Dukes-B期結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析

DukesB期結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移分析

作者：梁君林萬(wàn)德森陳利生潘志忠周志偉

【摘要】目的探討DukesB期結(jié)直腸癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移相關(guān)的臨床病理因素。方法應(yīng)用單因素分析法，回顧性分析1990-1999年265例DukesB期結(jié)直腸癌根治術(shù)病例的臨床病理因素。結(jié)果單因素分析顯示，DukesB期大腸癌的預(yù)后與腫瘤部位有關(guān)，直腸癌術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，特別是局部復(fù)發(fā)。而性別、年齡、病程、大體類型、腫瘤大小、組織學(xué)類型、分化程度、腸壁浸潤(rùn)深度與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)關(guān)。結(jié)論DukesB期的直腸癌患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)較大。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸癌根治術(shù)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicopathologicfactorsleadingtorecurrenceofDukesB(T3-4N0M0)colorectalcancerfollowingradicalsurgery.MethodsClinicalpathologicalfactorsleadingtorecurrencein265caseswithcolorectalcanceratDukesBtreatedwithradicalsurgeryfrom1990to1999wereretrospectivelyanalyzedbyusingunivariatemethod.Therewere220caseswithoutrecurrenceand45withrecurrence.ResultsUnivariateanalysisshowedthatprognosisofcolorectalcanceratDukesBwassignificantlyassociatedwithsiteoftumor.Tumorrecurrenceandmetastasis,especiallylocalmetastasis,couldeasilyoccuraftersurgeryforrectalcancer.Yet,age,gender,symptomduration,grossfindings,histologicaldifferentiation,tumorsizeanddepthofbowelwallinvasionwerenotassociatedwithtumorrecurrence.ConclusionCaseswithrectalcanceratstageofDukesBhaveadditionalrisksforpostoperativelocalrecurrence.

【Keywords】Colorectalcancer;Radicalsurgery;Recurrence;Metastasis

目前Dukes及TNM(InternationalUnionAgainstCancer，UICC，國(guó)際抗癌聯(lián)盟)分期是應(yīng)用最廣泛的結(jié)直腸癌分期系統(tǒng)，以腸壁的侵犯和淋巴結(jié)的受累為基礎(chǔ)。盡管目前結(jié)直腸癌患者的預(yù)后判斷主要依靠臨床病理分期，但越來(lái)越多的研究結(jié)果表明，這種僅以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的分期方法不足以預(yù)測(cè)臨床結(jié)果，特別是DukesB期(Ⅱ期，T3～4N0M0)病例［1］。DukesB期約占大腸癌的40%～50%。在DukesB期分期內(nèi)存在異質(zhì)性，患者的預(yù)后有很大的差異，大約1/3DukesB期患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，單獨(dú)手術(shù)后5年生存率為52%～85%［1］。本研究的目的是探討DukesB期大腸癌臨床病理參數(shù)與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1資料和方法

一般資料

收集中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院1990年1月至1999年12月265例DukesB期(Ⅱ期，T3～4N0M0)結(jié)直腸癌患者資料，建立數(shù)據(jù)庫(kù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)性質(zhì)為根治性；術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況明確。排除標(biāo)準(zhǔn)：肛管癌；術(shù)前放化療病例；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡病例；家族性息肉病及炎癥性腸病惡變病例。全組男151例，女114例；年齡21～84歲(平均54歲)。全部病例經(jīng)病理確診，黏液腺癌、印戒細(xì)胞癌納入低分化腺癌中。病理分期參照我國(guó)大腸癌協(xié)作組2002年制訂的病理分期方案。復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例經(jīng)CT、B超等證實(shí)。臨床病理資料見(jiàn)表1。表1DukesB期結(jié)直腸癌臨床病理資料

隨訪

術(shù)后第1年每3個(gè)月門診復(fù)查、隨訪，以后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪截止時(shí)間為2002年12月。本組病例隨訪率100%。隨訪方式：門診復(fù)查、電話和信件相結(jié)合。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本組病例先后進(jìn)行轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)、局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移分析,并單獨(dú)分析直腸癌。用χ2檢驗(yàn)比較轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)率,以復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移為終點(diǎn)事件，用Cox模型進(jìn)行單因素分析。

2結(jié)果

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率%(45/265)。45例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病例中，%(17/45)為單純局部復(fù)發(fā)，%(26/45)為單純遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，%(2/45)為兼有局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。最常見(jiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移位置為肝臟(%，13/28)，其次為肺(25%，7/28)。術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的中位時(shí)間為17個(gè)月(3～74個(gè)月)，術(shù)后2年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移者為%(33/45)，3年內(nèi)出現(xiàn)者為%(42/45)。

單因素分析結(jié)果

χ2檢驗(yàn)顯示，腫瘤部位與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)有關(guān)。而性別、年齡、病程、大體類型、腫瘤大小、組織學(xué)類型、分化程度、腸壁浸潤(rùn)深度與術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)均無(wú)關(guān)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移與所研究的病理參數(shù)無(wú)關(guān)(表1)。Cox模型單因素分析結(jié)果與χ2檢驗(yàn)結(jié)果一致(表2)。單獨(dú)分析直腸癌，Cox模型單因素分析結(jié)果顯示,其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移與所研究的病理參數(shù)無(wú)關(guān)(表2)。表2DukesB期結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素單因素

3討論

臨床病理分期系統(tǒng)包括手術(shù)評(píng)價(jià)局部播散和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織學(xué)評(píng)估腸壁浸潤(rùn)深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切除標(biāo)本的切緣受累情況。分期不僅可以給患者及家屬提供長(zhǎng)期結(jié)果的提示，也可以幫助患者選擇其他治療。Dukes分期法建立以來(lái)，經(jīng)過(guò)不斷的改進(jìn)，已成為迄今應(yīng)用最廣泛的系統(tǒng)之一。目前，國(guó)內(nèi)外流行多種分期方法，但在精確描述腫瘤、指導(dǎo)臨床治療、準(zhǔn)確判斷預(yù)后方面均有不足之處。

復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致手術(shù)失敗和患者死亡的主要原因，是影響術(shù)后生存率至關(guān)重要的因素。因此，確定術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素具有重要意義。過(guò)去人們常把局部復(fù)發(fā)指單純局部復(fù)發(fā)而不伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但Killingback等［2］認(rèn)為局部復(fù)發(fā)應(yīng)包括伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移也是腫瘤復(fù)發(fā)的一種表現(xiàn)，而且遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)常常同時(shí)存在。

腫瘤部位

通常認(rèn)為結(jié)腸癌和直腸癌的復(fù)發(fā)模式是不同的，大多數(shù)文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道直腸癌預(yù)后比結(jié)腸癌差。也有研究報(bào)道不同的結(jié)果［5-6］，認(rèn)為腫瘤部位與預(yù)后沒(méi)有相關(guān)性，如Mulcahy等［7］對(duì)117例B期大腸癌術(shù)后患者的臨床和病理學(xué)特征進(jìn)行回顧性研究。結(jié)果顯示，DukesB期大腸癌的預(yù)后與腫瘤部位無(wú)關(guān)。本研究單因素分析顯示直腸癌術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，特別是局部復(fù)發(fā)。其原因可能是直腸的淋巴引流途徑比結(jié)腸復(fù)雜，并且盆腔狹窄，手術(shù)操作受到限制。

腸壁侵襲程度

腸壁侵襲程度是大腸癌Dukes分期的基本因素之一。目前，大多數(shù)研究腸壁侵犯層次對(duì)預(yù)后的影響有較一致的意見(jiàn)。因?yàn)殡S著浸潤(rùn)深度的加深,發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)明顯增加，生存率下降［8］。本研究單因素分析顯示結(jié)直腸癌患者的腸壁侵襲程度對(duì)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)影響。其可能的原因是：腫瘤本身的生物學(xué)行為；手術(shù)質(zhì)量等因素影響；淋巴結(jié)存在微轉(zhuǎn)移，影響分期準(zhǔn)確性；腸壁浸潤(rùn)深度的不準(zhǔn)確性。當(dāng)腫瘤侵及沒(méi)有腹膜覆蓋的周圍組織及鄰近器官時(shí)，如果取材不當(dāng)，容易誤判深度。臨床實(shí)踐中，醫(yī)生認(rèn)為侵及鄰近器官，而病理檢查卻報(bào)告為未侵犯的現(xiàn)象并不少見(jiàn)。病理分期是目前最可靠的預(yù)后因子，但易受到手術(shù)和病理檢查質(zhì)量的影響。嚴(yán)格病理檢查質(zhì)量和手術(shù)質(zhì)量控制有助于提高病理分期的精確性和準(zhǔn)確性［9］。

其他因素

單因素分析表明，性別、年齡、病程、大體類型、腫瘤直徑、組織類型、分化程度對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無(wú)影響，和Mulcahy等［7］的研究相似。Mulcahy等對(duì)117例DukesB期大腸癌術(shù)后患者的臨床和病理學(xué)特征進(jìn)行回顧性研究，單變量分析年齡、性別、癥狀持續(xù)時(shí)間、腫瘤位置及大小和腫瘤分化程度、黏蛋白、淋巴管及血管浸潤(rùn)、腫瘤邊緣和腸壁浸潤(rùn)的程度，這些因素與長(zhǎng)期生存關(guān)系不大。

本研究結(jié)果顯示，DukesB期大腸癌的預(yù)后與腫瘤部位有關(guān)，直腸癌術(shù)后更易發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，特別是局部復(fù)發(fā)。近年研究發(fā)現(xiàn)許多與結(jié)直腸癌預(yù)后相關(guān)的分子生物學(xué)指標(biāo)，雖然目前它們確切的預(yù)后價(jià)值尚缺乏科學(xué)的證據(jù)，但是結(jié)合臨床病理因素和分子生物學(xué)指標(biāo)評(píng)估預(yù)后將是今后研究的方向。

【參考文獻(xiàn)】

［1］BurdyG,PanisY,AlvesA,etal.IdentifyingpatientswithT3T4nodenegativecoloncancerathighriskofrecurrence［J］.DisColonRectum,2001,44(11):1682-1688.

［2］KillingbackM,BarronP,DentOF.Localrecurrenceaftercurativeresectionofcanceroftherectumwithouttotalmesorectalexcision［J］.DisColonRectum,2001,44(4):473-483.

［3］ParkYJ,ParkKJ,ParkJG,etal.Prognosisfactorin2230Koreancolorectalcancerpatients:analysisofconsecutivelyoperatedcases［J］.WorldJSurg,1999,23(7):721-726.

［4］RoncucciL,FanteR,LosiL,etal.Survivalforcolonandrectalcancerinapopulationbasedcancerregistry［J］.EurJCancer,1996,32A(2):295-302.

［5］KraemerM,WiratkapunS,SeowChoenF,etal.Stratifyingriskfactorsforfollowup:acomparisonofrecurrentandnonrecurrentcolorectalcancer［J］.DisColonRectum,2001,44(6):815-821.

［6］汪建平，楊祖立，王磊,等.結(jié)直腸癌臨床病理特征與預(yù)后的多因素回歸分析［J］.中華腫瘤雜志,2003,25(1):59-61.

［7］MulcahyHE,TonerM,PatchettSE,etal.IdentifyingstageBcolorectalcancerpatientsathighr