影響前交叉韌帶重建術(shù)療效因素的臨床研究

影響前交叉韌帶重建術(shù)療效因素的臨床研究【摘要】目的比較前交叉韌帶重建的不同手術(shù)時機(jī)以及是否合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等因素對臨床療效的影響。方法選擇前交叉韌帶重建手術(shù)病例79例進(jìn)行臨床隨訪。根據(jù)手術(shù)距受傷時間不同分組，分析組間合并損傷情況。根據(jù)是否合并半月板或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷分組，分析各組間手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的差別。結(jié)果術(shù)后Lysholm評分與Tegner分級均明顯提高，髕前疼痛發(fā)生率％，早期手術(shù)組合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率較高(P＜)，早期與晚期手術(shù)的半月板損傷發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。不同手術(shù)時期術(shù)后Lysholm評分和Tegner分級無顯著性差異(P＞)。合并半月板損傷或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷對臨床結(jié)果的統(tǒng)計分析，兩者均無顯著性差異。結(jié)論不同手術(shù)時機(jī)短期內(nèi)未造成臨床結(jié)果差異。建議早期重建前交叉韌帶，同時對合并的側(cè)副韌帶和半月板損傷進(jìn)行處理，以保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。

【關(guān)鍵詞】前交叉韌帶；關(guān)節(jié)鏡；重建；臨床結(jié)果

TheClinicalStudyonInfluencingFactorsofOutcomeforAnteriorCruciateLigamentReconstruction

Abstract：ObjectiveTocomparetheclinicaloutcomeofdifferenttimeofoperationofreconstructionoftheanteriorcruciateligament(ACL)andcombinedintraarticularSeventyninepatientsunderwentarthroscopicACLreconstructionusingcentralthird，bonepatellartendonboneautograftandinterferencescrewfixationweresixpatientswerefollowedupaverageeighteenpatientsweredividedintoacutegroup，subacutegroupandchronicgroupaccordingtimeofproportionofcombinedintraarticularinjuriesofdifferentgruopswereonfunctionofthejointofcombinedintraarticularinjurieswereTheLysholmscoreandtheTegneractivityscoreroseaverage±and±atfollowuppatients(％)hadobviouspatellofemoralwasnosignificantdifferenceintheLysholmscoreandtheTegneractivityscorebetweentheacute，subacuteandchronicgroupatfollowevaluationshowednosignificantdifferenceforclinicalresultbetweengroupswithcombinedmeniscalormedialcollateralligamentinjuryandgroupwithoutTherewasnodifferenceintheclinicaloutcomebetweendifferencetimeofearlysurgerywassuggestedinordertoprotectarticularcartilageandreconstructionstabilityoftheknee.

Keywords：anteriorcruciateligament；arthroscopy；reconstruction；outcome

前交叉韌帶(anteriorcruciateligament，ACL)損傷是膝關(guān)節(jié)較為常見的損傷。盡管目前ACL重建技術(shù)已取得了良好的臨床效果，但在影響療效的多個方面仍有不同意見，如手術(shù)時間的選擇，關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷的影響等。本研究對一組ACL重建手術(shù)患者進(jìn)行隨訪，分析比較了不同手術(shù)時機(jī)及是否合并損傷等因素對臨床療效的影響，為臨床尋求合理的治療方案提供參考。

1材料與方法

一般資料選擇2004年3月至2006年8月由同一組醫(yī)師進(jìn)行，在關(guān)節(jié)鏡下用兩側(cè)帶骨塊的自體中1/3髕腱移植，干涉螺釘固定方式完成的ACL重建手術(shù)病例。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括：a)合并對側(cè)肢體損傷或疾患；b)合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷或肢體骨折和損傷；c)既往有膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)史。

符合標(biāo)準(zhǔn)共79例，男64例，女15例；年齡16～51歲，平均歲。左側(cè)45例，右側(cè)34例。損傷原因：運(yùn)動傷38例，交通傷9例，高處墜落或礦石砸傷10例，日常生活損傷22例。其中學(xué)生22例，體育工作者2例，軍人2例，其他職業(yè)53例。手術(shù)距受傷時間6d～13年，平均400d，其中病程3周以內(nèi)21例，3周至3個月17例，3個月以上41例。合并內(nèi)側(cè)半月板損傷15例，外側(cè)半月板損傷22例，其中雙側(cè)半月板損傷8例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷8例。所有病例均經(jīng)病史、臨床體格檢查(前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移及反軸移試驗)及MRI檢查進(jìn)行初步診斷。術(shù)前按照Lysholm評分和Tegner運(yùn)動評級［1］進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評定。

治療經(jīng)過所有患者均在關(guān)節(jié)鏡下用自體骨髕腱骨移植，干涉螺釘固定方式完成手術(shù)。本組半月板損傷37例中有3例鏡下縫合修補(bǔ)，27例行半月板部分切除，7例次全或全切除。對合并的軟骨損傷進(jìn)行刨削治療。在完成重建移植物的固定后，如明確有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷且側(cè)方不穩(wěn)定，則行切開縫合修補(bǔ)，本組中7例切開縫合修補(bǔ)內(nèi)側(cè)副韌帶，1例保守治療。術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)內(nèi)放置引流。

所有患者按照統(tǒng)一的術(shù)后康復(fù)方案和管理程序進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。使用可調(diào)角度的支具固定于伸直位，術(shù)后次日開始直腿抬高肌力鍛煉，拔除引流后進(jìn)行活動度訓(xùn)練。佩戴支具6周，期間患肢不負(fù)重。12～16周后允許進(jìn)行慢跑活動，6個月后允許進(jìn)行體育活動。

術(shù)后隨訪79例中有13例失訪。66例(％)獲得6個月到3年的隨訪，平均1年6個月。以電話問詢和門診檢查方式進(jìn)行。詢問所能完成的運(yùn)動水平，按照Lysholm評分和Tegner運(yùn)動評級進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評定。同時調(diào)查髕前供區(qū)情況。

統(tǒng)計學(xué)處理結(jié)果采用統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，對所有隨訪患者手術(shù)前后的Lysholm評分和Tegner運(yùn)動評級進(jìn)行配對t檢驗。根據(jù)手術(shù)距受傷時間，將患者分為急性期組(小于等于3周)、亞急性期組(小于等于3個月)和慢性期組(大于3個月)，分別對各組合并半月板損傷和合并側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率進(jìn)行χ2檢驗，對不同組別手術(shù)前后Lysholm評分和Tegner運(yùn)動評級進(jìn)行單因素方差分析，如方差不齊進(jìn)行非參數(shù)秩和檢驗。根據(jù)是否合并半月板損傷和側(cè)副韌帶損傷將患者分組，對不同組別的術(shù)后Lysholm評分和Tegner運(yùn)動評級進(jìn)行單因素方差分析。

2結(jié)果

1例患者在術(shù)后3周出現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)感染，再次接受關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔灌洗引流手術(shù)后治愈，其余病例無圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生。

66例患者術(shù)前Lysholm評分20～70分，平均(±)分；Tegner分級0～3級，平均(±)級；無重建失敗或接受翻修手術(shù)者。術(shù)后Lysholm評分61～100分，平均(±)分；Tegner分級2～7級，平均為(±)級。手術(shù)后Lysholm評分平均提高(±)分，Tegner分級平均提高(±)級，對上述數(shù)據(jù)的配對t檢驗，P＜。

按照Cameron的改良Lysholm評分分級方法［2］，80分以上為優(yōu)良，本組優(yōu)良率為％。對隨訪12個月以上的患者進(jìn)行統(tǒng)計分析，術(shù)后Lysholm評分平均(±)分；Tegner分級平均(±)級，優(yōu)良率為％。

10例患者隨訪時有明顯的髕骨前移植物供區(qū)疼痛，并對日常活動造成影響，發(fā)生率為％，其余患者疼痛較輕或無疼痛。

對隨訪患者按照手術(shù)時機(jī)不同分組，進(jìn)行手術(shù)前后Lysholm評分、Tegner分級及合并損傷情況的統(tǒng)計學(xué)分析(見表1～2)。結(jié)果顯示：早期(急性與亞急性期組)手術(shù)組與晚期手術(shù)組間合并半月板發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞)。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷發(fā)生率早期高于晚期(P＜)。手術(shù)時間的不同對術(shù)前Lysholm評分和Tegner分級有顯著性差異(P＜)，對術(shù)后Lysholm評分和Tegner分級無差異性(P＞)。表1不同手術(shù)時機(jī)合并關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況表2不同手術(shù)時機(jī)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能評分情況表3合并半月板損傷不同情況對臨床結(jié)果的比較表4合并側(cè)副韌帶損傷情況不同對臨床結(jié)果的比較

3討論

骨髕腱骨自體移植進(jìn)行ACL重建的臨床結(jié)果分析1963年，Jones［3］首先描述了用帶骨塊的中1/3髕腱重建ACL的手術(shù)技術(shù)。雖然結(jié)果并不理想，但很多學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良。Noyes［4］對可能用于ACL重建的組織進(jìn)行斷裂張力測試后發(fā)現(xiàn)，14～15mm寬的髕腱移植物是最強(qiáng)的可利用供體，平均強(qiáng)度是正常ACL強(qiáng)度的163％～175％，在單獨(dú)使用時，只有髕腱能滿足ACL重建的強(qiáng)度要求。這使之被認(rèn)為是移植物選擇的“金標(biāo)準(zhǔn)”［5］。自從直徑mm的AO松質(zhì)骨螺釘用于髕腱重建ACL的干涉固定方式被介紹使用，干涉螺釘?shù)玫街鸩桨l(fā)展，并在生物力學(xué)測試中顯示了可靠的固定強(qiáng)度，這使得移植物骨塊在骨隧道內(nèi)得到良好的初始穩(wěn)定性，促進(jìn)了骨骨界面早期愈合。這些進(jìn)展和關(guān)節(jié)鏡的使用為近二十年ACL重建技術(shù)的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。采用自體骨髕腱骨移植物和干涉螺釘?shù)姆绞揭欢瘸蔀檫M(jìn)行ACL重建最流行的技術(shù)。

本組對采用上述技術(shù)病例的隨訪結(jié)果顯示，Lysholm評分平均提高(±)分，Tegner分級平均提高(±)級，表明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和運(yùn)動水平較術(shù)前明顯改善。但本組總優(yōu)良率約％，低于文獻(xiàn)報道。分析其原因，從本組病例組成人群看，多數(shù)患者日常以娛樂性運(yùn)動或中等體力勞動為主，專業(yè)體育工作者或大運(yùn)動量者較少，這與通常病例報告多選擇運(yùn)動量較大的人群不同［5］。因此多數(shù)患者缺乏積極康復(fù)意愿，而且術(shù)后由于心理等因素的影響，日?；顒恿枯^少，其康復(fù)過程保守且緩慢，6個月后無法獲得應(yīng)有的功能水平。同時我們對部分患者的隨訪時間不足1年。如果對隨訪12個月以上的患者進(jìn)行分析，則優(yōu)良率為％。這個結(jié)果與既往報道類似，如Buss［6］進(jìn)行兩年以上隨訪使用HSS評分優(yōu)良率為％(68例中59例優(yōu)良)。Jomha［7］在1999年報告59例患者5年隨訪的Lysholm評分優(yōu)良率為％(59例中48例優(yōu)良)。本組病例手術(shù)失敗率為零，低于國外報道，這同樣可能與患者日?；顒颖Ｊ睾碗S訪時間較短有關(guān)。

自體骨髕腱骨作為移植物的主要缺點(diǎn)是較高的供區(qū)并發(fā)癥發(fā)生率，包括髕前痛、跪地痛、髕骨骨折、伸膝肌力減弱等［5］，這是一些學(xué)者愿意使用其他移植物的主要原因。本組病例隨訪的髕前疼痛發(fā)生率為％，無髕骨骨折發(fā)生，與其他報道相似或稍低(Buss［6］26％，Jomha［7］％)。一方面可能與隨訪時缺乏客觀指標(biāo)有關(guān)，另一方面由于國人的生活習(xí)慣因素，術(shù)后所致的前膝痛對多數(shù)人群日常生活影響較小，因此有國內(nèi)學(xué)者［8］指出應(yīng)正確對待供區(qū)并發(fā)癥帶來的影響，不要放棄骨髕腱骨這種有良好臨床效果的移植物。

關(guān)于手術(shù)時機(jī)與合并損傷對臨床效果的影響分析關(guān)于手術(shù)時機(jī)選擇一直存在很多爭論，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)不主張急性期進(jìn)行手術(shù)重建。如Dandy［9］認(rèn)為早期重建由于傷后關(guān)節(jié)腫脹等因素，手術(shù)難度大，術(shù)后康復(fù)慢，甚至?xí)l(fā)生膝關(guān)節(jié)粘連而影響其活動功能，可能需要再次關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)松解黏連。因此建議損傷后早期進(jìn)行肌肉力量訓(xùn)練，使膝關(guān)節(jié)軟組織消除腫脹，活動范圍恢復(fù)正常，4～5個月后再進(jìn)行ACL重建手術(shù)。Shelbourne［10］認(rèn)為早期(1周內(nèi))手術(shù)增加了關(guān)節(jié)纖維化的發(fā)生，影響關(guān)節(jié)活動度和功能評分。而Noyes［11］報告一組患者的臨床結(jié)果，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，急性期和慢性期手術(shù)患者分別有92％和85％恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)評分達(dá)到正常或很好分別為100％和69％。本組病例的隨訪結(jié)果顯示，不同手術(shù)時機(jī)的術(shù)后Lysholm評分和Tegner分級無統(tǒng)計學(xué)差異，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時機(jī)對臨床結(jié)果造成影響。有學(xué)者認(rèn)為［12］，使用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)技術(shù)和積極的康復(fù)手段，使得治療結(jié)果不依賴于手術(shù)時間。

統(tǒng)計顯示不同組別間術(shù)前膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)有顯著性差異，這與傷后早期的創(chuàng)傷反應(yīng)有關(guān)。同時早期合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的發(fā)生率較高，這些病例多是由較嚴(yán)重暴力引起的膝關(guān)節(jié)損傷。如果術(shù)前存在明顯的內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定，內(nèi)側(cè)副韌帶有明確的Ⅲ度損傷，應(yīng)早期手術(shù)探查修補(bǔ)，重建膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性。

研究證實，隨著病程增加，半月板損傷發(fā)生率顯著增加，這是由于膝關(guān)節(jié)在ACL功能缺失狀態(tài)下會產(chǎn)生半月板和關(guān)節(jié)軟骨的繼發(fā)性損傷。本組統(tǒng)計結(jié)果顯示，晚期手術(shù)組半月板損傷發(fā)生率(％)略高于早期手術(shù)組(％)，但無統(tǒng)計學(xué)差異，這也可能與我們病例樣本數(shù)量較少有一定關(guān)系。

目前已經(jīng)認(rèn)識到重建ACL，同時修復(fù)半月板，以最大程度保留其功能的重要性［5］。Jomha［7］的臨床研究發(fā)現(xiàn)慢性期合并半月板損傷的手術(shù)患者接受半月板切除的機(jī)會較急性期增加，進(jìn)行半月板切除手術(shù)的病例其臨床結(jié)果較差，這與半月板切除后關(guān)節(jié)軟骨退變，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率增加有關(guān)。Eriksson［13］對一組ACL重建患者進(jìn)行平均31個月的隨訪結(jié)果顯示，合并半月板損傷者其IKDC評級、視覺模擬評分和Lysholm評分均差于無半月板損傷患者。而且傷后5個月內(nèi)接受手術(shù)的患者IKDC評級優(yōu)于晚期手術(shù)的病例(P＜)，因此認(rèn)為合并半月板損傷影響了臨床結(jié)果并建議應(yīng)早期手術(shù)。本項研究中合并半月板損傷或內(nèi)側(cè)副韌帶損傷對臨床結(jié)果影響的統(tǒng)計分析方面，均無顯著性差異，表明對這些合并損傷進(jìn)行合理的處理后，在短期內(nèi)不會對膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。但由于隨訪時間較短，遠(yuǎn)期結(jié)果尚需進(jìn)一步觀察。此外，本組病例未對患者術(shù)后關(guān)節(jié)退變情況進(jìn)行研究，這些可能會影響到患者遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能。根據(jù)以上分析，我們認(rèn)為，傷后不同時期重建ACL，在短期內(nèi)不會對臨床結(jié)果產(chǎn)生差異。從處理合并損傷，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面考慮，建議早期進(jìn)行ACL重建手術(shù)。

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