi)手術(shù)梗死率為30%,3-6個月內(nèi)為15%,6個月以后為4%-5%.一般認為擇期手術(shù)應(yīng)在3個月后甚至6個月為宜,外科病情不允許者例外.4其他:冠狀動脈梗死病變廣泛,遠端血管細小或伴有瓣膜病者,手術(shù)危險性大.7第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日（二）手術(shù)前藥物治療：手術(shù)前常需藥物治療以調(diào)整心肌供養(yǎng)與需氧的平衡，改善心臟功能和全身情況。1、硝酸脂類：除能擴張外周血管、減輕心臟前、后負荷外，還可同時擴張冠狀動脈，增加心肌供氧。2、鈣拮抗劑：可緩解冠狀動脈痙攣，增加心肌供氧外，還能擴張外周血管，改善心肌順應(yīng)性，降低心肌需氧量。8第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日3、β-受體阻滯劑：減輕心肌收縮力、減漫心率降低耗氧。過去認為長期服用β-受體阻滯劑，可導(dǎo)致術(shù)中嚴重心功能紊亂，因而主張在2周前停用，近年來認識到突然停用這類藥物，可使原來因用藥而降低了的心肌耗氧量聚增，從而誘發(fā)或加重心絞痛、心律失常的發(fā)作，甚至心肌梗死，故主張繼續(xù)服用至手術(shù)當天，術(shù)中對心率及血壓進行適當調(diào)配。9第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥（ACE抑制藥）：能擴張外周血管，降低前、后負荷，是抗高血壓的有效藥物，開搏通常與利尿藥和地高辛聯(lián)合應(yīng)用，以減緩充血性心力衰竭的進展，已證明在充血性心力衰竭和高血壓時用ACE抑制藥是有益的。ACE抑制藥和全身麻醉藥合用后存在的主要問題是低血壓和心動過緩，并可延遲至術(shù)后發(fā)生。10第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日5、洋地黃類和利尿劑：心力衰竭的病人常用，用洋地黃化的病人，由于該類藥與麻醉藥如琥珀酸膽堿的相互作用和術(shù)中過度通氣等因素，造成的低血鉀，易引發(fā)心律失常等副作用，故主張術(shù)前24-48小時停用。長期服用利尿劑，可引起缺鉀或有效血容量不足，要注意補鉀。6、其他：術(shù)前用阿司匹林可降低血小板功能而不減少其數(shù)量，容易增加出血,故應(yīng)在術(shù)前10天停用.11第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日(三)呼吸道準備術(shù)前必須戒煙,合并呼吸感染或呼吸功能不全者,應(yīng)作相應(yīng)的治療,以感染被控制,呼吸功能改善后手術(shù)為宜.(四)麻醉前用藥冠心病人術(shù)前容易精神緊張,情緒激動使心率,血壓升高.增加心肌耗氧.因此,術(shù)前除做好解釋工作外,麻醉前用藥宜偏重,消除其對手術(shù)的顧慮.顛茄類藥一般以東莨菪堿為宜,既不增加心率,也有鎮(zhèn)靜作用.伴有心絞痛發(fā)作頻繁者,可使用硝酸甘油軟膏貼片于心前,有助于防止誘導(dǎo)前心絞痛及心肌缺血.12第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日二.麻醉管理(一)麻醉原則冠心病病人麻醉的關(guān)鍵是維持心肌氧供需平衡,實際是保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定.正常心臟從冠狀動脈已幾乎最大限度地攝取氧量,所以如心肌需氧量增加,只有靠增加冠脈血流,才能從動脈血中攝取額外的氧量,以求得供氧和需氧的平衡.影響心肌氧供需平衡的因素如表13第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日心肌氧供/氧需平衡的因素

供氧降低需氧增加1降低冠狀血流1心動過速(1)心動過速2增加室壁張力(2)低舒張壓 (1)增加前負荷(3)前負荷增加 (2)增加后負荷(4)低CO2血癥 3增加心肌收縮力 (5)冠狀動脈痙攣2降低氧的釋放貧血14第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日.心肌供血減少或需氧增加均易導(dǎo)致心肌缺血缺氧,因此防止和解除心肌缺血的主要措施在于改善心肌供氧及降低心肌需氧,且后者更為重要.其中心動過速及左心前負荷增加是破壞心肌氧供/氧需平衡的最危險因素.因為心動過速不但因舒張期縮短而降低冠脈流量,同時心肌需氧量與心率也成正相關(guān),所以心動過速,既使心肌供氧少,又增加心肌需氧量,故應(yīng)竭力防止.15第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

同樣前負荷增加如LVEDP升高,使冠狀動脈灌注壓減少,心內(nèi)膜下冠狀小血管受壓,容易產(chǎn)生心肌缺血,同時又可增加室壁張力,導(dǎo)致需氧量增加,破壞心肌氧供/氧需平衡,因此麻醉時應(yīng)注意以下幾點:(1)盡量維持適當?shù)膭用}血壓,避免低血壓和高血壓;(2)控制心率,防止心動過速;(3)維持合適的前負荷.16第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日(二)加強監(jiān)測麻醉中為獲得合適的氧供/氧需平衡,就需有客觀指標加強監(jiān)測.常規(guī)監(jiān)測項目:1心電圖:連續(xù)觀察心率和心律以及心肌缺血的變化.導(dǎo)聯(lián)選用Ⅱ及Ⅴ或CB5.2有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測:可了解術(shù)中瞬間血壓的變化,有利于保證心肌供氧及需氧的平衡.食管心電圖更為合適,既可避免手術(shù)干擾,又能重點觀心肌后壁缺血變化.17第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日3中心靜脈壓:主要反映右心充盈壓及腦靜脈.在左心功能良好者右心充盈壓與左心充盈壓可有其相關(guān)性.但對左心功能不全者,最好采用漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細血管楔壓(PCWP)和心臟指數(shù)(CI)等,以便準確判定心功能的變化18第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日4二維食管超聲心動圖(TEE)和脈沖多普勒:是一種新型的術(shù)中心室功能監(jiān)測工具,冠心病病人在發(fā)現(xiàn)心肌缺血方面比心電圖更敏感,能較早地發(fā)現(xiàn)術(shù)中心肌缺血,可持續(xù)監(jiān)測前負荷(左室終末舒張面積EDA)心肌縮力(射血分數(shù)EF或短軸縮短分數(shù)FS等)和心排量.有研究表明,TEE對急性心肌缺血引起的區(qū)域性室壁運動異常,或收縮期室壁增厚的發(fā)現(xiàn),都早于心電圖缺血的改變,對前負荷的測定也比PCWP更好.19第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日5使用間接指標粗略估價:心率收縮壓乘積(RPP)正常不超過境12000.三聯(lián)指數(shù)(TI):RPP乘以PCWP,TI應(yīng)維持在150000以下.另外還可監(jiān)測平均動脈壓與心率的比值,PRR<1表示有心肌缺血.20第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日(三)麻醉藥物和方法的選擇

冠狀動脈搭橋手術(shù)的麻醉,最常用的藥物是阿片類和揮發(fā)性麻醉藥.60-70年代,運用大劑量嗎啡麻醉,于大劑量嗎啡釋放組胺,出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定,心律不齊等而被放棄.80代用大劑量芬太尼麻醉,劑量范圍30-150ug/Kg(轉(zhuǎn)機前一般用量50-75ug/Kg)麻醉誘導(dǎo)采用靜脈滴注200-400ug/min,蘇芬太尼的效力比芬太尼大10倍,用量10-15ug/Kg,對心血管系統(tǒng)影響更輕徽,21第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日全麻效果較芬太尼更好,心血管狀態(tài)更穩(wěn)定,可為冠狀動脈搭橋手術(shù)的首選藥物.常配以安定或咪唑安定,依托咪酯,氟哌啶,羥基丁酸鈉等鎮(zhèn)靜藥物.肌松藥物常選用庫溴銨氣管插管靜脈注射為0.1~0.15mg/kg,2~3min內(nèi)肌松藥達高峰,不釋放組胺,可使心率增加而與大劑量芬太尼用可抵消對心率的影響.22第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日阿曲庫胺(atrcurium)靜脈注射用量0.3mg/kg,起效快,時效為15~30min,反復(fù)用藥積蓄作用小,維庫溴銨(vencwronuim)肌松作用為庫溴銨(pancuroium)的1~1.5倍,時效僅為庫溴銨的1/3~1/2,臨床用量0.05~0.07mg/kg,1.5~2min內(nèi)即可滿足氣管插管要求.術(shù)前服用足量β阻滯藥的病人,采用芬太尼與庫溴胺的或蘇芬太尼與庫溴銨麻醉誘導(dǎo)可獲得穩(wěn)定血流動力學(xué),23第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日術(shù)前未用β阻滯藥或用量不足者,麻醉誘導(dǎo)選用芬太尼與庫溴銨的或蘇芬太尼與庫溴銨搭配為好.因大劑量芬太尼或蘇芬太尼與庫溴銨合用對已服用足量β阻滯藥的病人,可產(chǎn)生嚴重的心動過緩.切皮前和體外循環(huán)開始時追加芬太尼5~25ug/kg或蘇芬太尼1~5ug/kg.同時適當追加鎮(zhèn)靜藥,如地西泮或咪唑安定.氟哌啶等.能保證術(shù)后過程的血流動力學(xué)穩(wěn)定.24第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日冠狀動脈搭橋的麻醉,也可選用揮發(fā)性吸入麻醉藥,異氟醚對心肌抑制作用比氟烷和安氟醚輕,能避免重刺激時血壓波動,又能消除意識存在.異丙酚與蘇芬太尼進行冠狀動脈搭橋手術(shù)的麻醉也屬理想.大劑量阿片類藥物和一氧化氮配合在冠心病病人可引起心肌收縮功能不全,物別是LVEDP大于1.999kpa(15mmHg)者,同時也增加肺血管阻力,對原已有肺動脈高壓者不利.25第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日

注射硫噴妥鈉具有降低血壓,腦保護作用,尤其對伴有頸動脈和腦血管病患者.開放升主動脈心臟復(fù)搏后追加地西泮0.3mg/kg,尤其對高血壓型患者,并及時使用硝普鈉0.5~3ug/(kg.min)維持偏低的平均動脈壓(40~70mmhg),尚能耐受而無不利的后遺癥.復(fù)跳后對低血壓型患者,使用多巴酚丁胺2~5ug/(kg.min),維持平均動脈壓≥80~90mmhg,否則會影響搭橋的動脈供血質(zhì)量.26第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日(四)高血壓和低血壓的防治冠狀動脈搭橋手術(shù)中要避免發(fā)生高血壓,又要防止低血壓,造成心肌缺血或有損于搭橋血管的通暢.高血壓的防治(1)適當加深麻醉;(2)麻醉深度已足夠,而血壓仍高者,應(yīng)靜脈滴注血管擴張藥,轉(zhuǎn)機前常選用硝酸甘油0.5~2ug/(kg.min),轉(zhuǎn)機后多用0.2~3ug/(kg.min);27第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日(3)對高血壓同時伴有心動過速者,除使用擴血管藥外,靜脈間斷注入異搏定1mg,在嚴密監(jiān)測血壓和心率的情況下,可重復(fù)使用,效果滿意.低血壓的防治(1)CVP或PCWP偏低,適當擴容;(2)經(jīng)沖入200ml液體左右后,血壓不升高,用小劑量正性肌力藥物,如多巴胺,多巴酚丁胺[1~5ug/(kg.min)]或麻黃堿5mg等28第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日.(3)血壓低并伴有心動速者使用新福林100ug/次.如血壓低而CVP或PCWP高,應(yīng)限制液體入量,強心利尿,給予速尿,血管擴張藥和正性變力性藥物聯(lián)合使用.必要時放主動脈氣囊反搏或左心輔助裝置.29第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日(五)術(shù)后早期的處理據(jù)報道冠狀動脈搭橋手術(shù)后心肌缺血的發(fā)生率為36%~75%,其中86%的病人有可能發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，因此術(shù)后繼續(xù)維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，加強呼吸管理并滿足各重要器官的血流灌注和供氧甚為重要。30第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日1、維持循環(huán)狀態(tài)的穩(wěn)定

心臟術(shù)后早期有多種因素干擾循環(huán)態(tài),應(yīng)全面地估計前\后負荷和心肌收縮力,以保持心排出量.由于心肺轉(zhuǎn)流中,血流與異物接觸,血中緩激肽增加,血漿蛋白變性和血細胞破壞,血中組胺增加,使血管壁通透性增加,導(dǎo)致毛細血管滲透致組織間隙及肺外積水,影響重要器官灌注和供氧,并造成有效血容量減少,加之術(shù)后早期心功能降低,要求有較高的前負荷.31第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日此時因低溫\疼痛和低灌注壓等原因,常引起血管收縮,使外周阻力升高,由于靜脈收縮,左房壓及中心靜脈壓不低,誤認為前負荷已足夠,掩蓋了前負荷不足及心排量低的存在,此時必須使用擴血管藥,因硝酸甘油在降低左室舒張壓時,不降低主動脈舒張壓,對心肌供氧有利,而硝普鈉同時降低主動脈舒張壓,前者對冠心病者優(yōu)點更突出,除非術(shù)后同時伴有后負荷增加.32第三十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期日在應(yīng)用擴血管藥的同時,加大液體負荷,增加排尿,減輕積水.左心功能差的病人,左室順應(yīng)性差,LVEDP需維持高達15-18mmHg,為增加CO依靠調(diào)節(jié)心率