人工氣道氣囊的管理專家共識

人工氣道氣囊的管理專家共識第一頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六概述人工氣道是保證氣道通暢的有效手段，在搶救過程中發(fā)揮極為重要作用。然而。人工氣道的建立也會在一定程度上損壞和破壞機體正常的生理解剖功能，給患者帶來危害。建立人工氣道，特別是氣管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受氣囊阻隔滯留于氣囊上方，會形成氣囊上滯留物。前言第二頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六國內(nèi)外研究顯示，氣囊上滯留物是呼吸機相關(guān)肺炎病原的重要來源。因此，管理好氣囊是降低VAP發(fā)生的重要手段之一。第三頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六為規(guī)范我國人工氣道氣囊的管理，中華醫(yī)學會呼吸病學分會呼吸治療學組結(jié)合近年來的國內(nèi)外進展，制定本共識。其中的推薦意見依據(jù)2001年國際感染論壇（ISF）提出的Delphi法分級標準（表1），將涉及的文獻按照研究方法和結(jié)果分成5個前言第四頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六Delphi法Delphi法的核心是：通過匿名的方式，進行幾輪函詢征求專家意見，組織者對每一輪專家意見進行匯總、整理，經(jīng)過反饋使專家意見趨于一致，得到一個比較一致且可靠性較大的結(jié)論或方案。第五頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六Delphi法第六頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六1、氣囊的作用保持聲門以下氣道封閉，保證正壓通氣有效完成患者只要存在防止漏氣和誤吸的需求，氣囊就應完全充氣。對于氣管插管患者，由于氣管導管的存在影響其咳嗽和吞咽，因此氣囊需要始終保持以防誤吸。若患者已接受氣管切開并撤機，神志清楚、可自主進食無嗆咳等，就可以將氣囊完全放氣或者更換為無氣囊的氣管切開套管，好處是患者可部分通過上氣道呼吸，氣道阻力降低；將氣管切開口堵塞后還可滿足患者發(fā)聲需求。第七頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六推薦意見1：氣囊的基本作用是防止漏氣和誤吸；對于氣切無需機械通氣的患者，如果自主氣道保護能力好，可將氣囊完全放棄或更換為無氣囊套管（推薦級別：B級）最后一項隨機對照研究結(jié)果證實，對自主氣道保護能力較好且撤機的氣管切開患者，將氣囊完全放氣可明顯縮短撤機時間、降低呼吸系統(tǒng)感染率以及促進患者吞咽能力恢復。第八頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測研究結(jié)果顯示：當氣囊壓超過30cmH2O，黏膜毛細血管血流開始減少；當氣囊壓超過50cmH2O，血液安全被阻斷。氣管黏膜壓超過一定時間，將導致氣管黏膜缺血性損傷甚至壞死，嚴重時可發(fā)生氣管食管瘺；相反，如果氣囊充氣不足，則導致漏氣、誤吸等。國內(nèi)外調(diào)查結(jié)果顯示，大多數(shù)麻醉師、急救醫(yī)師仍然采用指觸法經(jīng)驗判斷氣囊充氣是否足夠，這往往導致過度充氣的發(fā)生，氣囊壓力甚至高達210mmHg，因此，不宜采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法充氣推薦意見2：不能采用根據(jù)經(jīng)驗判定充氣的指觸法給予氣囊充氣（推薦級別：C級）第九頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測

患者在接受氣管插管前8d內(nèi)，氣囊壓力低于20cmH2O導致誤吸率明顯上升，成為發(fā)生VAP的獨立危險因素。多項VAP預防指南均推薦氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O

隨機對照研究結(jié)果顯示，使用自動充氣泵組始終維持氣囊壓力為25cmH2O的患者微量誤吸的發(fā)生率、氣道分泌物的細菌濃度以及VAP發(fā)生率均明顯低于對照組。第十頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測采用氣囊測壓表進行手動測氣囊壓，連接氣囊指示求閥門時會出現(xiàn)漏氣，研究結(jié)果顯示每次測量后氣囊壓力下降約2cmH2O，因此手動測壓時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O。當氣囊測壓管內(nèi)有積水時，氣囊內(nèi)實際壓力較監(jiān)測壓力小，因此應注意應注意觀察并及時清理測壓管內(nèi)的積水。推薦意見3：應使氣囊充氣后壓力維持在25-30cmH2O（推薦級別：D級）可采用自動充氣泵維持氣囊壓（推薦級別：B級）無該裝置時每隔6-8h重新手動測量氣囊壓，每次測量時充氣壓力宜高于理想值2cmH2O；應及時清理壓管內(nèi)的積水（推薦級別：E級）第十一頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六2、氣囊充氣方法與壓力監(jiān)測最小閉合技術(shù)該技術(shù)可使氣囊剛好封閉氣道且充氣量最小，但往往不能有效防止氣囊上滯留物進入下呼吸道。研究顯示，雖然使用最小閉合技術(shù)，但大部分患者的氣囊壓力仍低于20cmH2O

最小閉合技術(shù)是根據(jù)氣囊充氣防止漏氣的原理，患者氣管插管連接呼吸機輔助通氣后，當氣囊充氣不足以封閉氣道時，在患者喉部可聞及漏氣聲，此時將聽診器放于該處，邊向氣囊內(nèi)緩慢注氣邊聽漏氣聲，甚至聽不到漏氣聲為止。推薦意見4：不宜常規(guī)采用最小閉合技術(shù)給予氣囊充氣，在無法測量氣囊壓的情況下，可臨時采用最小閉合技術(shù)充氣（推薦級別：E級）第十二頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六3、影響氣囊密閉性的因素氣囊充氣后的橫截面積比患者氣道橫截面積大時，容易形成皺褶縫隙，造成漏氣和誤吸。而當導管型號較小時，氣囊難以完全封閉氣道，造成泄露。推薦意見5：應為患者選擇合適型號的人工氣道，建立后需仔細判斷氣囊所在位置。當氣囊壓足夠仍存在漏氣時，應考慮改變?nèi)斯獾牢恢没蚋鼡Q其他型號的人工氣道（推薦級別：E級）第十三頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六3、影響氣囊密閉性的因素傳統(tǒng)的氣囊充氣后呈圓柱狀，近年來改良的氣囊為圓錐狀，能保證氣囊至少有一部分與氣道黏膜貼合緊密，減少氣囊上滯留物沿著氣囊縫隙下流的風險因其充其量較圓柱狀氣囊充氣量減少，俗稱低容低壓氣囊。體外研究結(jié)果顯示，聚氨酯氣囊可有效阻止氣囊上有色制劑下流，但應應用的PEEP為0時，仍有一定程度的泄露，而天然乳膠制成氣囊的導管則始終未出現(xiàn)泄露。推薦意見6：宜采用聚氨酯制成的圓錐形氣囊導管防止VAP，尤其是長期機械通氣患者（推薦級別：A級）第十四頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六建議在吸痰時適當增大氣囊壓，吸痰結(jié)束后恢復。當患者體位改變時，氣囊壓力也隨之改變。3、影響氣囊密閉性的因素推薦意見7：當患者的氣道壓較低或自主呼吸較弱以及吸痰時，宜適當增加氣囊壓；當患者體位改變后，宜重新測量氣囊壓（推薦級別：E級）第十五頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六目前已有多項研究結(jié)果證實氣囊上滯留物與早發(fā)VAP的相關(guān)性，使用帶SSD的導管，無論是持續(xù)還是間斷吸引，與不引流氣囊上滯留物對比，均可降低VAP發(fā)生率。但這些研究中納入患者的機械通氣時間都超過72h.SSD導管在使用過程中仍存在一定的局限性：（1）使用不當可造成氣道黏膜損傷，特別是持續(xù)SSD。目前傾向于使用間斷SSD（2）引流導管較細，容易發(fā)生阻塞，使引流效果不佳，此時不宜用鹽水等沖洗引流導管，易導致氣囊上滯留物沖洗至下呼吸道，造成感染；建議推注空氣排除阻塞。（3）SSD導管較普通導管昂貴4、氣囊上滯留物的清除推薦意見8：為預防VAP發(fā)生，應定期清除氣囊上滯留物，尤其是氣囊放氣前（推薦級別：A級）清除氣囊上滯留物可采用帶聲門下吸引的人工氣道（推薦級別：A級），宜進行間斷吸引（推薦級別：D級）第十六頁，共十七頁，編輯于2023年，星期六一項薈萃分析評價氣囊漏氣試驗預測成人患者拔管后發(fā)生上呼吸道阻塞以及因此造成的再插管率，最終納入16項研究，結(jié)果提示該試驗可以準確預測成人上呼吸道阻塞發(fā)生。另一項薈萃分析示，以氣囊漏氣試驗篩選出的上氣道阻塞高危成人患者，拔管前至少4H靜脈應用激素可降低再