緊急醫(yī)療救援第六章常見創(chuàng)傷

據(jù)統(tǒng)計：16次/年·全球

致死地震傷害主要是：砸傷和擠壓傷特征之一：多發(fā)傷及復(fù)合傷當(dāng)前第1頁\共有68頁\編于星期三\10點2008.5.12汶川里氏8.0級地震當(dāng)前第2頁\共有68頁\編于星期三\10點成都軍區(qū)總醫(yī)院心胸外科51例（占1271例住院患者4.01%）肋骨骨折（84.3%）血氣胸（41.2%）胸部損傷51例兩側(cè)胸部損傷11例21.6%連枷胸6例13.9%呼吸衰竭5例9.8%死亡3例5.56%當(dāng)前第3頁\共有68頁\編于星期三\10點初診采集：年齡、受傷時間、血壓、基礎(chǔ)疾病、損傷嚴(yán)重程度評分ISS、呼吸頻率。危險因素：肺挫傷、低氧血癥（PaO2＜60mmHg）、血氣胸、顱腦損傷、心臟大血管損傷、腹腔臟器損傷。當(dāng)前第4頁\共有68頁\編于星期三\10點一、胸部外傷的分類按致傷原因和受傷情況：開放性損傷：胸膜腔與外界相通。

閉合性損傷：壁層胸膜保持完整，胸膜腔不與外界相通。當(dāng)前第5頁\共有68頁\編于星期三\10點根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷：包括胸壁直接打擊傷、加速或減速傷、擠壓傷、爆震傷、墜落傷、沖擊傷。

穿透傷：包括刃器傷、槍彈傷、彈片傷。當(dāng)前第6頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第7頁\共有68頁\編于星期三\10點二、臨床特點與診斷1、肋骨骨折①1根肋骨骨折稱為單根肋骨骨折，2根或2根以上肋骨骨折稱為多發(fā)性肋骨骨折②每肋僅一處骨折稱為單處骨折，有兩處以上折斷者稱為雙折或多處骨折當(dāng)前第8頁\共有68頁\編于星期三\10點③序列性多根多處骨折或多根肋骨骨折合并多根肋軟骨骨骺脫離或雙側(cè)多根肋軟骨骨折或骨骺脫離，則造成胸壁軟化，稱為胸壁浮動傷，又稱為連枷胸。當(dāng)前第9頁\共有68頁\編于星期三\10點肋骨骨折癥狀特點：局部疼痛運動而加重呼吸動度受限不敢咳嗽、痰潴留當(dāng)前第10頁\共有68頁\編于星期三\10點反常呼吸運動—縱膈擺動當(dāng)前第11頁\共有68頁\編于星期三\10點肋骨骨折的臨床表現(xiàn)：1、傷處有明顯的疼痛，深呼吸、咳嗽或體位轉(zhuǎn)動時疼痛加劇2、局部可觸及骨折斷端，觸診時可發(fā)現(xiàn)骨擦音3、肋骨斷端如刺破胸膜和肺臟可發(fā)生氣胸或血胸當(dāng)前第12頁\共有68頁\編于星期三\10點4、胸廓擠壓試驗：按壓胸骨或肋骨的非骨折部位，出現(xiàn)骨折處疼痛，或肋骨骨折處出現(xiàn)直接壓痛或者同時有骨摩擦感。當(dāng)前第13頁\共有68頁\編于星期三\10點肋骨骨折的診斷：胸部外傷史胸壁有局部疼痛和壓痛胸廓擠壓試驗陽性骨摩擦音X線檢查當(dāng)前第14頁\共有68頁\編于星期三\10點2、損傷性氣胸閉合性氣胸

分類開放性氣胸

張力性氣胸當(dāng)前第15頁\共有68頁\編于星期三\10點⑴閉合性氣胸：定義：形成氣胸后，肺裂口自行封閉，或積氣壓迫使之封閉，不再繼續(xù)漏氣。多為肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣進入胸膜腔所致。當(dāng)前第16頁\共有68頁\編于星期三\10點⑵開放性氣胸：定義：胸膜腔與外界相通，空氣可隨呼吸自由進出胸膜腔。當(dāng)前第17頁\共有68頁\編于星期三\10點⑶張力性氣胸：定義：又稱高壓性氣胸，多見于肺大泡破裂、較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，其裂口處形成活瓣狀。

癥狀體征：嚴(yán)重呼吸困難且進行性加重，胸廓飽滿，皮下氣腫，氣管明顯移向健側(cè)；叩診呈高度鼓音，聽診呼吸音消失。胸穿可見高壓氣體外推針筒芯。當(dāng)前第18頁\共有68頁\編于星期三\10點治療緊急處理：活瓣針頭穿刺術(shù)。胸膜腔閉式引流術(shù)。開胸或胸腔鏡下施行探查修補術(shù)當(dāng)前第19頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第20頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第21頁\共有68頁\編于星期三\10點3、損傷性血胸病因肺裂傷出血：可自行停止。肋間血管或胸廓內(nèi)動靜脈出血，需手術(shù)止血。心臟與大血管出血，死亡率極高。當(dāng)前第22頁\共有68頁\編于星期三\10點＜500ml500~1500ml＞1500ml小量血胸中量血胸大量血胸?fù)p傷性血胸當(dāng)前第23頁\共有68頁\編于星期三\10點治療

●非進行性血胸:小量血胸:不需穿刺抽吸治療。

中等量或大量血胸:盡早行胸膜腔穿刺術(shù)或閉式引流術(shù)，抗生素應(yīng)用?！襁M行性血胸：防治低血容量性休克的同時，盡早開胸探查，修復(fù)破損臟器，縫扎止血

?！衲绦匝兀鹤詈迷趥?~3日內(nèi)剖胸，清除積血或血塊以防感染和機化。

當(dāng)前第24頁\共有68頁\編于星期三\10點重癥胸部損傷的診斷：多根多處肋骨骨折導(dǎo)致連枷胸嚴(yán)重肺挫傷中等量以上血氣胸氣管支氣管斷裂傷心臟大血管損傷當(dāng)前第25頁\共有68頁\編于星期三\10點三、院外急救處理①呼吸道梗阻②開放性氣胸③張力性氣胸④連枷胸⑤血胸⑥心臟壓塞當(dāng)前第26頁\共有68頁\編于星期三\10點⑥心臟壓塞：心包腔內(nèi)短時間積血150-200ml足以引起。Beck（貝克）三聯(lián)征：在心包積液、心包積血或縮窄性心包炎等限制心臟擴張疾病時，出現(xiàn)心室舒張的障礙，出現(xiàn)以下體征：頸靜脈怒張、動脈壓下降、心音遙遠(yuǎn)。當(dāng)前第27頁\共有68頁\編于星期三\10點四、治療原則與措施1、恢復(fù)胸壁的正常形態(tài)和運動：外牽引或加壓包扎固定胸壁，消除反常呼吸。封閉包扎缺損的胸壁傷口胸腔閉式引流，恢復(fù)胸腔負(fù)壓當(dāng)前第28頁\共有68頁\編于星期三\10點2、補充血容量與抗休克對于嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷傷員，應(yīng)作中心靜脈壓檢測：鑒別低血壓是失血？心臟壓塞、心功能不全？并指導(dǎo)容量補充。當(dāng)前第29頁\共有68頁\編于星期三\10點3、呼吸管理去除病因，保證呼吸道通暢。通過鼓勵與協(xié)助病員咳嗽、吸痰、排痰，可有效清除呼吸道分泌物，必要時氣管切開。當(dāng)前第30頁\共有68頁\編于星期三\10點4、及時處理開放性和張力性氣胸閉合，閉式引流，不要延誤搶救時間當(dāng)前第31頁\共有68頁\編于星期三\10點5、及時處理心臟壓塞僅約1/3的心臟壓塞傷員出現(xiàn)Beck三聯(lián)征（體征：頸靜脈怒張及中心靜脈壓增高）。心包穿刺當(dāng)前第32頁\共有68頁\編于星期三\10點6、不要延誤搶救時機VIPCO程序Ventilation呼吸道通暢、給氧Control控制出血Operation開胸手術(shù)Pulsation監(jiān)護心臟、心肺復(fù)蘇Infusion輸血擴容防治休克當(dāng)前第33頁\共有68頁\編于星期三\10點急救中應(yīng)注意：①已確診的張力性氣胸，不需胸部X線檢查②未閉式引流的張力性氣胸，輔助人工呼吸將使病情惡化③心臟穿透傷或心室破裂，立即手術(shù)可望獲救④主動脈破裂穿入胸腔，往往因行主動脈造影而失去手術(shù)時機⑤氣管切開較氣管插管費時⑥嚴(yán)重呼吸困難應(yīng)就地氣管插管輔助呼吸當(dāng)前第34頁\共有68頁\編于星期三\10點緊急剖胸術(shù)的手術(shù)指征：心臟驟停，需開胸心臟按壓大量血胸＞1500ml，引流＞200ml/h連續(xù)3小時心臟壓塞經(jīng)縱膈的胸壁穿透傷連枷胸或大的胸廓開放傷大血管損傷，血流動力學(xué)不穩(wěn)定大量氣體從引流管漏出食管損傷胸壁穿透傷當(dāng)前第35頁\共有68頁\編于星期三\10點需要緊急處理更多檢查的傷情：呼吸道梗阻浮動胸壁的反常呼吸運動開放性氣胸張力性氣胸大出血急性心臟壓塞當(dāng)前第36頁\共有68頁\編于星期三\10點7、重視護理基礎(chǔ)護理需嚴(yán)格對待。預(yù)防壓瘡勤咳嗽排痰加強肺部物理治療嚴(yán)密觀察生命體征及胸部體征當(dāng)前第37頁\共有68頁\編于星期三\10點第六章常見創(chuàng)傷急救腹部損傷大慶市人民醫(yī)院尤立光當(dāng)前第38頁\共有68頁\編于星期三\10點如何在各種災(zāi)后這一特殊環(huán)境下快速有效地診治腹部損傷患者，以降低漏診率，提高救治成功率，減少死亡率，成為一個迫切需要探討的問題。當(dāng)前第39頁\共有68頁\編于星期三\10點一、重視傷情特點和爭取救治最佳時機1、傷情的地域性特點:地震帶中重傷患者比例大于周邊地區(qū)，且腹部外傷所占比例大于周邊地區(qū)，而四肢外傷所占比例較地震周邊地區(qū)小。當(dāng)前第40頁\共有68頁\編于星期三\10點2、傷情的發(fā)生特點：單純傷少，多發(fā)傷多。擠壓傷多，實質(zhì)性臟器損傷多。當(dāng)前第41頁\共有68頁\編于星期三\10點3、爭取救治的最佳時機：地震腹部損傷急救的“黃金12小時”災(zāi)后前幾小時缺乏協(xié)調(diào)，缺乏適當(dāng)?shù)膽?yīng)急處理體系超過3天的腹部損傷傷員多在現(xiàn)場死亡，收治的腹部損傷傷員均為震后48小時當(dāng)前第42頁\共有68頁\編于星期三\10點二、快速明確地震腹部損傷的診斷1、腹部損傷的分類腹部外傷開放性閉合性穿透性非穿透性局限腹壁傷腹腔臟器傷當(dāng)前第43頁\共有68頁\編于星期三\10點1、腹部損傷的分類：腹部損傷實質(zhì)臟器傷空腔臟器傷當(dāng)前第44頁\共有68頁\編于星期三\10點2、分檢的重要性災(zāi)難醫(yī)學(xué)分檢的概念是建立在大量傷病員帶來的醫(yī)護需要和有限的醫(yī)療資源存在潛在的不平衡的假設(shè)上的。分檢的目的在于給最大數(shù)量的人以最大的幫助。不僅強調(diào)受難者的緊急度和傷情嚴(yán)重度，還強調(diào)醫(yī)療資源的可用度。這將直接影響傷員生存的可能性。當(dāng)前第45頁\共有68頁\編于星期三\10點救援時間的快慢直接攸關(guān)傷員的生命，確定分檢時間越短，搶救成功率越高，病死率約低。當(dāng)前第46頁\共有68頁\編于星期三\10點3、分檢的原則與方法快速分檢法：五步、三類、一指征五步、三類、一指征當(dāng)前第47頁\共有68頁\編于星期三\10點⑴五步：問看觸超穿問：詢問有無腹部受傷經(jīng)歷，有無腹部不適、嘔吐、便血等腹部癥狀看：查看傷員軀干有無受傷痕跡觸：有無腹部壓痛、反跳痛、肌緊張等腹部體征毫無腹部癥狀和體征的傷員排除，交給其他專業(yè)組處理當(dāng)前第48頁\共有68頁\編于星期三\10點五步：超：腹部超聲檢查穿：腹腔穿刺當(dāng)前第49頁\共有68頁\編于星期三\10點腹腔穿刺和腹腔灌洗術(shù)：目的：有助于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無損傷和哪一類器官損傷，陽性率可達(dá)90%。觀察內(nèi)容：抽到液體后觀察其性狀，推斷受損器官種類；必要時行顯微鏡和涂片檢查禁忌：嚴(yán)重腹脹、中晚期妊娠、腹腔內(nèi)廣泛粘連、凝血障礙和躁動不能合作者當(dāng)前第50頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第51頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第52頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第53頁\共有68頁\編于星期三\10點診斷性腹腔灌洗術(shù)陽性：①肉眼觀察為血性、膽汁、胃腸液或檢測為尿液②鏡下紅細(xì)胞計數(shù)超過10×1012/L③白細(xì)胞計數(shù)大于500×109/L④淀粉酶大于100U/100ml⑤灌洗液中找到細(xì)菌當(dāng)前第54頁\共有68頁\編于星期三\10點⑵三類：（可疑傷員按病情劃分）第一類：可疑腹部損傷，病情穩(wěn)定。有傷但無腹膜炎，B超陰性。需進一步觀察。第二類：明確腹部損傷，暫不需手術(shù)。有體征但傷情穩(wěn)定，B超及腹穿陰性。專人處理。第三類：明確腹部損傷，生命體征不平穩(wěn)，需立即手術(shù)。交手術(shù)組醫(yī)生處理。當(dāng)前第55頁\共有68頁\編于星期三\10點⑶一指征即掌握好剖腹探查的手術(shù)指征。對有明確腹部外傷史，腹部體征陽性，B超發(fā)現(xiàn)腹腔大量積液、游離氣體或肝脾等實質(zhì)臟器包膜連續(xù)性中斷，或腹穿抽出不凝血或含有消化液的積液者，需手術(shù)探查。當(dāng)前第56頁\共有68頁\編于星期三\10點4、隱匿性腹部損傷的診斷：隱匿性腹部損傷的傷員在損傷初期往往沒有明顯的腹膜刺激征，易漏診。應(yīng)有條理、重點突出的體檢：即按照心臟、呼吸、腹部、脊柱、頭部、骨盆、肢體、動脈、神經(jīng)的順序查體。當(dāng)前第57頁\共有68頁\編于星期三\10點以下情況高度懷疑臟器損傷：單純腹部損傷早期出現(xiàn)休克多發(fā)損傷時全身情況差，如頑固性休克，難以用其他部位的損傷解釋持續(xù)性腹痛伴消化道癥狀，并有加重趨勢有固定的、逐漸擴大的壓痛和肌緊張嘔血、便血、血尿出現(xiàn)移動性濁音B超或腹穿陽性當(dāng)前第58頁\共有68頁\編于星期三\10點三、腹部損傷的院外處理當(dāng)前第59頁\共有68頁\編于星期三\10點首先觀察神智、呼吸、P、BP靜脈輸液抗休克腹壁傷口出血者，用消毒紗布暫時加壓包扎內(nèi)臟外露者，切不回納，暫時用鹽水紗布覆蓋或用搪瓷碗蓋上后再包扎腹痛原因未明，禁用嗎啡類鎮(zhèn)痛藥當(dāng)前第60頁\共有68頁\編于星期三\10點當(dāng)前第61頁\共有68頁\編于星期三\10點四、遵循腹部損傷的治療原則當(dāng)前第62頁\共有68頁\編于星期三\10點應(yīng)遵循：1、全面判斷傷情體檢，優(yōu)先處理危及生命的創(chuàng)傷。2、有效的液體復(fù)蘇。3、正確運用損傷控制原則。4、即時后送傷員，防治各類并發(fā)癥。當(dāng)前第63頁\共有68頁\編于星期三\10點1、液體復(fù)蘇：由于地震災(zāi)區(qū)血源緊張，可以選擇血漿擴容劑代替。靜脈通路應(yīng)選擇在頸部及上肢，避免通過損傷區(qū)丟失液體。當(dāng)前第64頁\共有68頁\編于星期三\10點2、損傷控制外科（DCS）：DCS初始化手術(shù)ICU復(fù)蘇確定性手術(shù)當(dāng)前第65頁\共有68頁\編于星期三\10點DCS適應(yīng)癥：1、術(shù)前確定為嚴(yán)重創(chuàng)傷，出血估計需大量輸血＞2000ml2、術(shù)