CT血管造影在診治骨科軟組織腫瘤的作用

CT血管造影在診治骨科軟組織腫瘤的作用

【摘要】討CT血管造影及三維重建成像在骨科軟組織腫瘤術(shù)前診治的應(yīng)用價(jià)值。［方法］14例軟組織腫瘤患者手術(shù)前行CTA檢查，采用表面遮蔽顯示法、容積再現(xiàn)等方法三維重建圖像。［結(jié)果］三維重建清晰地顯示所有腫瘤灶的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維結(jié)構(gòu)，特別清晰地顯示出腫瘤供血血管、腫瘤與周?chē)匾艿年P(guān)系等情況。這些情況均被手術(shù)所證實(shí)。14例患者手術(shù)效果滿意，平均隨訪102個(gè)月腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。［結(jié)論］CT血管造影及三維重建對(duì)軟組織腫瘤術(shù)前評(píng)估有獨(dú)特的價(jià)值，有助于手術(shù)方案的制定、減少并發(fā)癥和保證療效。

【關(guān)鍵詞】計(jì)算機(jī)X線體層攝影血管造影軟組織腫瘤三維重建診斷

CT血管造影是近年新興的影像技術(shù)，主要用以診治血管性疾病，如腦血管疾病特別是腦動(dòng)脈瘤［1］、冠狀動(dòng)脈疾?。?］、外周血管疾?。?］在腫瘤的應(yīng)用方面，局限于顱底腫瘤［4］或腎［5］、胰［6］等高血供腫瘤，對(duì)其他腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)少見(jiàn)報(bào)道。本院對(duì)14例骨科軟組織腫瘤患者術(shù)前應(yīng)用CTA檢查，探討其在術(shù)前評(píng)估中的價(jià)值。

1資料與方法

11一般資料

本院從2005年7月～2006年8月，對(duì)收治的14例軟組織腫瘤患者術(shù)前行CTA檢查，其中男6例，女8例；年齡2～74歲，平均46歲。病程6個(gè)月~11年，平均34年。均為較大腫瘤，瘤體最大縱徑16~22cm，平均184±317cm。腫瘤部位：頸部2例(圖1a、1b)，椎前腹膜后2例(圖2)，腋部1例(圖3a、3b)，臀部1例(圖4)，大腿6例，肩胛部1例。病理分類(lèi)：神經(jīng)鞘瘤5例，惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤1例，肌間血管瘤3例，惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例，淋巴管瘤1例，低度惡性纖維性腫瘤1例，纖維肉瘤2例。

12檢查方法

CTA檢查采用日本東芝Aquilion四排全身螺旋CT機(jī)，根據(jù)已有的影像學(xué)資料確定檢查范圍，至少包括腫瘤遠(yuǎn)近端各5cm。增強(qiáng)螺旋CT掃描參數(shù)：120KV，200mA，螺距為1，床移速度1mm/Rot，準(zhǔn)直器厚度為5～10mm，pitch=3，掃描層厚2mm，用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注優(yōu)維顯100～150ml，流速為3～35ml/s，延遲時(shí)間為25～30s。

13圖像后處理

掃描結(jié)束后將像源數(shù)據(jù)傳輸至東芝公司圖像工作站，應(yīng)用Alatoview軟件進(jìn)行圖像重建。采用容積再現(xiàn)法(volumerendering,VR)、表面陰影遮蓋法(shadedsurfacedisplay,SSD)、最大強(qiáng)度投影法(maximumintensityprojection,MIP)等方法重建，用軟件功能調(diào)整CT閾值和透明度，用人工偽彩功能調(diào)節(jié)圖像色彩，使其類(lèi)似組織色彩。

14治療

14例軟組織腫瘤均行手術(shù)治療，2例合并頸椎管內(nèi)腫瘤與神經(jīng)外科聯(lián)合手術(shù)。12例腫瘤完全切除，2例頸椎管內(nèi)腫瘤術(shù)后行γ刀治療。1例惡性腫瘤術(shù)后放療，其余4例惡性腫瘤放棄化療或放療。

2結(jié)果

所有病例全部順利經(jīng)受CTA檢查，未發(fā)生因患者不適或移動(dòng)造成檢查失?。粺o(wú)過(guò)敏反應(yīng)、肝腎功能損害等并發(fā)癥。CTA顯示了全部腫瘤的部位、大小、形態(tài)、輪廓的三維結(jié)構(gòu)。CTA的VR、SSD和MIP重建模式直觀而清晰地顯示了腫瘤、周?chē)笱堋⒛[瘤血供相互之間的三維空間關(guān)系。其中10例診斷與病理符合，診斷準(zhǔn)確率714%。9例顯示了腫瘤有較大知名血管供血。7例顯示了腫瘤與重要的大血管關(guān)系密切。這些影像信息均被手術(shù)所證實(shí)。使得術(shù)中有效阻斷腫瘤較大知名血管供血，避免損傷周?chē)匾?，減少出血，縮短手術(shù)時(shí)間。14例患者無(wú)明顯手術(shù)并發(fā)癥。隨訪6~18個(gè)月，平均102個(gè)月，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)。進(jìn)一步隨訪仍在進(jìn)行中。

3討論

31CT血管造影在軟組織腫瘤診治中的優(yōu)點(diǎn)

CTA是一種近年新興的影像技術(shù)，又稱(chēng)螺旋CT血管造影(spiralCTangiography,SCTA)、三維CT血管造影(threedimensionalCTangiography,3D-CTA)。它是經(jīng)靜脈注射對(duì)比劑后利用螺旋CT對(duì)包括靶血管在內(nèi)的目標(biāo)部位進(jìn)行連續(xù)螺旋薄層掃描，通過(guò)三維立體重建，得出靶血管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)的三維立體圖像。主要用以診治血管性疾病，在某些情況下更可代替?zhèn)鹘y(tǒng)的DSA。在腫瘤診治方面應(yīng)用不多，報(bào)道局限于顱底腫瘤或高血供腫瘤如胰、腎腫瘤等，其他腫瘤報(bào)道少見(jiàn)。國(guó)外Karcaaltincaba等［7］將CTA應(yīng)用于4例骨骼和肌肉腫瘤，認(rèn)為可以減少費(fèi)用、降低造影劑用量和有助于腫瘤的處理。目前，MRI仍是軟組織腫瘤最常用的檢驗(yàn)手段，盡管MRI及常規(guī)MRA對(duì)病變的顯示能力佳，但同時(shí)顯示腫瘤與血管較困難。CTA的最大特點(diǎn)在于其可通過(guò)一次完整的連續(xù)螺旋掃描，通過(guò)后期圖像處理獲得腫瘤、周?chē)笱芗敖M織器官的三維立體影像，并可對(duì)圖像進(jìn)行全視角旋轉(zhuǎn)觀察。根據(jù)本組結(jié)果所示，CTA在腫瘤的定位及定性診斷效能與MRI基本一致，在顯示腫瘤的三維輪廓、腫瘤與血管關(guān)系方面更具優(yōu)勢(shì)。同時(shí)具有微創(chuàng)、快速、價(jià)廉、安全等優(yōu)點(diǎn)。圖1aC7神經(jīng)鞘瘤CTA圖1bC7神經(jīng)鞘瘤CTA圖2L3腹膜后神經(jīng)鞘瘤CTA圖3a腋部淋巴管瘤CTA圖3b腋部淋巴管瘤CTA

圖4臀部惡性外周神經(jīng)鞘膜瘤CTA32重建成像技術(shù)在軟組織腫瘤術(shù)前評(píng)估中的應(yīng)用

CTA圖像重建和顯示方法主要有：表面陰影遮蓋法(SSD)和容積再現(xiàn)(VR)、最大密度投影(MIP)、多平面重組(MPR)、曲面重建(CPR)等，2種以上圖像重建方法結(jié)合，可提高CTA顯示血管病變的準(zhǔn)確性。CT薄層無(wú)間隔掃描是獲得良好重建圖像的基礎(chǔ)。SSD采用像素閾值(CT值)的方法對(duì)器官組織的表面輪廓進(jìn)行重建，實(shí)質(zhì)器官的表面和內(nèi)部結(jié)構(gòu)被作為同等密度重建，重建出的3D圖像只能顯示器官外表面形態(tài)輪廓。它的主要價(jià)值在于使病變與周?chē)Y(jié)構(gòu)的空間關(guān)系更直觀，還具有實(shí)時(shí)旋轉(zhuǎn)、電影顯示、三維切割、透射組織等功能，能使感興趣的結(jié)構(gòu)立體地清楚顯示出來(lái)，從而協(xié)助制定手術(shù)計(jì)劃。VR是含有物體內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示方法，它是根據(jù)各種成分的比例進(jìn)行像素分類(lèi)，能夠做任意斷面的切出或進(jìn)行內(nèi)部透視法觀察，而且還能加上偽彩色，使容積掃描范圍內(nèi)的所有像素得以利用，從而能更直觀準(zhǔn)確地顯示解剖學(xué)構(gòu)造，所獲得的VR圖像保持了CT數(shù)據(jù)裝置的原始解剖空間關(guān)系，在顯示血管和病灶的關(guān)系。VR顯示血管清晰、細(xì)膩、立體感強(qiáng)，可以同時(shí)顯示參照結(jié)構(gòu)的影像，如椎體、其他血管、器官等，在顯示血管與腫瘤的空間關(guān)系上較滿意，且有深度感，由于有參照解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)外科的術(shù)前準(zhǔn)備意義較大。MIP法是通過(guò)計(jì)算沿著穿過(guò)被掃描物體的每條射線上所遇到的最大像素強(qiáng)度而產(chǎn)生的，可顯示細(xì)小血管和血管壁鈣化。方先來(lái)等［8］應(yīng)用CTA和三維重建繪出腫瘤的時(shí)間-密度曲線圖，認(rèn)為有助于下肢軟組織腫瘤的診斷與鑒別診斷。CTA在腫瘤術(shù)前評(píng)估與血管疾病的診斷治療的關(guān)注點(diǎn)不同，要求也不同，作者最常用的重建成像技術(shù)是VR、SSD和MIP，目的不是診斷和查找細(xì)微的病變，而是為手術(shù)的順利實(shí)施和完成提供有參考價(jià)值的圖像和數(shù)據(jù)資料。

33CTA在骨科軟組織腫瘤手術(shù)評(píng)估中的價(jià)值

某些骨科軟組織腫瘤生長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)、位置深，與周?chē)笱?、組織器官之間解剖關(guān)系復(fù)雜，術(shù)前準(zhǔn)確地評(píng)估和制定周密的手術(shù)方案是手術(shù)成功的關(guān)鍵。作者的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，CTA及數(shù)據(jù)經(jīng)軟件處理獲得的三維重建資料可了解軟組織腫瘤的一些重要信息：(1)腫瘤的發(fā)生位置及發(fā)展方向；(2)腫瘤的主要供血血管及血供豐富程度；(3)腫瘤與周?chē)匾獎(jiǎng)用}之空間關(guān)系；(4)腫瘤與周?chē)M織器官之關(guān)系。并且可以多方位、多角度旋轉(zhuǎn)以使手術(shù)醫(yī)生感興趣的構(gòu)造得以最清晰顯示，提供直觀的影像學(xué)資料和準(zhǔn)確的數(shù)字資料，更好地進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中安全分析，大大方便了臨床手術(shù)方案的制定，從而確定最佳的手術(shù)入路，有利于術(shù)中對(duì)重要血管的識(shí)別和保護(hù)，減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)療效。例如1例腰椎前腹膜后巨大神經(jīng)鞘瘤，通過(guò)CTA及三維重建了解到腫瘤與腹主動(dòng)脈和腰動(dòng)脈關(guān)系密切，但無(wú)重要血管供血且血運(yùn)不豐富，術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)未進(jìn)行腫瘤栓塞而直接進(jìn)行手術(shù)切除，術(shù)中注意保護(hù)周?chē)匾懿⑼耆谐睆?0cm的腫瘤。CTA這種新的影像技術(shù)在一些巨大的、深在的、復(fù)雜的骨科軟組織腫瘤的術(shù)前診斷評(píng)估中有積極的作用，不失為一種有益的方法。

【參考文獻(xiàn)】

［1］TipperG,U-King-ImJM,PriceSJ,etalDetectionandevaluationofintracranialaneurysmswith16-rowmultisliceCTangiography［J］ClinRadiol,2005,60:565-572

［2］DeweyM,HammBCTcoronaryangiography:examinationtechnique,clinicalresults,andoutlookonfuturedevelopments［J］Rofo,2007,179:246-260

［3］CatalanoC,FraioliF,LaghiA,etalInfrarenalaorticandlower-extremityarterialdisease:diagnosticperformanceofmulti-detectorrowCTangiography［J］Radiology,2004,231:555-563

［4］凌華威,管永靖,胡錦清,等多層螺旋CT血管成像在顱底腫瘤術(shù)前的評(píng)估［J］上海第二醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2005,25:179-181

［5］FerdaJ,HoraM,HesO,etalAssessmentofthekidneytumorvascularsupplybytwo-phaseMDCT-angiography［J］EurJRadiol,2007,26:178-183

［6］SorianoA,CastellsA,AyusoC,etalPreoperativestagingandtumorresectabilityassessmentofpancreaticcancer:prospectivestudycomparingendoscopicultrasonography,helicalcomputedtomography,magneticresonanceimaging,andangiography［J］AmJGastroenterol,2004,99:492-501

［7］KarcaaltincabaM,AydingozU,AkataD,et