斜視顯微手術(shù)1002例臨床體會(huì)

斜視顯微手術(shù)1002例臨床體會(huì)【摘要】目的斜視手術(shù)進(jìn)入顯微微創(chuàng)手術(shù)領(lǐng)域有諸多的優(yōu)越性，完全可替代以往常規(guī)肉眼下的斜視手術(shù)。方法1002例斜視患者系本院手術(shù)患者，男578例，女424例；年齡2～66歲；共同性斜視802例，麻痹性斜視106例，A-V征42例，分離性垂直偏斜26例，先天性眼球震顫22例，反向斜視4例，全部病例的手術(shù)均在顯微鏡下完成。10歲以下患者在全麻下手術(shù)，10歲以上患者在表麻下手術(shù)。結(jié)果術(shù)中視野清晰，手術(shù)操作準(zhǔn)確；對(duì)復(fù)雜性斜視手術(shù)行睫狀前血管分離、保留后，單眼一次離斷2條以上直肌，無(wú)一例眼前節(jié)缺血發(fā)生；所有手術(shù)術(shù)后局部反應(yīng)輕微，并發(fā)癥極少。結(jié)論斜視的顯微手術(shù)與以往常規(guī)肉眼下斜視手術(shù)相比，無(wú)論從減輕手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生幾率上，都有諸多不可比擬的優(yōu)越性。

【關(guān)鍵詞】斜視；微創(chuàng)手術(shù)；顯微技術(shù)；睫狀前血管

斜視手術(shù)以往是在肉眼下進(jìn)行的外眼手術(shù)，常見(jiàn)術(shù)后局部反應(yīng)重，并發(fā)癥多，如：球結(jié)膜充血水腫明顯、刺激癥狀重，縫線刺激、組織碎片包裹等造成的結(jié)膜囊腫，手術(shù)過(guò)程中組織損傷過(guò)多引起的粘連綜合征等；對(duì)一些復(fù)雜性斜視手術(shù)害怕造成眼前節(jié)缺血，應(yīng)避免在一眼上切斷2條以上直肌，使手術(shù)不能一次完成。自顯微技術(shù)應(yīng)用于斜視手術(shù)以來(lái)，國(guó)內(nèi)外諸多臨床資料和經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，顯示驗(yàn)證了其與以往肉眼下斜視手術(shù)相比有諸多的優(yōu)點(diǎn)［1，2］。我科自2001年1月～2004年12月利用顯微技術(shù)對(duì)1428例斜視患者進(jìn)行了斜視顯微手術(shù)，回訪成功1002例，現(xiàn)回顧總結(jié)如下。

1資料與方法

我科2001年以來(lái)斜視顯微手術(shù)發(fā)展概況見(jiàn)圖1。圖1斜視顯微手術(shù)發(fā)展概況

一般資料1002例斜視患者系本科2001年1月～2004年12月施行斜視顯微手術(shù)患者，男578例，女424例；年齡2～66歲。共同性斜視802例，麻痹性斜視106例，A-V征42例，分離性垂直性斜視26例，先天性眼球震顫22例，反向性斜視4例。

術(shù)前檢查檢查視力、外眼、屈光間質(zhì)及眼底情況；屈光狀態(tài)；斜視角測(cè)量：角膜映光法、三棱鏡中和法查兩眼分別注視時(shí)的裸眼、戴鏡、視遠(yuǎn)及視近斜視角；同視機(jī)檢查；牽拉試驗(yàn)；代償頭位；眼肌運(yùn)動(dòng)等。

手術(shù)方法及麻醉根據(jù)斜視的類型和程度，單獨(dú)或聯(lián)合選擇的術(shù)式有：直肌后徙、縮短、折疊、延長(zhǎng)、移位術(shù)；直肌聯(lián)結(jié)術(shù)；斜肌斷腱、部分切除術(shù)；分離保留直肌睫狀血管術(shù)。10歲以下的患者一般采用氯胺酮全身麻醉，10歲以上的患者采用%愛(ài)爾卡因結(jié)膜表面麻醉，對(duì)精神緊張、耐受力差的表麻患者靜脈給予咪唑安定～/kg昂丹司瓊/kg，曲馬多1～2mg/kg，鎮(zhèn)靜、止吐、鎮(zhèn)痛。

手術(shù)設(shè)備及器械Topcon手術(shù)顯微鏡，顯微鑷、顯微結(jié)膜剪、虹膜鉤、持針器，小型直、彎頭止血鉗，鈦合金制斜視鉤、斜視尺，baipola電凝止血器等。

隨訪與療效評(píng)價(jià)隨訪時(shí)間：6～24個(gè)月。隨訪檢查內(nèi)容包括：視力、結(jié)膜切口愈合情況、眼位，術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。療效評(píng)價(jià)依據(jù)：斜視療效標(biāo)準(zhǔn)［3］。

2結(jié)果

所有病例的斜視手術(shù)肌肉分布見(jiàn)表1。

術(shù)后切口反應(yīng)術(shù)后第一天：球結(jié)膜切口對(duì)合整齊，輕度充血，水腫反應(yīng)輕微；術(shù)后第五天：球結(jié)膜切口愈合好，輕度充血，水腫消退；術(shù)后2周門診復(fù)診檢查：球結(jié)膜下瘀血吸收，充血消退。

術(shù)后并發(fā)癥7例肌肉固定縫線刺激結(jié)膜組織引起的結(jié)膜囊腫，占總數(shù)的%，發(fā)生于手術(shù)后2周左右，及時(shí)給予縫線拆除、抗炎對(duì)癥處理。34例欠矯，11例術(shù)后過(guò)矯。好轉(zhuǎn)率達(dá)%，斜視矯正率達(dá)%，有效率達(dá)100%。

176例睫狀前動(dòng)脈分離情況用分離保留直肌睫狀血管，一次性完成切斷2條及2條以上直肌的176例斜視手術(shù)，以每條肌肉必須保留1條以上肌動(dòng)脈為原則，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生眼前節(jié)缺血，手術(shù)保留直肌睫狀血管情況，見(jiàn)表2。表11002例斜視手術(shù)肌肉分布情況

表2176例睫狀前動(dòng)脈分離情況

3討論

手術(shù)操作的精確性、準(zhǔn)確性顯微鏡下手術(shù)的特點(diǎn)是手術(shù)視野清晰，術(shù)者動(dòng)作準(zhǔn)確。常用的顯微鏡放大倍率在5～6倍，我們體會(huì)：此放大倍數(shù)可獲得一個(gè)良好的手術(shù)野范圍，還可以得到一個(gè)合理的景深。手術(shù)時(shí)，在剪開(kāi)球結(jié)膜切口到分離勾取肌肉過(guò)程中，可繞過(guò)一些較粗大的血管，減少出血。對(duì)肌肉周圍的組織和血管的損傷輕微，剪斷肌肉前對(duì)較粗大的睫狀前血管用Baipla電凝止血器進(jìn)行點(diǎn)灼阻斷。肌肉勾取完整，不易造成肌肉勾取不全、誤勾、漏勾等，如有發(fā)生在術(shù)中也易被發(fā)現(xiàn)，給予及時(shí)處理。結(jié)膜切口縫合時(shí)，結(jié)膜下組織及組織碎片清除干凈，不易夾持在切口上；使用8-0可吸收線間斷縫合，局部結(jié)膜組織刺激反應(yīng)輕。故術(shù)后結(jié)膜切口對(duì)合整齊，愈合好，充血、水腫等局部反應(yīng)輕微，術(shù)后手術(shù)效果準(zhǔn)確，并發(fā)癥少，避免了肉眼觀察不清造成的失誤，同時(shí)可吸收線術(shù)后不用拆線，也避免了因術(shù)后拆線引起小兒精神、緊張哭鬧造成創(chuàng)口水腫等。

保證手術(shù)的安全，大大減少了眼球前段缺血綜合征的風(fēng)險(xiǎn)睫狀前動(dòng)脈占眼前段供血的70%～80%，理論上內(nèi)、上、下直肌均有2條睫狀前動(dòng)脈，而外直肌僅有1條，如一次切斷多條直肌可引起眼球前段缺血綜合征的發(fā)生［4］，因此，以往對(duì)復(fù)雜類型的眼外肌麻痹，如：先天性動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、分離性垂直性斜視伴大角度水平斜視等的斜視矯正術(shù)、內(nèi)分泌性眼肌病等常采用分次、分期手術(shù)來(lái)完成。本文采用顯微技術(shù)對(duì)176例麻痹性斜視及較復(fù)雜的斜視進(jìn)行了分離、保護(hù)眼外肌睫狀前動(dòng)脈斜視矯正手術(shù)，使需切斷多條肌肉、分次完成的斜視矯正手術(shù)一次得以完成。從而減少了手術(shù)次數(shù)，降低了手術(shù)給病人造成的痛苦，又避免了眼球前段缺血綜合征的發(fā)生。

實(shí)際在手術(shù)中發(fā)現(xiàn)很多病人并非僅有7條肌動(dòng)脈，而有較多數(shù)目的睫狀前動(dòng)脈。因而，在手術(shù)過(guò)程中盡管常常發(fā)生分離時(shí)血管斷裂，導(dǎo)致分離失敗，保留下來(lái)的血管數(shù)量減少，但手術(shù)仍能保留4條以上肌動(dòng)脈，所以發(fā)生眼前節(jié)缺血的可能性很?。?］。

睫狀前動(dòng)脈的保留、分離在手術(shù)顯微鏡下的具體手術(shù)方法并不復(fù)雜，常用顯微鏡的放大倍率為9～10倍。首先將直肌勾取、分離、暴露清楚后，用顯微無(wú)齒鑷輕輕將血管拎起，用剪刀自肌止端始向后縱行慢慢與肌肉組織分離，同時(shí)用虹膜鉤鉤住肌血管向肌肉兩側(cè)輕輕牽開(kāi)，血管分離的長(zhǎng)度較后徙或縮短所需量稍長(zhǎng)2～3mm，然后做肌肉套環(huán)縫線和肌肉后徙或縮短手術(shù)。當(dāng)預(yù)置縫線和切斷肌肉時(shí)，小心避開(kāi)血管即可。另外，筆者在做直肌折疊術(shù)、直肌聯(lián)結(jié)術(shù)時(shí)，由于顯微鏡下直肌血管清晰可見(jiàn)，故在肌肉折疊段的兩側(cè)或直肌間分束聯(lián)結(jié)做套環(huán)縫線、結(jié)扎時(shí)，避開(kāi)血管，一樣達(dá)到了保留睫狀前血管的作用。

肌止端縫線的處理以往肉眼下行直肌縮短、前徙術(shù)后，常發(fā)生因止端鞏膜固定縫線處的線結(jié)對(duì)球結(jié)膜刺激引起局限性包裹性囊腫，為斜視常見(jiàn)并發(fā)癥。由于有充血、異物感，會(huì)給病人造成緊張、不適。術(shù)者利用手術(shù)顯微鏡，對(duì)手術(shù)方法進(jìn)行了一些改良，大大減少了這一并發(fā)癥的發(fā)生率。具體方法：顯微鏡下將已按縮短量做套環(huán)縫線剪斷后的游離端直肌固定在肌止端根部的鞏膜淺層上，而后，在剪去止端多余肌肉時(shí)將肌止端余留下2mm左右肌肉，再將余留的殘端肌肉推開(kāi)鋪平，覆蓋在固定肌肉的線結(jié)上，這樣就將其嚴(yán)嚴(yán)實(shí)實(shí)的包埋在了下面。前徙術(shù)將縫線穿過(guò)肌止端前鞏膜打結(jié)后，再回穿過(guò)肌止端在肌止端根部打結(jié)、剪線，余方法同上。操作過(guò)程中注意：肌止端處?kù)柲ず鼙?，進(jìn)針固定縫線時(shí)針線在鞏膜下要穿行可見(jiàn)，只要把握好進(jìn)針力度，顯微鏡下操作一般是安全易行的。

總之，斜視的顯微手術(shù)，其諸多的優(yōu)越性已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)以往肉眼下的斜視手術(shù)。隨著現(xiàn)代手術(shù)顯微鏡的日益普遍，只要眼肌醫(yī)生具備有一定的臨床顯微基礎(chǔ)，就可以積極開(kāi)展，其技術(shù)性并不復(fù)雜。運(yùn)用顯微技術(shù)使眼肌手術(shù)進(jìn)入顯微領(lǐng)域，這對(duì)于提高斜視和眼肌手術(shù)的質(zhì)量，減少并發(fā)癥，滿足患者對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的需求等有著空前的積極意義［1］?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】

1楊景存.眼外肌病學(xué).鄭州：鄭州大學(xué)出版社，2003，392.

2麥光煥.斜視手術(shù)中直肌的睫狀前血管的觀察和分離保留.中國(guó)