農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境

農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行困境

1、問題：我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系的歷史沿革和發(fā)展現(xiàn)狀

我國農(nóng)村醫(yī)療保障體系，是從我國的具體國情出發(fā)逐步建立起來的。

新中國成立之初，廣大農(nóng)村中除少數(shù)個體開業(yè)的中醫(yī)和中藥鋪外，基本上沒有任何醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施，廣大農(nóng)民貧病交加。面對嚴峻的形勢，中國政府制定了面向工農(nóng)兵、預(yù)防為主、團結(jié)中西醫(yī)、衛(wèi)生工作與群眾運動相結(jié)合以農(nóng)村為重點的衛(wèi)生工作方針，逐漸在全國農(nóng)村建立起縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和合作醫(yī)療制度，形成了具有中國特色的農(nóng)村衛(wèi)生模式。這樣在農(nóng)村形成了以土地保障為主基礎(chǔ)，集體保障為主體的醫(yī)療保障體系，在人民公社時代，由于集體經(jīng)濟的支持，農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的最高峰曾經(jīng)覆蓋了90％的農(nóng)村生產(chǎn)大隊和95％的農(nóng)村人口［1］。

80年代以后，我國農(nóng)村實行了家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制，土地包產(chǎn)到戶，人民公社集體組織解體，集體保障的基礎(chǔ)隨之瓦解，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織失去集體經(jīng)濟依托，在沒有資金投入的情況下，大部分走向市場化、商業(yè)化，變成了營利性的私人診所，農(nóng)民醫(yī)療保障實質(zhì)已變成一種農(nóng)民依托土地、以家庭為主體的自我保障。

自1990年以后，中國政府在農(nóng)村醫(yī)療保障領(lǐng)域的政策選擇是“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度。在整個90年代盡管中央曾多次下文要“重建、完善和發(fā)展”合作醫(yī)療制度，但即使在“恢復(fù)和重建”高潮的1997年，合作醫(yī)療的覆蓋率也僅占全國行政村的17％，農(nóng)村居民參合率僅為％，農(nóng)村整體的醫(yī)療保障體系依然沒有建構(gòu)起來，結(jié)果是農(nóng)村居民“因病致貧”“因病返貧”問題日益嚴峻。

2002年10月，中央做出在全國建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的決定。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。它的本質(zhì)是通過農(nóng)民群眾的互助共濟，共同抵御疾病風(fēng)險。中央明確要求各地要在政府統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，本著自愿參加、多方籌資、因地制宜、分類指導(dǎo)、公開透明、真正讓群眾受益的原則，先行試點、總結(jié)經(jīng)驗、逐步推廣，到2010年基本覆蓋農(nóng)村居民。

2003年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點開始在全國推行。各地對新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點情況的調(diào)查表明，新型合作醫(yī)療試點初顯成效，參合農(nóng)民開始受益，醫(yī)療費用負擔(dān)有所減輕，在一定程度上緩解了農(nóng)民“因病致貧”“因病返貧”的現(xiàn)狀，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展得到有力促進，農(nóng)民對合作醫(yī)療的了解逐漸加深，信心提高，密切了黨群關(guān)系。

以新型農(nóng)村醫(yī)療合作為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障制度雖已初顯成效，但在實際運行過程中也出現(xiàn)了很多問題：合作醫(yī)療基金籌集困難，由于種種原因，出資主體資金的不到位直接影響到醫(yī)療合作制度的啟動與執(zhí)行；一些地區(qū)的試點推廣結(jié)果農(nóng)民的參合積極性并沒有設(shè)想中那么高，有些地區(qū)甚至不足50％，與國家政策制定最初的設(shè)想還存在較大距離，直接影響了新型醫(yī)療合作的推行質(zhì)量［2］。既然新型農(nóng)村合作醫(yī)療是一項利國利民的民心工程，為何會在實踐領(lǐng)域出現(xiàn)諸多問題，達不到政策制定之初的預(yù)定目標(biāo)呢？種種跡象表明，新型的農(nóng)村醫(yī)療合作制度仍然存在制度上的缺失和政策執(zhí)行中的不力，從公共選擇理論的角度出發(fā)，我們可以對問題出現(xiàn)的根源進行透析，期待提供解決新型農(nóng)村醫(yī)療合作問題的框架之道，進一步完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度。

2、解釋：公共選擇視角下不同利益集團的行為選擇

對新型農(nóng)村合作醫(yī)療運行中出現(xiàn)的問題，有關(guān)學(xué)者已從制度設(shè)計、運行管理等角度進行了大量的分析論證，在這里我們從公共選擇理論的視角出發(fā)，將我國農(nóng)村醫(yī)療保障政策的相關(guān)行動主體分為三方利益集團，即中央政府、地方政府和政策目標(biāo)群體——農(nóng)民群眾，從三方利益集團的各自利益出發(fā)分析導(dǎo)致新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度執(zhí)行中問題出現(xiàn)的原因。

模型假設(shè)

假定在新型農(nóng)村醫(yī)療政策行動中存在三方主體，也就是三方利益集團，即中央政府、地方政府和農(nóng)民群眾。假定他們?nèi)降男袨檫x擇都是理性的并且他們在進行理性選擇時追求的是自身利益的最大化的目標(biāo)［3］。

分析框架

中央政府代表的是這樣的集團，他們在財政充裕的條件下會努力尋求各種公共管理領(lǐng)域問題的解決之道，對于關(guān)乎國計民生，人民生命健康的、人民群眾反映強烈的問題更會予以特別關(guān)注，在現(xiàn)代民主社會里，這關(guān)乎一國政府的管理國家的能力，保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)，管理國家能力水平的提升是政府追求的利益之一。但是整個社會的運行中每天都有大量公共事務(wù)需要由政府進行管理，而政府的財政能力又總是有限的。

地方政府代表的是這樣的利益集團，他們在中央政府的領(lǐng)導(dǎo)下因地制宜地管理一方地域社會。保障人民的健康、提高人民生活水平的質(zhì)量當(dāng)然也是政府公共醫(yī)療政策的訴求目標(biāo)之一，但是地方政府的財力也是有限的，而且往往受地域經(jīng)濟發(fā)展水平的影響，在現(xiàn)行的政府績效評價體系中，對經(jīng)濟發(fā)展水平的過分關(guān)注往往導(dǎo)致其將工作重點集中于短期內(nèi)經(jīng)濟效益明顯的領(lǐng)域，只瞄準(zhǔn)GDP，對公共醫(yī)療衛(wèi)生這樣的問題，盡管屬于地方政府管理的職責(zé)，卻可能在地方財力緊張的狀況下被忽視，或是為了完成上級的硬性指標(biāo)而違規(guī)操作。

農(nóng)民群眾代表這樣一方利益集團，他們生活在經(jīng)濟欠發(fā)達的農(nóng)村，經(jīng)濟收入水平低，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有廣泛的需求——甚至因為個別地區(qū)生活條件艱苦對醫(yī)療衛(wèi)生有著相對于城市人口而言更加強烈的需求，但是醫(yī)療費用開支對他們來說是沉重的壓力，于是在收入支出結(jié)構(gòu)中存在更多生活必須性開支的情況下，醫(yī)療費用支出被放置在次要位置甚至根本沒有位置?！靶〔⊥?，大病扛，重病等著見閻王”，在落后地區(qū)，農(nóng)民因病致貧因病返貧現(xiàn)象嚴重，這個群體迫切需要公共醫(yī)療保障體制給予幫助。由于農(nóng)民收入水平低，他們期待著最少投入的醫(yī)療支出能夠獲得盡可能多的醫(yī)療服務(wù)。

行為選擇過程的求證

中央政府：從我國建國以來農(nóng)村醫(yī)療保障政策的發(fā)展可以看出，事實上對于農(nóng)村合作醫(yī)療的支持，中央政府投入的絕對值是一直在增加的。從建國初期的完全依靠集體經(jīng)濟和土地為基礎(chǔ)的家庭保障，到后來集體經(jīng)濟瓦解以后重構(gòu)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的整個進程，政府的主導(dǎo)作用和財政投入力度一直在加強，農(nóng)村醫(yī)療保障制度能夠重新構(gòu)建起來，中央政府的主導(dǎo)作用是最為關(guān)鍵的因素。農(nóng)村醫(yī)療保障作為整個社會保障的組成部分，具有明顯的準(zhǔn)公共產(chǎn)品特性，理應(yīng)主要由政府承擔(dān)供給的責(zé)任，也只有政府主導(dǎo)的提供方式最能體現(xiàn)效率和公平的價值。但是中央政府承擔(dān)的眾多社會管理責(zé)任中，農(nóng)村醫(yī)療保障只是其中的一個方面，特別是我國處于社會的轉(zhuǎn)型時期，大量社會公共事務(wù)涌現(xiàn)，其解決都需要財政力量的支持，在政府財政并不寬裕的約束條件下，用于社會保障的資源是比較有限的。為解決政府對醫(yī)療衛(wèi)生投入不足問題，提升農(nóng)村醫(yī)療保障能力，2002年10月，中央和國務(wù)院做出《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，規(guī)定政府衛(wèi)生投入要重點向農(nóng)村傾斜，政府要逐年增加衛(wèi)生投入，增長幅度不低于同期經(jīng)常性財政支出的增長幅度，但在實踐運行領(lǐng)域，與農(nóng)業(yè)，教育、科技等法定支出相比，公共醫(yī)療衛(wèi)生支出投入顯得剛性不足［4］。盡管政府資金從無到有，在農(nóng)村醫(yī)療合作制度中占有了三分之一有些地區(qū)甚至更大的比例，但以現(xiàn)階段農(nóng)民的生活水平和大病重病的醫(yī)療支出對家庭收入而言，政府在有限的財政約束的對農(nóng)村醫(yī)療保障制度運行的資源投入依然是不夠的。

地方政府：自1984年財政體制改革以后，財政經(jīng)費逐級下方給省縣鄉(xiāng)各級政府自行支配，90年代初，鄉(xiāng)政府成為了“分灶吃飯”的一級獨立財政，衛(wèi)生經(jīng)費也劃撥到鄉(xiāng)政府直接管理。但是分稅制改革以來，財力向上級政府集中，基層政府財力很弱，特別是取消農(nóng)業(yè)稅以后，基層政府財政吃緊問題日益嚴重，有些地方政府維持基本的機構(gòu)運作都出現(xiàn)困難，根本沒有財力投入農(nóng)村醫(yī)療保障。在經(jīng)濟發(fā)展水平相對發(fā)達的地區(qū)，有財政支付能力的政府也會因缺乏有效的政策激勵而使財力更多的傾注于其他領(lǐng)域，缺乏法律強制性的制度安排和監(jiān)督管理措施往往使地方政府忽視農(nóng)村醫(yī)療保障問題的重要性。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療處在試點推行的階段，上級政府通過行政命令下達硬性指標(biāo)的方式還可能會導(dǎo)致地方政府弄虛作假、欺上瞞下［5］，在中央政府轉(zhuǎn)移支付撥款以地方政府配套資金到位為前提，而地方政府資金到位以農(nóng)民個人繳費提前到位為條件的籌資機制下，地方政府為了克服誰也不愿先出資的“囚徒困境”，可能會以“墊資”方式“套取”中央財政資金［6］，使“民心工程”在運行中變成了地方政府的“釣魚工程”，嚴重影響新型合作醫(yī)療的質(zhì)量和公共政策信譽。但在監(jiān)督管理制度缺失的情況下，地方政府的利益在短期內(nèi)并不會遭受損失，甚至可能會因虛高的參合率而獲得更多收益。

農(nóng)民個體：作為新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的受益者，農(nóng)民在農(nóng)村醫(yī)療保障匱乏的時期對其的需求是強烈的，但在新制度的推行中卻沒有表現(xiàn)出足夠的熱情，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生同樣是建立在農(nóng)民個體的理性選擇行為之上，建立在他們對該項制度的預(yù)期收益與付出成本的比較之上的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的籌集現(xiàn)在采取的是中央、地方、農(nóng)民三方各承擔(dān)1／3的方式，一些農(nóng)村集體經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)集體出資也作為一種可行的籌資渠道，盡管農(nóng)民的出資數(shù)額在絕對值上并不算高，但它在農(nóng)民收入中所占的比例，特別是中西部欠發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村家庭收入支出中的比例并不低，醫(yī)療支出不僅是每個農(nóng)民甚至可以說是每個生命個體健康發(fā)展必需的，但對農(nóng)民而言醫(yī)療消費與吃飯、穿衣、孩子上學(xué)等剛性消費支出相比，看病花錢是次要的、隨機的［7］，在經(jīng)濟不寬裕的情況下要農(nóng)民對潛在的醫(yī)療風(fēng)險進行預(yù)期支付，是部分農(nóng)民不會接受的選擇。農(nóng)民是一個十分重視既得利益的群體，期望著最少的付出獲得盡可能多的回報，調(diào)查顯示，農(nóng)民期待合作醫(yī)療能夠報銷60％～100％的醫(yī)藥費用，然而截至2004年6月底，全國4194萬人次億元的醫(yī)藥報銷費用占籌資總額的％，住院醫(yī)藥費用平均有％得到報銷，實際的報銷比例與期望的巨大差距使農(nóng)民心理產(chǎn)生一種失衡的矛盾，直接影響了農(nóng)民參合的積極性［8］。再有，在農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的歷史進程中曾經(jīng)出現(xiàn)過合作醫(yī)療基金被挪用、貪污的現(xiàn)象，而由于新型合作醫(yī)療的推行是一種新的嘗試，與其相適應(yīng)的法律法規(guī)沒有及時出臺，相關(guān)的監(jiān)督、管理制度和保證措施未能及時制定并有效的得以執(zhí)行，使得農(nóng)民對新型合作醫(yī)療心存疑慮，缺乏信任，擔(dān)心新型農(nóng)村合作醫(yī)療不能有效地解決公平、公正、持久、高效和方便的問題，擔(dān)心自身的利益得不到有力的保障。在預(yù)期的風(fēng)險較大不能超越甚至抵減預(yù)期付出成本的情況下，農(nóng)民的參合熱情自然會受到影響。

因此，轉(zhuǎn)型期要處理眾多公共事務(wù)的中央政府對農(nóng)村醫(yī)療保障的投入有限，地方政府面臨財政困難和缺乏有效激勵其積極執(zhí)行政策的利益驅(qū)動力制度安排，對農(nóng)民個體而言，新型醫(yī)療合作預(yù)期收益不能達到理想水平、預(yù)期成本高于其支付能力或支付意愿而預(yù)期風(fēng)險較高——正是三方政策行動主體的自身理性選擇，使得新型合作醫(yī)療制度在現(xiàn)實推行中遇到困難，未能達到政策制定之初理想的目標(biāo)。

3、結(jié)論：公共政策執(zhí)行困難的思考

一項公共政策的選擇和其在現(xiàn)實中的運行效果，不可能淡淡取決于政策主體一方的偏好，而是社會各種利益集團“公共選擇”結(jié)果，取決于各種利益集團的合力。盡管有學(xué)者認為在目前的中國政治、行政體制下，農(nóng)民群體只能作為公共政策的被動接受者，不具備與政府主體進行公平的“公共選擇”的地位［9］，但是我們看到，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行的農(nóng)民“自愿參加”原則的指導(dǎo)下，農(nóng)民的實際自愿參與率不高的事實已經(jīng)表達了農(nóng)民利益集團的選擇偏好，從而使公共政策的提供者不得不考慮政策設(shè)計和實施環(huán)節(jié)存在的問題。

無論社會對公共政策選擇了什么，在現(xiàn)象背后都存在者一系列利益集團矛盾沖突的較量，使得公共選擇的結(jié)果可能是自相矛盾或前后沖突的，公眾有時候會表現(xiàn)出對政策的支持，有時又會表現(xiàn)為政策深化推行的阻力，但這些并不是公眾缺乏理性所致，而是公共政策的運行作為一種公共選擇過程本身的特點所決定的。

就現(xiàn)實的農(nóng)村醫(yī)療保障制度推行而言，本文所能提供的啟發(fā)或許在于對當(dāng)前制度運行過程中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象從公共選擇理論的視角提供一種理論解釋，但這遠非全面的解釋。針對新型農(nóng)村醫(yī)療合作存在的問題，大量學(xué)者已經(jīng)從不同角度進行了分析并提出了解決對策，在這里作者只想從公共選擇分析框架下討論的原因出發(fā)提出一點看法。農(nóng)村醫(yī)療保障的準(zhǔn)公共物品性質(zhì)，決定了它的供給應(yīng)該由政府轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)，但在中央和地方財政的分擔(dān)比例方面應(yīng)視不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和實際能力而定，在中西部貧困地區(qū)，應(yīng)該以中央財政為主體，繼續(xù)加大中央轉(zhuǎn)移支付對這些地區(qū)的投入力度；而對經(jīng)濟發(fā)展相對較快的農(nóng)村地區(qū)，可以以地方財政為主體，吸收集體經(jīng)濟的投入作為合作基金的籌集途徑之一，但關(guān)鍵是要給予相應(yīng)的制度安排激勵，促使地方政府和集體經(jīng)濟集團的利益不致受到損害，這可以從地方政府和相關(guān)職能部門的績效考核側(cè)重點調(diào)整入手，對集體經(jīng)濟則可以通過稅收優(yōu)惠等方式進行激勵。對地方政府可能在政策執(zhí)行過程中產(chǎn)生的違規(guī)行為，唯有加強監(jiān)督管理，這里既包括上級政府、主管部門的體制監(jiān)督，又包括農(nóng)民群眾的公開監(jiān)督，這就迫切需要建立公開、透明的合作醫(yī)療基金籌集、使用管理制度，使農(nóng)民群體消除疑慮，提高積極性，不給地方政府違規(guī)行為以產(chǎn)生的空間。當(dāng)然，這其中還包括對籌資機制、補償水平［10］等具體運作環(huán)節(jié)制度的再思考、再設(shè)計。

總之，現(xiàn)行的以新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的農(nóng)村醫(yī)療保障體系的構(gòu)建是一個涉及醫(yī)療體制改革、行政體制改革、社會保障制度等多方面的系統(tǒng)工程，相關(guān)公共政策有效運行的關(guān)鍵在于制度安排的內(nèi)在激勵力和運行過程的監(jiān)督管理力度