乙型肝炎的中醫(yī)藥治療

乙型肝炎的中醫(yī)藥治療第一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝臟的主要生理功能(1)一、造血功能二、營養(yǎng)物質(zhì)代謝功能三、合成膽汁四、免疫功能胎兒時期：免疫系統(tǒng)形成的場所免疫細(xì)胞：枯否細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、儲脂細(xì)胞、抗體分泌：IgA、IgG、IgM的分泌第二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝臟的主要生理功能(2)五、內(nèi)分泌功能APUD細(xì)胞生長介素（SM）的合成其它調(diào)節(jié)因子的合成：5-羥色胺前體、血管緊張素原等六、生物合成功能血漿蛋白：白蛋白、脂蛋白、球蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等凝血因子（I、II、V、VII、VIII、IX、X、XII）及抗凝物質(zhì)七、生物轉(zhuǎn)化功能（解毒功能）第三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝臟生理功能的調(diào)節(jié)一、肝功能的神經(jīng)調(diào)節(jié)交感神經(jīng)分布：肝動脈、膽囊和膽管功能：調(diào)節(jié)肝血流量；調(diào)節(jié)膽汁生成；興奮時促進(jìn)糖原分解引起血糖升高。迷走神經(jīng)分布：門靜脈、膽囊及膽管功能：促進(jìn)膽汁的生成和分泌；促進(jìn)肝糖原合成。二、肝功能的體液調(diào)節(jié)：通過激素完成調(diào)節(jié)膽汁分泌：促胰液素、胰高血糖素、胰島素、生長抑素等影響肝臟處理膽紅素的能力：促胰液素、胰多肽等調(diào)節(jié)肝臟的物質(zhì)代謝功能：胰島素、胰高血糖素、腎上腺素等第四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝臟的代謝學(xué)(1)一、肝臟是糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝，三者相互轉(zhuǎn)化及維持正常血糖水平保證各組織正常生理功能的重要場所

糖代謝

糖原的合成與分解糖異生轉(zhuǎn)化為脂肪儲存能量

脂肪代謝甘油三酯、脂肪酸的合成與分解代謝

第五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝臟的代謝學(xué)(2)蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)合成：血漿蛋白、蛋白酶等氨基酸代謝：脫氨基作用谷胱甘肽的合成與消耗：抗自由基損傷二、膽汁酸代謝膽汁酸的合成：膽汁酸的肝腸循環(huán)三、微量元素的代謝鐵、銅、鋅、錳的代謝調(diào)節(jié)鉀、鈉的分布第六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝臟的代謝學(xué)(3)四、生物轉(zhuǎn)化氨轉(zhuǎn)化為尿素：鳥氨酸循環(huán)

其它有害物質(zhì)的轉(zhuǎn)化步驟：氧化、還原、水解等反應(yīng)各種結(jié)合反應(yīng)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸NH3+CO2

NH3H2OH2O尿素第七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六核酸DNA病毒：B RNA病毒：C，D，E，F(xiàn)，G傳播腸道外傳播：B，C，D，G

腸道傳播：A，E肝炎病毒第八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六5種病毒性肝炎特點(diǎn)比較第九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六什么是乙型肝炎？由乙肝病毒(HBV)引起的感染性疾病。是世界上最常見的感染性疾病之一，具全球死因的第九位。第十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙肝的流行病學(xué)全球有超過20億人口，曾感染過HBV目前約有3.5億為HBV攜帶者我國HBV攜帶者約有1.3億第十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBsAgPrevalence(%)8: 高流行去

2-7: 中流行區(qū)

<2: 低流行區(qū)HBV全球流行情況350millionchroniccarriersworldwideNinthleadingcauseofdeathNearly75%ofHBVchroniccarriersareAsian第十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六我國HBV流行狀況全國，HBV流行率為50%～60%全國，HBsAg陽性率9.75%廣東,HBsAg陽性率 17%)HBeAg陽性率31.94%乙型肝炎病人約2800萬HBV相關(guān)疾病年死亡人數(shù)27.3萬第十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六母嬰傳播同性醫(yī)源性：針刺意外經(jīng)血和血制品靜脈藥癮HBV、HCV傳播途徑醫(yī)源性：器官移植第十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙型肝炎的病因—HBVHBV顆粒，又稱Dane顆粒，直徑42nm。抵抗力：耐受60℃4小時及一般消毒劑；100℃10分鐘，65℃10小時可滅活。30～32℃可保存6個月，-20℃可保存15年。第十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBV復(fù)制和致病機(jī)理第十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBV是如何致病的？HBV通過刺激宿主免疫系統(tǒng)攻擊肝細(xì)胞而間接造成肝臟受損。免疫系統(tǒng)對肝細(xì)胞持續(xù)攻擊可導(dǎo)致肝細(xì)胞的損壞及死亡第十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙型肝炎的自然病程第十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙肝的臨床表現(xiàn)早期：無任何臨床癥狀；或有不適、厭食、黃疸、肌肉及關(guān)節(jié)疼痛等非特異性癥狀疾病晚期：黃疸、厭食、乏力、惡心、嘔吐以及右上腹疼痛等經(jīng)典表現(xiàn)第十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六哪些病毒學(xué)指標(biāo)可提示慢性HBV感染？慢性HBV感染可通過血液中HbsAg存在達(dá)6個月以上而獲得確診。血清HBVDNA與HBeAg可用以評價病毒復(fù)制的程度第二十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙肝病毒血清標(biāo)志物（HBVM）抗原 抗體 表面抗原（HBsAg） 表面抗體（HBsAb）

現(xiàn)癥感染 現(xiàn)無感染，保護(hù)性

e抗原（HBeAg） e抗體（HBeAb）

病毒高復(fù)制 病毒低或無復(fù)制

核心抗體（HBcAb） IgM近期感染

IgG現(xiàn)在或既往感染

第二十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六大三陽病毒標(biāo)志物檢測結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAg(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒高復(fù)制小三陽病毒標(biāo)志物檢測結(jié)果：HbsAg(+)、HBeAb(+)、HBcAb(+)疾病情況:HBV現(xiàn)癥感染、病毒低或無復(fù)制注意與前C區(qū)變異區(qū)分第二十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六 嚴(yán)格的定義HBeAg由(+)轉(zhuǎn)為(-)，HBeAb出現(xiàn)(+)，同時HBVDNA為(-)乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換的定義第二十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六通常(80%)HBVDNA得到持久抑制 (血清中測不到HBVDNA)HBsAg可能陰轉(zhuǎn)ALT正常化；炎癥壞死指數(shù)下降肝功能改善；顯著降低肝功能衰竭或肝移植

的危險性對發(fā)生肝癌的風(fēng)險的影響尚不明確乙型肝炎HBeAg血清轉(zhuǎn)換的意義第二十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六如何診斷慢性乙肝？病毒學(xué)檢測-評估感染的程度HBVDNA(+)HBeAg(+)肝功能檢查-判斷肝臟損害的程度ALT、AST堿性磷酸酶肝組織學(xué)超聲第二十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六其他對肝病評估的重要指標(biāo)對肝細(xì)胞受損的檢測白蛋白膽紅素凝血酶原時間第二十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六什么是HBV變異？在HBV感染過程中，有時會因?yàn)樽园l(fā)的病毒基因突變而出現(xiàn)病毒變異，也可由于藥物的自然選擇作用而出現(xiàn)變異。部分變異沒有臨床意義，但某些類型的HBV變異可影響藥物的療效與疾病的進(jìn)程第二十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六前C區(qū)變異的慢性乙型肝炎乙肝病毒前C區(qū)發(fā)生變異，產(chǎn)生HBeAg(-)的慢 性乙型肝炎臨床特點(diǎn)：不能產(chǎn)生e抗原，即HBeAg(-);但HBVDNA仍為陽性干擾素對于前C區(qū)變異患者的療效不佳但賀普丁對前C區(qū)變異患者仍有療效

第二十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六YMDD變異在乙肝的慢性感染過程中，HBV會出現(xiàn)一些天然變異的亞種，YMDD就是其中一種，變異株多聚酶催化活性部位對賀普丁的親和力減低。此變異并非直接由賀普丁造成變異株不象野生株那樣有效地復(fù)制，毒力較野生株弱第二十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六Y=

酪氨酸M=

蛋氨酸V=

纈氨酸D=

天冬氨酸第三十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六YMDD變異株的臨床結(jié)局如何？YMDD變異株的出現(xiàn)并非總與藥物失效相關(guān)，絕大多數(shù)出現(xiàn)YMDD變異的病人堅持賀普丁的治療仍可獲益，部分病人仍可出現(xiàn)肝病的改善和HBeAg的血清轉(zhuǎn)換。在某些病人中，這些益處會降低第三十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六總結(jié)肝臟的生理功能乙肝的流行病學(xué)及傳播途徑乙肝病毒血清標(biāo)志物慢性乙型肝炎的診斷乙型肝炎病毒變異前C區(qū)變異YMDD變異第三十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六2適應(yīng)證及給藥途徑

適應(yīng)癥拉米夫定片適用于伴有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)升高和病毒活動復(fù)制的、肝功能代償?shù)某赡曷砸倚透窝谆颊叩闹委?/p>

劑量和給藥途徑每日一次每次100mg，口服第三十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六3療效評價

評價指標(biāo)及檢測方法（1）

生化學(xué)指標(biāo)ALT總膽紅素等其他生物化學(xué)指標(biāo)病毒核酸測定HBVDNASFDA批準(zhǔn)的試劑和檢測方法治療前后在同一實(shí)驗(yàn)室采用同一檢測方法第三十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六3療效評價

評價指標(biāo)及檢測方法(2)

病毒血清標(biāo)志物指標(biāo)組織學(xué)指標(biāo)按《2000年病毒性肝炎防治方案》制訂的標(biāo)準(zhǔn)參照Knodell的HAI指數(shù)治療前后的肝臟炎癥活動度和纖維化分級分期HBsAg、抗-HBsHBeAg、抗-HBe抗-HBcREF:中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會、肝病學(xué)分會.病毒性肝炎防治方案.中華肝臟病雜志，2000，8：324-329第三十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六3療效評價

生化學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:2次監(jiān)測ALT均復(fù)常(間隔1個月)無應(yīng)答：ALT未復(fù)常應(yīng)排除其他藥物或疾病對ALT升高或下降的影響第三十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六3療效評價

病毒學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:HBVDNA<105拷貝/ml或斑點(diǎn)雜交法陰性部分應(yīng)答:為未達(dá)完全應(yīng)答標(biāo)準(zhǔn)但HBVDNA載量下降大于2個對數(shù)級無應(yīng)答:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)第三十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六3療效評價

血清免疫學(xué)應(yīng)答完全應(yīng)答:HBeAg/抗-HBe血清轉(zhuǎn)換；部分應(yīng)答:HBeAg陰轉(zhuǎn)但未出現(xiàn)抗-HBe；無應(yīng)答：為未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。應(yīng)血清免疫學(xué)應(yīng)答時應(yīng)考慮是否為不能產(chǎn)生HBeAg的HBV變異株；有條件進(jìn)行HBeAg定量檢測，觀察治療前后動態(tài)變化；HBeAg陰性的患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價第三十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六4療程療程至少1年，應(yīng)根據(jù)患者的治療應(yīng)答形式不同確定個體化療程REF：1.LokAS,etal.ChronichepatitisB.Hepatology2001;34(6):1225-12412.LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress)第三十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六3療效評價

綜合療效評價完全應(yīng)答：療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)所有指標(biāo)均達(dá)到完全應(yīng)答；部分應(yīng)答：為療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間；無應(yīng)答：療程結(jié)束時，生化學(xué)、病毒學(xué)和血清免疫學(xué)指標(biāo)均為無應(yīng)答。HBeAg陰性伴HBVDNA活躍復(fù)制的慢性乙型肝炎患者不進(jìn)行血清免疫學(xué)應(yīng)答評價，但應(yīng)進(jìn)行生化學(xué)和病毒學(xué)指標(biāo)的療效評價。第四十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六4療程

治療前HBeAg陽性患者治療1年時綜合療效達(dá)到完全應(yīng)答者建議至少繼續(xù)用藥6個月期間每3個月1次復(fù)查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，仍持續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時綜合療效達(dá)到部分應(yīng)答者建議繼續(xù)用藥直至達(dá)到完全應(yīng)答后,再繼續(xù)用藥至少6個月期間每3個月1次復(fù)查ALT、HBVDNA、HBeAg/抗-HBe，仍持續(xù)完全應(yīng)答者可停藥觀察治療1年時綜合療效仍無應(yīng)答可停藥觀察，或改用其他有效的抗病毒藥治療病情進(jìn)展合并肝功能失代償或肝硬化患者，不宜輕易停藥，并應(yīng)加強(qiáng)對癥保肝治療第四十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六4療程

HBeAg陰性伴HBVDNA活躍復(fù)制綜合療效完全應(yīng)答者療程至少2年；對于完成1年治療仍無應(yīng)答者可改用或加用其他有效治療方案。第四十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六5監(jiān)測和隨訪無論是治療過程中還是治療結(jié)束后，定期監(jiān)測和隨訪是不可缺少的重要組成部分；監(jiān)測和隨訪的時間應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重程度不同和變化來確定。REF：LiawYF,etal.Asian-Pacificconsensusupdateon“ThemanagementofchronichepatitisB”.(inpress)第四十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝功能包括ALT、AST、膽紅素、白蛋白治療開始前應(yīng)測定基線水平治療開始后每月1次、連續(xù)3次以后隨改善情況延長到每3個月1次5監(jiān)測和隨訪

治療過程中的監(jiān)測和隨訪（一）第四十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六病毒學(xué)標(biāo)志治療開始前測定HBeAg和HBVDNA的基線狀態(tài)或水平；治療開始后每3個月1次監(jiān)測HBsAg、HBeAg、抗HBe和HBVDNA；盡可能做到在治療開始后每月1次、連續(xù)3次定量檢測HBVDNA。5監(jiān)測和隨訪

治療過程中的監(jiān)測和隨訪（二）第四十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六5監(jiān)測和隨訪

治療過程中的監(jiān)測和隨訪（三）根據(jù)病情需要檢測血常規(guī)、血小板、磷酸肌酸激酶、血肌酐等指標(biāo)；肝組織學(xué)：有條件的單位治療前和治療后各行肝組織檢查1次；觀察臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)；了解患者用藥順應(yīng)性，督促患者配合治療和正規(guī)用藥，告誡患者不能擅自停藥。第四十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六5監(jiān)測和隨訪

治療結(jié)束后隨訪無論有否治療應(yīng)答，都應(yīng)對患者定期隨訪停藥后前3個月每月1次、以后每3-6個月1次檢測ALT、AST、HBV血清標(biāo)志物和HBVDNA檢測以及臨床表現(xiàn)和不良反應(yīng)隨訪至少6-12個月如隨訪中復(fù)發(fā)，按以下“停藥-復(fù)發(fā)-再治療”方法處理第四十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六6療效影響因素機(jī)體的免疫狀態(tài)是重要因素之一，ALT水平高低是反映機(jī)體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，治療前ALT水平越高患者對抗病毒治療的應(yīng)答越好REF：1.ChienRN,etal.PretherapyalaninetransaminaselevelasadeterminantforhepatitisBeantigenseroconversionduringlamivudinetherapyinpatientswithchronichepatitisB.AsianHepatitisLanivudineTrialGroup.Hepatology.1999;30:770-7742.PerriloRP,etal.PredictorsofHBsAgseroconversioninchronichepatitisBpatientstreatedwithlamivudine(abstract).Hepatology1999;30:317A評價基線ALT水平時要排除藥物等因素的影響，基線ALT水平以近1個月內(nèi)檢測的最高水平為準(zhǔn)第四十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六7治療過程中ALT升高的處理

查找ALT升高原因有無合并其他病毒感染包括嗜肝病毒和非嗜肝病毒有無合并細(xì)菌感染有無酗酒有無合并酒精性或非酒精性脂肪肝有無同時使用其他導(dǎo)致肝臟損害的藥物或食品及偽劣藥物是否按規(guī)定服藥、有無非正規(guī)用藥是否是疾病本身的波動或正處HBeAg血清轉(zhuǎn)換期如排除以上原因，療程6個月以上則應(yīng)注意是否出現(xiàn)YMDD變異第四十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六7治療過程中ALT升高的處理

ALT升高處理（代償性肝?。?lt;5×ULN 低于治療前水平 可繼續(xù)使用拉米夫定， 并密切觀察病情變化， 加強(qiáng)保肝治療<5×ULN 治療6個月后，高 可停用拉米夫定或改用 于治療前水平或持 其他有效治療。

續(xù)不降≥5×ULN 高于治療前水平或 加用其他有效抗病毒治或伴有膽紅 持續(xù)不降 療和支持治療或停用素等生化指 拉米夫定并且密切隨訪標(biāo)異常 ALT水平 HBVDNA水平 處理第五十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六7治療過程中ALT升高的處理

ALT升高處理（失代償性肝?。┤鏏LT≥5×ULN、或伴有膽紅素等生化指標(biāo)異常，出現(xiàn)肝臟失代償跡象者不宜輕易停藥，應(yīng)進(jìn)行對癥保肝治療。肝臟失代償表現(xiàn)血清總膽紅素>5mg/dL（85.5μmol/L）血清白蛋白<35g/L凝血酶原活動度<60%（或較正常對照延長4秒）明顯厭食、乏力、惡心和嘔吐、腹水、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、黃疸進(jìn)行性加深、皮膚粘膜出血傾向、肝臟進(jìn)行性縮小、肝性腦病及上消化道出血等。第五十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六8停藥-復(fù)發(fā)-再治療慢性乙型肝炎治療困難，持續(xù)應(yīng)答率低、復(fù)發(fā)率較高，常需“再治療”拉米夫定治療有效的患者停藥復(fù)發(fā)后再次治療仍然有效建議對停藥后復(fù)發(fā)的患者可使用拉米夫定再治療，也可改用其他有效治療方法

第五十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六8停藥-復(fù)發(fā)-再治療

HBeAg陰性患者停藥復(fù)發(fā)的處理對于HBeAg陰性的患者，經(jīng)拉米夫定治療2年后HBVDNA陰轉(zhuǎn)和ALT復(fù)常，可繼續(xù)治療如果患者由于各種原因要求停藥，應(yīng)按上述原則同樣處理第五十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六9治療期間YMDD變異株的

出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理發(fā)生率：常發(fā)生在治療6個月以后，1年時發(fā)生率為14%-32%，并隨治療時間延長逐漸增高臨床表現(xiàn)：HBVDNA水平升高，或伴ALT水平輕度升高，但常低于治療前水平，繼續(xù)拉米夫定治療大多數(shù)仍可獲益YMDD變異株出現(xiàn)后發(fā)生的肝炎加重偶有報道，應(yīng)引起重視，但其因果關(guān)系尚不明確處理：可參照本共識“治療過程中ALT升高的處理”REF：1.KobayashiS,etal.DetectionofYMDDmotifmutationsinsomelamivudine-untreatedasymptomatichepatitisBviruscarriers.JHepatol2001;34:584-5862.DienstagJL,etal.LamivudineasinitialtreatmentforchronichepatitisBintheUnitedStates.NEngJMed1999;341:1256-12633.LaiCL,etal.Aone-yeartrialoflamivudineforchronichepatitisB.AsiaHepatitisLamivudineStudyGroup.NEngJMed1998;339:61-684.SchalmWE,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5685.LiawYF,etal.EffectsofextendedlamivudinetherapyinAsianpatientswithchronichepatitisB.Gastroenterology2000;119:172-1806.MelegariM,etal.HepatitisBvirusmutantsassociatedwith3TCandfamcicloviradministrationarereplicationdefective.Hepatology1998;27:628-6337.ChayamaK,etal.EmergenceandtakeoverofYMDDmotifmutanthepatitisBvirusduringlong-termlamivudinetherapyandre-takeoverbywildtypeaftercessationoftherapy.Hepatology.1998;27:1711-1716第五十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六9治療期間YMDD變異株的

出現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及處理

YMDD變異株與耐藥實(shí)驗(yàn)證實(shí)變異株對拉米夫定的耐藥性增強(qiáng)，可能與對拉米夫定親和力下降有關(guān)，但并不一定等同于臨床耐藥發(fā)生YMDD變異后繼續(xù)拉米夫定治療，部分患者病情仍可繼續(xù)改善，可能與拉米夫定抑制殘余野生病毒株有關(guān)某些核苷類似物，如阿德福韋(Adefovir)、恩替卡韋(Entacvir)等對YMDD變異株有抑制作用美國FDA和歐洲已經(jīng)批準(zhǔn)阿德福韋治療拉米夫定耐藥的慢性乙型肝炎，國內(nèi)正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)關(guān)于YMDD變異的診斷，目前檢測方法較多，以國家SFDA批準(zhǔn)的檢測方法為準(zhǔn)。第五十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六11聯(lián)合治療（一）拉米夫定＋干擾素拉米夫定＋其他核苷類似物拉米夫定＋胸腺肽α1國外用阿德福韋或恩替卡韋治療YMDD變異患者REF:1.SchalmSW,etal.LamivudineandalphainterferoncombinationtreatmentofpatientswithchronichepatitisBinfection:arandomisedtrial.Gut2000;46:562-5682.SchiffER,etal.Aplacebocontrolledstudyoflamivudineandinterferonalpha-2binpatientswithchronichepatitisBwhopreviouslyfailedinterferontherapy(abstr).Hepatology1998;28:388A3.BarbaroG,etal.Long-termefficacyofinterferonalpha-2bandlamivudineincombinationcomparedtolamivudinemonotherapyinpatientswithchronichepatitisB.AnItalianmulticenter,randomizedtrial.JHepatol2001;35:406-4114.LeungYK,etal.TreatmentofchronichepatitisBusingthymosinalpha1andccombinationoftwonucleosideanalogs,lamivudineandfamciclovir[Abstr].Hepatology1998;28:216A

第五十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六11聯(lián)合治療（二）聯(lián)合治療是值得進(jìn)一步研究的課題；阿德福韋(Adefovir)和恩替卡韋(Entacvir)，正在國內(nèi)進(jìn)行臨床試驗(yàn)，尚未批準(zhǔn)上市；應(yīng)有組織地遵照GCP的原則按照循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行設(shè)計，操作和評估，以作出確切評價。第五十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六10.4兒童患者的治療治療經(jīng)驗(yàn)有限，尚無治療后長期隨訪的報道；有臨床研究證實(shí)，療效與成年人相似；美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)，“亞太共識”（新版）也提出可用于治療兒童慢性乙型肝炎

拉米夫定溶液尚未被SFDA批準(zhǔn)在國內(nèi)上市，對兒童患者治療目前不宜實(shí)行。REF:1.SokalEM,etal.Aninternationaldouble-blindplacebo-controlledtrialoflamivudinein286childrenwithchronichepatitisB(CHB).JHepatol2001;34(suppl):23A2.JonasMM,etal.ClinictrialoflamivudineinchildrenwithchronichepatitisB.NEngJMed2002；346:1706-17133.SokalEM.DrugtreatmentofpediatricchronichepatitisB.PaediatrDrugs2002;4:361-369第五十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六中醫(yī)藥的整體觀辨治病位——在肝，傷于脾腎，兼及心肺病邪特點(diǎn)——毒、濕、熱、瘀治療原則——祛濕解毒，健脾益腎第五十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六解毒祛濕法之應(yīng)用（一）白花蛇舌草、虎杖、土茯苓垂盆草、雞骨草旱蓮草、蚤休魚腥草苦參穿心蓮山豆根第六十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六解毒祛濕法之應(yīng)用（二）苦參堿注射液肝炎靈注射液乙肝解毒膠囊復(fù)方穿心蓮片第六十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝病健脾法之應(yīng)用（一）理論——見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾代表藥——黨參、黃芪、白術(shù)、山藥、茯苓健脾益氣增強(qiáng)機(jī)體吞噬細(xì)胞吞噬活性，提高T細(xì)胞免疫水平第六十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六肝病健脾法之應(yīng)用（二）陳夏六君丸烏雞白風(fēng)丸玉屏風(fēng)散顆粒小柴胡片靈芝膠囊第六十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙肝補(bǔ)腎法之應(yīng)用（一）理論—肝腎同源，精血互生，榮枯共存治則——助腎化氣，調(diào)陰補(bǔ)陽機(jī)理研究——增強(qiáng)機(jī)體免疫反應(yīng)，促進(jìn)體內(nèi)病毒清除擴(kuò)張肝毛細(xì)血管改善微循環(huán)促進(jìn)肝細(xì)胞再生抗肝纖維化第六十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙肝補(bǔ)腎法之應(yīng)用（二）桑寄生、何首烏、桑椹————對HBsAg有較強(qiáng)抑制作用生地、何首烏、枸杞子、女貞子、黃精———作用于核酸cAMP改善免疫功能，增強(qiáng)單核細(xì)胞吞噬功能，促進(jìn)肝細(xì)胞再生肉桂、仙茅、菟絲子、鎖陽————促進(jìn)抗體形成第六十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六乙肝病毒攜帶者（ASC）認(rèn)識細(xì)胞活體穿刺證實(shí)——SAC：90%以上肝內(nèi)存在炎癥活動——自然發(fā)展部分患者直接進(jìn)入纖維化——正氣不足可直接轉(zhuǎn)化為乙型肝炎——患肝硬化、肝癌的機(jī)會大大增多及時干預(yù)ASC，有效清除或有力抑制HBV，盡早阻斷肝臟功能與結(jié)構(gòu)損害第六十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—體質(zhì)壯實(shí)型—龍虎湯稍有口渴，尿黃，舌偏紅苔薄黃清熱解毒，佐以健運(yùn)脾胃方藥：龍膽草、虎杖、白花蛇舌草、黃柏、半枝蓮，山豆根，重樓，金銀花、絞股藍(lán)、板藍(lán)根、薏苡仁，白術(shù)，山楂，甘草第六十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—偏肝郁氣滯型舒肝理氣，輔以燥濕解毒柴胡疏肝散加減。方藥：柴胡，枳殼，佛手，郁金，陳皮，川芎，白芍，梔子，連翹，茵陳，田基黃，野菊花，麥芽，甘草第六十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—偏肝膽濕熱型清熱祛濕，疏肝利膽茵陳四苓湯合茵陳蒿湯加減方藥：——基本方加白花蛇舌草，金錢草，薏苡仁，龍膽草，赤芍。第六十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—偏脾胃氣虛型補(bǔ)中益氣，佐以祛濕解毒參苓白術(shù)散加減方藥：————土茯苓，白花蛇舌草（苦參），第七十頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—偏肝腎陰虛型舌質(zhì)偏紅少苔，脈沉細(xì)微數(shù)治則——滋養(yǎng)肝腎一貫煎合龜鹿二仙丹加減方藥：——枸杞子，麥冬，沙參，熟地，當(dāng)歸，白芍，山茱萸，何首烏，女貞子，酸棗仁，龜膠，鱉甲，鹿角霜，旱蓮草，五味子，甘草第七十一頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—偏腎陽虛型溫腎通陽右歸丸加減藥物：杜仲，肉蓯蓉，巴戟天，肉桂，鹿角霜，當(dāng)歸，附子，淫羊藿，菟絲子，紫河車，鎖陽，五味子，枸杞子，熟地，雞內(nèi)金，甘草。第七十二頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六ASC—從濕熱疫毒伏邪論治祛邪解毒，疏肝利膽，健脾補(bǔ)腎基本方——龍蛇湯藥物：——龍膽草，白花蛇舌草，重樓，薏苡仁，虎杖，雞骨草，土茯苓——柴胡，郁金，——白術(shù)，靈芝，黃芪，黨參，甘草——鹿角霜，龜甲第七十三頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之一HBV是較穩(wěn)定的共價閉合環(huán)狀DNA結(jié)構(gòu)一般中西藥不易完全將它清除一旦停止抗HBV治療，HBV又可以重新復(fù)制第七十四頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之二HBV具有較強(qiáng)的變異性由于HBV在逆轉(zhuǎn)錄過程中缺乏校正功能同時受人體免疫和抗HBV藥物的影響HBV容易變異通過改變其DNA上的部分結(jié)構(gòu)而使原來較有效的藥物作用大大下降第七十五頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之三HBV具有泛嗜性除在肝組織細(xì)胞中存在和復(fù)制外還廣泛地在膽囊、淋巴、胰腺、胃等器官存在和復(fù)制第七十六頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六HBV感染的疾病與治療學(xué)特征

之四HBV感染者常對HBV產(chǎn)生免疫耐受或出現(xiàn)免疫功能低下使抗HBV藥物療效明顯下降第七十七頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六針對第一個病變特征的對策據(jù)傳統(tǒng)和現(xiàn)代中藥藥理篩選抗HBV中藥代表藥：苦參、虎杖、山豆根、貫眾、柴胡、板藍(lán)根、重樓、大青葉、甘草例如一：苦參和山豆根中都含有苦參堿和氧化苦參堿例如二：虎杖中的虎杖甙和黃酮類例如三：甘草甜素第七十八頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六針對第二個病變特征的對策通過大量臨床觀察探索HBV變異時機(jī)采取抗HBV中藥分組循序給藥即在HBV開始對抗病毒中藥產(chǎn)生變異時，就更換另一組抗HBV中藥不給HBV以足夠的變異時間使之連續(xù)處于中藥有效抗HBV的環(huán)境中第七十九頁，共九十一頁，編輯于2023年，星期六針對第三個病變特征的對策據(jù)歸經(jīng)理論與活血中藥對血循環(huán)的影響選擇與HBV特別嗜好的臟器有較好親和力的抗HBV的中藥采用行氣活血法，改善各臟器血循環(huán)使抗HBV的藥物和相關(guān)因子能夠達(dá)到H