醫(yī)療質量管理持續(xù)改進方案配套制度考核標準和質量指標樣本

xx醫(yī)院醫(yī)療質量管理連續(xù)改進方案、配套制度、考評標準和質量指標一、質量管理相關目標及相關評價指標(一)質量管理相關目標1.認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全關鍵制度,包含首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等。實施醫(yī)療質量責任追究制。2.門診布局合理,符合醫(yī)院感染預防與控制要求。3.有分診、導診服務,落實首診負責制和科間會診制度。4.依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術人員,落實普通門診、?？崎T診、教授門診職責,提升門診確診能力,保障門診診療質量。5.規(guī)范門診醫(yī)療文書,有書寫質量監(jiān)控方法。6.制訂突發(fā)事件預警機制和處理預案,提升快速反應能力。7.開展多個形式門診診療服務,滿足患者不一樣就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī)。8.嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度和匯報制度。(二)相關評價指標1.普通門診具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格本院醫(yī)師百分比≥60％。2.合格病歷率≥90％。3.處方合格率≥95％。4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。(三)門診質量考評標準質量考評內容及標準評分方法質量管理相關目標1.門診布局是否合理,是否符合醫(yī)院感染預防與控制要求。一處布局不合理扣2分;2.是否有分診、導診服務;無分診、導診服務每項扣2分;3.是否落實首診負責制違反首診負責制一次扣30分;4.是否落實科間會診制度?？崎g會診執(zhí)行不到位一次扣10分;5.是否依據(jù)工作量及需求,合理配置專業(yè)技術人員專業(yè)技術人員配置不合理扣2分;6.是否按要求設置普通門診、?？崎T診、教授門診;未按要求設置?？?、教授門診扣5分;7.是否落實普通門診、?？崎T診、教授門診職責;職責不到位扣10分;8.門診診療與住院診療符合率是否低于95%。每低于一1%扣5分;9.是否違反門診會診或收入院制度。違反門診會診或收入院制度每次扣10分;10.是否按規(guī)范門診書寫醫(yī)療文書;門診醫(yī)療文書書寫一處不規(guī)范扣2分;11.是否有書寫質量監(jiān)控方法。無質量控制方法扣5分;12.是否制訂突發(fā)事件預警機制和處理預案。無突發(fā)事件預警機制和處理預案扣5分;13.是否開展多個形式門診診療服務,滿足患者不一樣就醫(yī)需要,方便患者就醫(yī)。門診診療服務形式不能滿足患者需要扣2分;14.是否建立傳染病預檢分診制度和匯報制度;是否按制度進分診。是否按要求進行匯報無制度扣5分;未分診扣10分;傳染病漏報1例扣20分,不明原因肺炎病例1例未匯報扣30分。上述病例匯報不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。相關評價指標1.普通門診具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格本院醫(yī)師百分比≥60％。達不到要求扣2分;2.合格病歷率≥90％。每下降1%扣5分;3.處方合格率≥95％。每下降1%扣5分;4.掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘。超出等候時間扣2分;其它評價指標醫(yī)療服務安全1.每季度最少開展一次科室醫(yī)療服務安全教育,提升醫(yī)療服務安全意識。少開展一次扣10分;2.及時匯報、妥善處理醫(yī)療過失行為和醫(yī)患糾紛。未及時匯報和處理扣20分;3.認真完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務,主動參加政府組織社會公益性活動。未完成政府指令性及衛(wèi)生支農任務扣20分;科室質量管理小組職責1.醫(yī)院科室質量管理專業(yè)性強、技術復雜,本身就組成了一個復雜技術系統(tǒng)?？浦魅渭夹g水平、管理能力在很大程度上決定著科室質量水平。除同行教授評審,作為通常業(yè)務行政職能部門是沒有能力直接控制質量形成全過程。步驟質量控制、終末質量控制、評價是科主任及科室質量管理小組職責及經常性工作。2.科室質量管理小組負責組織本科室各級人員落實質量管理各項規(guī)章制度,并結合本科室質量教育、檢驗等與質量管理關于規(guī)章制度執(zhí)行情況,發(fā)覺問題,及時糾正。3.科室質量管理小組負責搜集匯總本科質量管理關于資料,進行分析研究和總結,并定時向醫(yī)療質量管理委員會和質控科匯報質量管理工作?？剖宜l(fā)生質控扣分,質控小組組員負擔50%。年底質控扣分,末五名扣除該科科主任院長基金35%科室醫(yī)院感染管理小組職責1.對關于預防和控制醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況進行檢驗和指導;2.對醫(yī)院感染及其相關危險原因進行監(jiān)測、分析和反饋,針對問題提出控制方法并指導實施;3.對醫(yī)院感染發(fā)生情況進行調查、統(tǒng)計分析,并向醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構責任人匯報;4.對醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導;5.對傳染病醫(yī)院感染控制工作提供指導;6.對醫(yī)務人員關于預防醫(yī)院感染職業(yè)衛(wèi)生安全防護工作提供指導;7.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進行匯報和調查分析,提出控制方法并協(xié)調、組織關于部門進行處理;8.對醫(yī)務人員進行預防和控制醫(yī)院感染培訓工作;9.參加抗菌藥品臨床應用管理工作;10.對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核;11.組織開展醫(yī)院感染預防與控制方面科研工作;12.完成醫(yī)院感染管理委員會或者醫(yī)療機構責任人交辦其它工作?？剖宜l(fā)生院感扣分,院感小組組員負擔50%。年底院感扣分,末五名扣除該科科主任院長基金15%二、關鍵制度及其它主要制度質量考評內容及標準評分方法關鍵制度(一)首診負責制1.是否推諉病人推諉病人扣30分;2.危重病人是否派專員護送危重病人未派專員護送扣30分;3.執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位,每次扣30分;4.是否書寫門診病歷未書寫門診病歷扣10分;(二)三級醫(yī)師查房制度1.是否及時查房未落實三級醫(yī)師負責制分別扣住院醫(yī)師、主治醫(yī)師5分,副主任醫(yī)師以上扣10分;2.查房是否規(guī)范查房不規(guī)范扣3分3.疑難、危重患者住院期間是否有科主任(外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師)查房統(tǒng)計無科主任(外出時為科副主任或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師)查房統(tǒng)計扣10分(三)疑難病例討論制度1.是否進行疑難病例討論未進行疑難病例討論扣20分2.是否及時進行疑難病例討論未及時進行疑難病例討論扣10分3.疑難病例討論內容是否規(guī)范疑難病例討論內容不規(guī)范每項扣5分4.討論統(tǒng)計本統(tǒng)計內容與病歷是否一致討論統(tǒng)計本統(tǒng)計內容與病歷不一致扣5分(四)會診制度1.是否私自外出會診發(fā)覺私自外出會診扣50分2.是否按要求帶回會診邀請單和會診費未按要求帶回會診邀請單和會診費扣5分3.院內會診是否按要求時限到位院內會診未按要求時限到位扣5分4.統(tǒng)計內容是否規(guī)范統(tǒng)計內容不規(guī)范扣3分5.邀請外院教授會診是否覆行相關手續(xù)邀請外院教授會診未覆行相關手續(xù)扣10分(五)危重患者搶救制度1.搶救是否規(guī)范搶救不規(guī)范扣10分,造成后果另行處理2.危重病人搶救登記本是否有漏登或有登記病歷中未統(tǒng)計危重病人搶救登記本漏登或有登記病歷中未統(tǒng)計,每項扣3分3.病危通知書是否上交臨管部病危通知書未上交臨管部每例扣3分4.病危通知書內容不規(guī)范或未書寫病危通知書內容不規(guī)范扣2分,一次未書寫扣10分(六)手術分級制度內容略。每項不符合要求扣10分(七)術前討論制度1.術前是否進行討論術前未進行討論扣20分2.術前討論內容是否規(guī)范內容不規(guī)范扣5分(八)死亡病例討論制度1.是否進行死亡病例討論未討論扣20分2.是否按要求時間討論每延遲1天扣5分3.討論內容是否規(guī)范內容不規(guī)范每處扣3分(九)分級護理制度1.是否按要求分級未按要求分級扣5分2.分級與病情是否相符分級與病情不符扣3分(十)查對制度執(zhí)行是否到位執(zhí)行不到位每次扣5分,造成后果按相關條例另作處理。(十一)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1.病歷甲級率≥90%每發(fā)覺一份乙級病歷扣20分,每發(fā)覺一份丙級病歷扣50分。2.是否及時書寫首次病程統(tǒng)計、入院統(tǒng)計、手術統(tǒng)計、搶救統(tǒng)計每發(fā)覺一例不及時扣10分,統(tǒng)計不規(guī)范每處扣3分3.病程統(tǒng)計是否及時書寫與整改病程統(tǒng)計未及時書寫與整改,每次扣5分;4.出院小結與病程統(tǒng)計內容是否規(guī)范出院小結與病程統(tǒng)計內容每處不規(guī)范扣1分。5.病歷中是否有粘、貼、涂改情況病歷中發(fā)覺粘、貼、涂改,屬重大缺點,按乙級病歷處罰。6.是否及時完成常規(guī)檢驗和必做檢驗(拒檢應有患方簽字)未及時完成常規(guī)檢驗和必做檢驗(拒檢應有患方簽字),每次扣5分。7.門診病歷、門診日誌合格率100%,門診處方合格率≥95％。每發(fā)覺一份不合格扣5分。8.各種檢驗申請單合格率100%。每發(fā)覺一份不合格扣3分。9.出院病歷及時歸檔率100%。每推遲一天扣10分(每七天二前歸檔,上周五出院以前病歷)。10.是否知曉病歷復印程序病歷復印程序(含客觀病歷)知曉知識考評:不知曉每人扣2分。11.拒絕、放棄搶救、檢驗、治療或病重以上自動要求出、轉院等,是否有患者(近親屬)意見及署名拒絕、放棄搶救、檢驗、治療或病重以上自動要求出、轉院等,缺患者(近親屬)意見及署名,發(fā)覺一次扣10分。(十二)交接班制度是否執(zhí)行到位,是否執(zhí)行雙簽字一次不到位扣5分;未執(zhí)行雙簽字扣2分(十三)臨床用血審核制度----見臨床用血項其它主要制度(一)隨診制度1.是否執(zhí)行到位執(zhí)行不到位扣10分;2.是否有虛假行為有虛假行為扣20分。(二)知情同意制度1.實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情通知等是否簽署知情同意書實施手術、麻醉、輸血及血制品、有創(chuàng)操作、危重病情通知等每發(fā)覺一次未簽署知情同意書扣10分2.實施CT、MRI、介入及內窺鏡等高額項目檢驗,使用高值醫(yī)用耗材以及自費或高價藥(最小包裝>100元),是否推行通知手續(xù)未推行通知手續(xù)每次扣3分3.知情同意手續(xù)是否規(guī)范及完整知情同意手續(xù)不規(guī)范、不完整每處扣2分。三、臨床合理用藥質量考評內容及標準評分方法落實落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行要求》、《處方管理方法》、《抗菌藥品臨床應用指導標準》、《麻醉藥品臨床應用指導標準》和《精神藥品臨床應用指導標準》等關于法律、法規(guī)和規(guī)范。每年最少進行2次醫(yī)護人員合理用藥培訓。違反關于法律法規(guī)和規(guī)范,每次扣20分;每少于一次培訓扣10分。健全臨床用藥監(jiān)督、指導、評價制度,開展藥品安全性監(jiān)測、藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測和匯報、抗菌藥品臨床應用監(jiān)測,幫助做好細菌耐藥監(jiān)測。提供合理用藥咨詢服務,主動推廣個體化給藥方案。每一步驟不到位扣5分;加強處方管理,落實處方點評制度,提升處方質量,保障合理用藥。每一步驟不到位扣5分;加強特殊藥品管理,包含毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。每一步驟不到位扣10分;反抗菌藥品,消化藥品、心血管藥品、營養(yǎng)藥品、抗腫瘤藥品及生物制品等前十位用藥量,實施排名并監(jiān)控,及時進行超常預警并定時公布排名前十位,每人次扣5分;未進行及時整改扣10分;按照安全、有效、經濟標準選擇用藥,做到用藥適應癥明確,無顯著藥品配伍禁忌,無重復用藥情況發(fā)生,合理用藥合格率≥95%(著重反抗菌藥品、消化道藥品、抗腫瘤藥品、心血管藥品、營養(yǎng)藥品和生物制品進行評價);藥品收入百分比不超出本院總收入45%;1.抽查100張?zhí)幏胶?0份住院病歷(運行病歷10份,歸檔病歷10份),低于1%扣5分;2.無分析評定匯報扣5分;3.藥占比每超1%扣5分;執(zhí)行《抗菌藥品臨床應用指導標準》及《江西省抗菌藥品分線使用及分級管理方法(試行)》,合理使用抗菌藥品并反抗菌藥品進行評價;建立抗菌藥品監(jiān)測網,抗菌藥品占藥品消耗百分比≤25%;1.抽查10份Ｉ類切口手術病歷;看圍手術期預防性使用抗菌藥品合理性情況,不合要求每例扣10分;2.抽查內科病歷歸檔病歷20份,看治療性使用抗菌藥品合理性情況,不合要求每例扣10分;3.看抗菌藥品占藥品消耗百分比是否超出25%,超出標準扣20分;住院病人使用抗菌藥品須規(guī)范進行病原微生物檢測及藥敏試驗;未進行病原微生物檢測及藥敏試驗每例扣5分;病原微生物檢測及藥敏試驗送檢率≥60%;送檢率不達標扣分。;執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理要求;未按要求執(zhí)行每次扣5分;開展以合理用藥為關鍵臨床藥學工作,配置4名以上專職臨床藥師(乙等醫(yī)院3名以上),建立臨床藥師制并推行職責,落實臨床藥師培訓工作計劃;無工作統(tǒng)計扣5分,無臨床藥師培訓計劃扣5分;1人未培訓扣5分;成立ADR工作小組并有工作統(tǒng)計,落實藥品不良反應監(jiān)測匯報制度并按要求匯報ADR例數(shù)。無匯報登記統(tǒng)計和監(jiān)測統(tǒng)計各扣10分,設置”藥學咨詢窗口”,并有咨詢工作統(tǒng)計;每年最少編寫公布《藥訊》四期;1.未設置藥學咨詢窗口扣5分;2.有沒有咨詢統(tǒng)計扣5分;3.每少一期扣10分;開展治療藥品濃度監(jiān)測(TDM),監(jiān)測藥品不少于5種;開展藥品生物利用度、藥動學和藥效學研究;1.未按要求要求進行監(jiān)測扣10分;2.未開展每項扣10分。四、醫(yī)院感染管理質量考評內容及標準評分方法1.是否依照國家關于法律、法規(guī),按照《醫(yī)院感染管理方法》要求,制訂并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度;未依照本科實際情況制訂相關制度扣5分;制度未落實每項扣10分;2.是否依照《醫(yī)院感染管理方法》要求和醫(yī)院功效任務,建立完善醫(yī)院感染管理組織體系;1.科室未建立感染管理小組扣5分;2.院感小組未推行職責則科室所發(fā)生院感扣分,院感小組組員負擔50%。年底院感扣分,末五名扣除該科科主任院長基金15%3.醫(yī)院感染管理部門是否實施目標管理責任制,職責明確;未建立目標管理責任制扣5分;責任一處未落實扣5分;4.醫(yī)院建筑布局、設施是否合理;設施布局不合理扣5分;5.工作流程是否符合醫(yī)院感染控制要求。工作流程不符合要求每項扣5分;6.是否建立醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌監(jiān)測、必要環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染匯報制度;未建立制度扣5分;7.是否按要求匯報;未按要求時限匯報每例扣5分;漏報1例扣10分8.是否指定相關制度加強對醫(yī)院感染控制重點部門管理,包含感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供給室等未制訂制度扣5分;9.是否存在違反規(guī)范情況。違反規(guī)范每次扣5分10.是否有加強對醫(yī)院感染控制重點項目標管理,包含呼吸機相關性肺炎、血管內導管所致血行感染、留置導尿管所致尿路感染、手術部位感染、透析相關感染等。上述醫(yī)院感染率≤10%每超出1%扣2分(總計10分);11.是否建立醫(yī)務人員無菌技術操作、消毒隔離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露防護制度。無制度扣5分;1項制度未落實扣10分;12.是否存在違反手衛(wèi)生規(guī)范情況。違反手衛(wèi)生規(guī)范,每次扣5分;13.是否對消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證實進行審核;相關證實未進行審核,每次扣20分;14.按要求能夠重復使用醫(yī)療器械,是否實施了嚴格清洗、消毒或者滅菌;并進行效果監(jiān)測。重復使用醫(yī)療器械未實施嚴格清洗、消毒或滅菌,每件次扣20分;15.監(jiān)測效果是否達標。監(jiān)測效果不達標,每次扣10分;16.是否開展耐藥菌株監(jiān)測,指導合理選取抗菌藥品。未按要求進行病原學檢驗和藥敏試驗,每例次扣5分;17.是否按檢驗結果選取抗菌藥品;未按檢驗結果選取抗菌藥品,每例次扣10分;18.是否按要求進行耐藥菌株監(jiān)測按要求進行耐藥菌株監(jiān)測,每少一次扣5分;19.是否建立員工職業(yè)安全制度;未建立員工職業(yè)安全制度扣5分;制度未落實扣10分;20.發(fā)生職業(yè)暴露是否及時匯報發(fā)生職業(yè)暴露未匯報扣10分;21.相關評價指標①醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10％,特殊科室如ICU、血液科、腫瘤科≤15％每超出1%扣5分;②醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96％。每下降1%扣2分;③醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。每下降1%扣10分;五、感染性疾病科質量考評標準項目質量考評內容及標準評分方法制度管理執(zhí)行傳染病防治相關法律、法規(guī),推行醫(yī)院傳染病防治工作法定職責,做好各項公共衛(wèi)生工作,按要求做好傳染病匯報;建立健全傳染病匯報管理制度及首診匯報制度,傳染病漏報自查制度,死亡病例匯報制度、不明原因肺炎匯報制度、網絡直報制度并落實。法定傳染病和死亡病例匯報率100%;肺結核病人轉診率100%(危重病人除外),肺結核病人痰檢率90%;不明原因肺炎病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件匯報率100%。感染性疾病科布局合理,與普通門診分開,有單獨入出口,設有預檢接診室,急性呼吸道感染門診、肝炎門診、腸道門診,設有搶救室和治療室,搶救設備和藥品完好率100%。每年最少對全院醫(yī)護人員進行一次傳染病防治知識培訓。1.查看資料,缺一項制度扣5分;2.傳染病漏報1例扣20分,死亡病例漏報1例扣10分,肺結核(危重病人除外)病人未及時轉診每例扣10分,肺結核病人未痰檢每例扣5分;不明原因肺炎病例1例未匯報扣30分。上述病例匯報不及時或卡片填寫不規(guī)范每例扣5分。3.實地查看感染性疾病科,病人就診流程不符合要求扣5分,搶救設備未備齊或不能正常使用扣10分,缺乏1種搶救藥品或1種搶救藥品過期扣10分;4.每季度抽醫(yī)、護、檢各2人員考評傳染病防治相關知識,對傳染病防治知識不熟悉每人扣10分。新生兒乙肝疫苗、卡介苗首針接種新生兒在出生后二十四小時內完成乙肝疫苗和卡介苗無償首針接種,接種率100%。乙肝疫苗接種卡在接種后一周內轉至其長久居住地街道疾控部門。1.新生兒二十四小時內未及時接種乙肝疫苗和卡介苗,每次扣20分;2.一周內未及時轉卡每例扣5分。七、病案管理質量考評內容及標準評分方法1.是否落實落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》和《醫(yī)療機構病歷管理要求》等關于法規(guī)、規(guī)范。違反關于法規(guī)、規(guī)范,每次扣10分;2.醫(yī)療文書書寫是否真實、客觀;病歷書寫不真實、客觀,每次扣20分;3.醫(yī)療文書書寫是否及時、準確、完整、規(guī)范。不及時、準確、規(guī)范每項次扣10分;4.是否建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度;未建立病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度扣5分;5.是否加強運行病歷實時監(jiān)控與管理;運行病歷未實時監(jiān)控與管理扣10分;6.病歷質量達成要求水平。甲級病歷率≥90%,乙級病歷每份扣20分;丙級病歷每份扣50分;年度乙級病歷超出3份或丙級病歷超出2份,取消科室及個人評優(yōu)評先。7.是否建立病案管理制度并組織落實8.病案保留時限是否符合要求。無病案管理制度扣5分;病案保留時限不符合要求,每份扣5分;9.是否建立病案借閱、復印或復制病歷資料制度;無病案借閱、復印或復制病歷資料制度扣5分;10.是否恪守病案借閱、復印或復制病歷資料制度;違反病案借閱、復印或復制病歷資料制度,每次扣10分;11.借閱病歷,是否遺失或破損;借閱病歷,每丟失一份扣50分;借閱病歷,造成病歷不完整、破損,每份扣30分;12.借閱病歷,是否按時償還。借閱病歷超出時限償還,每超出一天扣10分;八、患者安全目標管理質量考評內容及標準評分方法目標一、嚴格執(zhí)行查對制度,提升醫(yī)務人員對患者身份識別準確性1.多部門共同合作制訂準確確認病人身份制度和程序。健全與完善各科室(各部門)患者身份識別制度。在標本采集、給藥或輸血前等各類診療活動前,必須嚴格執(zhí)行查對制度,應最少同時使用二種患者身份識別方法,如姓名、床號等(禁止僅以房間或床號作為識別唯一依據(jù))每一步驟執(zhí)行不到位每次扣10分,由此造成差錯扣每次扣30分;2.實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前,實施者應親自與患者(或家眷)溝通,作為最終確認伎倆,以確保對正確患者實施正確操作執(zhí)行不到位每次扣10分,由此造成差錯扣每次扣30分;3.完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房之間流程)患者識別方法查對制度每一步驟執(zhí)行不到位每次扣10分,由此造成差錯扣每次扣30分;4.建立使用”腕帶”作為識別標示制度,作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨識病人一個有效伎倆(ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室)ICU、急診搶救室、手術室、新生兒科/室患者未建立腕帶每發(fā)覺一次扣10分,由此造成差錯扣每次扣30分;5.職能部門(醫(yī)務處、護理部、門診部)落實督導職能,有統(tǒng)計每個部門落實不到位扣10分;目標二、提升用藥安全1.診療區(qū)藥柜內藥品管理,有誤用風險藥品管理制度/規(guī)范藥柜無專員管理扣10分,誤用風險藥品無醒目標志并分區(qū)放置扣10分;由此造成差錯扣每次扣30分;2.全部處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時都應有嚴格查對程序,且有簽字證實未認真查對每次扣10分,由此造成差錯扣每次扣30分;3.在開據(jù)與執(zhí)行注射劑醫(yī)囑(或處方)時要注意藥品配伍禁忌發(fā)覺一次存在藥品配伍禁忌扣20分,由此造成差錯扣每次扣30分;4.輸液操作規(guī)范與安全管理制度、有預防輸液反應方法、醫(yī)院能集中配制、或病區(qū)有配制專用設施輸液配制和輸注違法規(guī)范每次扣20分;由此造成差錯扣每次扣30分;5.病區(qū)應建立藥品使用后不良反應觀察制度和程序,醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序,且有文字證實考評各科醫(yī)護人員對常見藥品不良反應不了解扣每次5分,臨床使用藥品時未加強巡視和觀察扣11分;6.臨床藥師應為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥方法、藥品信息及用藥不良反應咨詢服務指導臨床藥師未推行職責每發(fā)覺1例不合理用藥扣臨床藥師5分;1例藥品不良反應臨床藥師未提供咨詢服務扣5分。7.合理使用抗菌藥品每一例不合理使用抗菌藥品扣20分;目標三、嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通程序,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑1.在通常診療活動中醫(yī)務人員之間有效溝通,做到正確執(zhí)行醫(yī)囑,不使用口頭或電話通知醫(yī)囑除緊急搶救外執(zhí)行口頭或電話醫(yī)囑每次扣10分,由此造成差錯扣每次扣30分;2.只有在對危重癥患者緊急搶救急特殊情況下,對醫(yī)師下達口頭暫時醫(yī)囑,護士應向醫(yī)生重述,在執(zhí)行時實施雙重檢驗緊急搶救時未護士未向醫(yī)生重述口頭醫(yī)囑或未實施雙重檢驗每次扣10分;由此造成差錯扣30分;3.接獲口頭或電話通知患者”危急值”或其它主要檢驗結果時,接獲者必須規(guī)范、完整統(tǒng)計檢驗結果和匯報者姓名與電話,進行復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用接檢驗科危急值匯報者未規(guī)范、完整統(tǒng)計和進行復述,并提供給醫(yī)師使用每次扣10分;由此造成差錯扣每次扣30分;目標四、嚴格預防手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤1.擇期手術在手術醫(yī)囑下達之時,表明該手術前各項準備工作已經全部完成發(fā)覺未完善術前準備下達擇期手術醫(yī)囑每次扣10分;由此造成差錯扣每次扣30分;2.建立手術部位識別標志制度手術部位未標志每次扣10分;3.多部門共同合作制訂手術安全核查與手術風險評定制度與工作流程未制訂扣5分。目標五、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生,落實醫(yī)院感染控制基本要求1.手部衛(wèi)生。落實并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范,配置有效、便捷手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必須保障與有效監(jiān)管方法每一步驟不合要求扣5分;2.操作。醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵照無菌操作規(guī)范,確保臨床操作安全性未遵照無菌操作規(guī)范每次扣10分;由此造成感染每次扣30分;3.器材。使用合格無菌醫(yī)療器械使用不合格無菌醫(yī)療器械每次扣10分;由此造成感染每次扣30分;4.環(huán)境。有創(chuàng)操作環(huán)境消毒,應該遵照醫(yī)院感染控制基本要求不合要求扣10分;5.手術后廢棄物。應該遵照醫(yī)院感染控制基本要求手術后廢棄物未按感染性廢物處理每次扣10分;目標六、建立臨床試驗室”危急值”匯報制度1.制訂出適合本單位”危急值”匯報制度未制訂或不合實際扣5分;2.”危急值”匯報應有可靠路徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務。”危急值”匯報重點對象是急診科、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門急危重癥患者每一步驟不合要求扣5分;3.”危急值”項目可依照醫(yī)院實際情況認定,最少應包含有血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間等包含項目不符合實際情況扣5分;4.對屬”危急值”匯報項目實施嚴格質量控制,尤其是分析前質量控制方法,如應有標本采集、儲存、運輸、交接、處理要求,并認真落實每一步驟不合要求扣5分;目標七、防范與降低患者跌倒事件發(fā)生1.對體檢、手術和接收各種檢驗與治療患者,尤其是兒童、老年、孕婦、行動不便和殘疾患者,用語言提醒、挽扶、請人幫助或警示標識等方法預防患者跌倒事件發(fā)生對上述特殊患者或體檢人員無防范跌倒方法扣10分;2.建立跌倒匯報與傷情認定制度和程序未建立匯報與傷情認定制度和程序扣5分;3.認真實施有效跌倒防范制度與方法未認真實施防范跌倒方法每個步驟扣10分;4.護理服務有適宜人力資源保障,與服務對象配置合理(開放床位與出勤護士比為1:0.4)護理人員配置不足扣5分;目標八、防范與降低患者壓瘡發(fā)生1.建立壓瘡風險評定與匯報制度和程序未建立壓瘡風險評定與匯報制度和程序扣5分;2.認真實施有效壓瘡防范制度與方法未認真實施防范壓瘡方法每個步驟扣10分;3.有壓瘡診療與護理規(guī)范實施方法無壓瘡診療與護理規(guī)范扣5分;目標九、主動匯報醫(yī)療安全(不良)事件1.建立主動提倡醫(yī)護人員主動匯報醫(yī)療安全(不良)事件制度(非處罰性)與方法發(fā)覺1例醫(yī)療安全不良事件未主動匯報扣10分;2.激勵醫(yī)務人員主動參加衛(wèi)生部醫(yī)政司主辦《醫(yī)療安全(不良)事件匯報系統(tǒng)》網上匯報活動3.進行”醫(yī)院安全文化”建設活動未進行”醫(yī)院安全文化”建設活動扣5分;4.將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合,從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性連續(xù)改進未進行針對性醫(yī)療質量連續(xù)改進扣10分;目標十、激勵患者參加醫(yī)療安全1.針對患者疾病診療信息,為患者(家眷)提供相關健康知識教育,幫助患方對診療方案了解與選擇未對患者(家眷)提供相關健康知識教育每次扣5分;2.主動邀請患者參加醫(yī)療安全管理,尤其是患者在接收手術(或有創(chuàng)性操作)前和藥品治療時在手術前(或有創(chuàng)性操作)前未主動邀請患者或家眷確認患者身份每次扣10分;3.教育患者在就診時應提供真實病情和真實信息,并通知其對診療服務質量與安全主要未通知每次扣5分;4.公開本院接待患者投訴主管部門、投訴方式及路徑未公開扣5分;醫(yī)療質量指標:過程控制指標以下:1.門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。(2)問詢病史詳細、物理檢驗認真,要有初步診療。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。(4)合理檢驗,申請單書寫規(guī)范。(5)詳細用藥在病歷中記載。(6)藥品使用方法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)第二次就診診療未明確者,接診醫(yī)師應:a.提議?？凭驮\;b.請上級醫(yī)師診視;c.收住院。(9)第三次就診診療仍未明確者,接診醫(yī)師應:a.收住院;b.患者拒絕住院需推行簽字手續(xù)。(10)按專科收治病人。(11)按病情需要,注明特殊入院方式:車送或陪護。2.病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內進行檢驗并作出初步處理。(2)急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師匯報。(3)按要求時間完成病歷書寫(普通病人二十四小時、危重病人6小時內完成;首次病程統(tǒng)計當班完成,急診病人術前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。