中國平安人壽保險股份有限公司人身險投保書-空白版

AntennaHouseXSLFormatter(Evaluation)*000496209132890*(S)本投保單標識為：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6銷售渠道業(yè)務員姓名業(yè)務員代碼業(yè)務員部組暫收收據(jù)號本次同時投保共1單，第1單保險合同號姓名性別國籍所在地學歷婚姻狀況證件類型：□身份證□其它證件號碼身高體重出生日期年月日年齡周歲工作單位職務職業(yè)職業(yè)代碼 手機小靈通/市話通：家庭電話：辦公電話：首選回訪電話聯(lián)系地址郵編家庭地址郵編E-mail是被保險人：□本人□配偶□父母□子女□其他姓名性別國籍戶籍所在地學歷婚姻狀況證件類型：□身份證□其它證件號碼身高厘米體重公斤出生日期年月日年齡周歲工作單位職務職業(yè)職業(yè)代碼手機小靈通/市話通：家庭電話：辦公電話：首選回訪電話聯(lián)系地址郵編家庭地址郵編E-mail身故保險金受益人姓名法定性別出生日期年月日是被保險人的證件類型□身份證□其它證件號碼受益比例％受益順序身故保險金受益人姓名性別出生日期年月日是被保險人的證件類型□身份證□其它證件號碼受益比例％受益順序賬戶所有人姓名：賬戶為□投保人結算賬戶□被保險人結算賬戶□投保人信用卡開戶銀行：賬號1． 賬戶所有人以本人真實姓名開立結算賬戶，并授權中國平安人壽保險股份有限公司（以下簡稱“本公司”）及其委托的收款銀行從該結算賬戶中劃扣投保人的保單所需交付的各期保險費，賬戶所有人同意該結算賬戶中所扣繳保險費優(yōu)先于其他任何用途的支付。2． 在首期保險費采用轉(zhuǎn)賬支付的方式下，帳戶所有人應在投保申請日后至收到保險合同或拒保、失效等通知前將足額保險費存至該結算帳戶中，本公司將在上述期限內(nèi)扣除首期保費，因帳戶內(nèi)余額不足或其他非本公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功，投保人應重新辦理轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金支付手續(xù)，未及時支付保險費將導致當次投保申請失敗。當撤銷/拒絕/延期投保并需退還預收保險費時，所有預收保險費無息退還帳戶所有人。3． 在續(xù)期保險費采用轉(zhuǎn)賬支付的方式下，賬戶所有人應在保險費應交日前將足額保險費存至該結算賬戶中，本公司將在應交日后60天內(nèi)（若遇節(jié)假日順延）定期扣除當期保險費。如在應交日前未將保險費存入賬戶，投保人應在保單寬限期內(nèi)通過其他方式交納續(xù)期保險費。因賬戶內(nèi)余額不足或其他非本公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功而引起的責任，概由投保人承擔。采用轉(zhuǎn)賬支付后，若保單連續(xù)四期未通過該結算賬戶轉(zhuǎn)賬交納續(xù)期保險費，本公司將停止對此賬號扣款。4． 如果使用信用卡轉(zhuǎn)賬，投保人與信用卡持卡人須為同一人，并須符合銀行關于信用卡的使用規(guī)定，本公司不承擔非本公司原因?qū)е碌男庞每ǚ矫鎲栴}而產(chǎn)生的任何費用，如為信用卡轉(zhuǎn)賬而產(chǎn)生的退費需按銀行規(guī)定退回原信用卡賬號。5． 本授權書為賬戶所有人對本公司從其所提供的賬號中扣款的授權證明，不作為收取現(xiàn)金的憑據(jù)。提示：1、若身故保險金受益人超過兩人，您可在備注欄中按以上內(nèi)容說明其他身故受益人信息并指定受益順序和受益比例，相同順序的受益比例之和為100%；若未指定分配方式，則身故保險金由所有指定受益人平均分配。滿期/生存保險金受益人以條款約定為準。2、為了維護您的權益，如果您的郵寄地址、電話等個人信息資料發(fā)生變化，請撥打我公司服務熱線95511或到客戶服務中心及時辦理變更。共四頁,第一頁本投保單標識號為：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6投保事項主投保險種基本保險金額/份數(shù)/檔次保險期間交費年期期交/年交/躉交保險費投保對象險智盈人生（810）終身不限智盈重疾（811）終身-無憂意外（523）一年期-附無憂醫(yī)療A（529）一年期-健享人生A（521）基本一年期一年期可選住院日額07（516）一年期一年期加險期交／躉交保險費合計：（大寫）拾萬仟佰拾元角分（小寫）元追加保險費：（大寫）拾萬仟佰拾元角分（小寫）元交費頻次：□年交□躉交□其它一年期主險／一年期附加險自動申請續(xù)保：√□是□否首期交費方式：□銀行轉(zhuǎn)賬□自交續(xù)期／續(xù)保交費方式：□銀行轉(zhuǎn)賬□自交續(xù)期保險費超過寬限期仍未交付時，選擇保險費自動墊交：□是□否（僅當保險合同有現(xiàn)金價值且允許自動墊交時適用）養(yǎng)老金領取年齡歲，養(yǎng)老金領取方式：□年領□月領選擇保單E服務：□是□否（若投保人勾選“是”，自助開通并經(jīng)確認后則成為該服務高級用戶）選擇電子函件：□（若勾選，則本人同意用本人提供給貴公司的電子郵箱接收本人名下所有保單的批單、投連萬能年報、分紅通知等函件，若本人未提供電子郵箱，貴公司（及因服務必要而委托的第三方）可根據(jù)本人實際情況協(xié)助本人開通電子郵箱接收上述函件，貴公司無需為本人寄送此類函件的紙制文檔。）目前被保險人是否享有社會醫(yī)療保險或公費醫(yī)療保障：選擇電子保單服務：□（若勾選，保險合同及保全變更批單以數(shù)據(jù)電文□是□否的形式展現(xiàn)在我司官方網(wǎng)站上,不再遞送紙質(zhì)合同。）生存生存保險金領取方式：（轉(zhuǎn)賬領取賬戶為本次金投保付費賬戶）領□累積生息□自動抵交保險費□轉(zhuǎn)賬領取取分紅利選擇方式紅□累積生息□抵交保險費□購買交清增額保險保如選擇抵交保險方式，而抵交時的紅利不足以抵交險合同主險，附加險當時應交保險費合計時，投保人應補足差額，以保證合同有效。投資賬戶名稱賬戶代碼可投資期交保險費的可投資追加保險費的賬賬戶分配比例戶分配比例投平安發(fā)展投資賬戶0001%%資連平安基金投資賬戶0003%%接保平安精選權益投資賬戶0008%%險填平安貨幣投資賬戶0009%%寫

注：請您在選擇賬戶和確定分配比例前仔細閱讀產(chǎn)品說明中的“投資賬戶說明”。健康告知 (如保險條款中涉及對投保人承擔保險責任事項、投保人欄必須填寫)詢問事項投保人被保險人是否是否01您是否目前吸煙或曾經(jīng)吸煙？若“是”，請告知每日吸煙量和吸煙年限?！酢酢酢踔?天年支/天年您是否已戒煙，若“是”，請在說明欄中告知戒煙時間及戒煙原因。□□□□02您是否目前飲酒或曾經(jīng)飲酒？若“是”，請告知每周飲酒量和飲酒年限?！酢酢酢醴N類：種類：酒的種類有：①啤酒②葡萄酒③黃酒④白酒或洋酒等。兩/周年兩/周年您是否現(xiàn)已停止飲酒，若“是”，請在說明欄中告知時間及原因。□□□□03您目前或過去一年內(nèi)是否去醫(yī)院進行過門診的檢查、服藥、手術或其他治療？□□□□04您過去三年內(nèi)是否曾有醫(yī)學檢查（包括健康體檢）結果異常？□□□□05您過去五年內(nèi)是否曾住院檢查或治療（包括入住療養(yǎng)院、康復醫(yī)院等醫(yī)療機構）？□□□□06您是否目前或過去一年內(nèi)曾有過下列癥候？反復頭痛或眩暈、暈厥、咯血、胸痛、呼吸困難、嘔血、黃疸、便血、聽力下降、耳鳴、復視、視力明顯下降、原因不明皮膚□□□□和粘膜及牙齦出血、原因不明的發(fā)熱、體重下降超過5公斤、原因不明的肌肉萎縮、原因不明的包塊或腫物、身體的其他感覺異常或活動障礙？共四頁,第二頁本投保單標識號為：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6健康告知 (如保險條款中涉及對投保人承擔保險責任事項、投保人欄必須填寫)詢問事項投保人被保險人是否是否07您是否目前患有或過去曾經(jīng)患過下列癥候、疾病或手術史？若“是”請在說明欄告知A.腦、神經(jīng)系統(tǒng)及精神方面疾病，例如：癲癇、腦中風、腦炎、腦膜炎、腦血管瘤、運動□□□□神經(jīng)元病、帕金森氏綜合癥、阿爾茨海默病、脊髓疾病、重癥肌無力、多發(fā)性硬化、抑郁癥、精神病、腦部手術史。B.心血管的疾病，例如：高血壓、冠心病、心律失常、心絞痛、心肌梗塞、先天性心臟病、□□□□風濕性心臟病、心肌病、室壁瘤、動脈瘤、心臟瓣膜病、主動脈疾病、下肢靜脈曲張。C.呼吸系統(tǒng)疾病，例如：慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、哮喘、肺結核、肺栓塞、支氣管擴張、塵肺、間質(zhì)性肺病、肺纖維化?！酢酢酢鮀.消化系統(tǒng)疾病，例如：胃和/或十二指腸潰瘍、胰腺炎、肝炎（請注明類型）、乙肝或丙肝病毒攜帶、多囊肝、肝內(nèi)膽管炎、肝硬化、膽結石、慢性或潰瘍性結腸炎、克隆病、□□□□腹部手術史。E.泌尿系統(tǒng)疾病，例如：血尿、蛋白尿、尿路畸形、腎炎、腎病、腎臟功能不全、尿毒癥、腎移植、腎積水、腎囊腫、泌尿系結石、泌尿系統(tǒng)手術史。□□□□F.骨骼、肌肉、結締組織的疾病，例如：類風濕性關節(jié)炎、強直性脊柱炎、椎管狹窄、脊柱裂、股骨頭壞死、骨性關節(jié)炎、骨髓炎、皮肌炎、肌營養(yǎng)不良癥、干燥綜合癥、系統(tǒng)性□□□□紅斑狼瘡。G.內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)疾病，例如：糖尿病、痛風、甲狀腺或甲狀旁腺疾病、白血病、血友病、再生障礙性貧血、地中海貧血。□□□□H.五官科疾病，例如：視網(wǎng)膜出血或剝離、青光眼、白內(nèi)障、高度近視（800度以上）、美尼爾病、五官手術史?！酢酢酢鮅.以上未提及的腫瘤：包括：肉瘤、癌、良性腫瘤、息肉、囊腫?！酢酢酢?8您是否曾經(jīng)有藥物濫用或服用毒品？若“是”請在說明欄告知?！酢酢酢?9身體您是否有智能障礙？是否有失明、聾啞及言語、咀嚼或身體其他部位缺損、殘疾或□□□□功能障礙？若“是”請在說明欄說明智能障礙等級、殘疾部位（哪側）、原因、有殘障無功能障礙。是否使用輔助器械?！酢酢酢魽.您是否懷孕？若“是”，懷孕周？□□□□10女性B.您懷孕及生產(chǎn)期間是否有合并癥？例如：蛋白尿、高血壓、糖尿病、宮外孕等？□□□□告知C.您是否曾有陰道異常流血、畸胎瘤、葡萄胎、盆腔炎或其他任何乳房、子宮、卵□□□□巢的疾病？11被保險人的父母、子女、兄弟姐妹是否患有癌癥、白血病、血友病、心腦血管疾病、糖尿□□病、多囊肝、多囊腎、腸息肉、或其他遺傳性疾??？（若“是”，請在下表告知）患病對象所患疾病名稱患病時年齡生存情況身故時年齡目前情況周歲□健在□身故周歲周歲□健在□身故周歲周歲□健在□身故周歲12兩周歲以下（含兩周歲）兒童補充告知欄：公斤A.請告知出生時體重?！酢魾.是否有早產(chǎn)、難產(chǎn)？出生時是否曾有產(chǎn)傷、窒息等異常情況？□□C.是否有畸形、發(fā)育遲緩、驚厥、抽搐、腦癱、先天性和遺傳性疾病？13您是否有參加賽車、賽馬、搏擊類運動、蹦極、滑雪、攀巖、潛水、飛行、探險或特技活動□□□□及其它高風險活動的愛好？若“是”，請在說明欄中告知參加的項目以及每年參加的次數(shù)。財務及其它告知14您固定的年收入為多少萬元？萬元5萬元□□類型15A.您是否有機動車駕駛執(zhí)照？若"有"，請告知駕照類型。類型B.您是否曾違章駕車并發(fā)生交通事故,若“是”,請在說明欄中告知次數(shù)、時間、違章類型。□□□□16A.在過去的兩年中，您是否在本地以外的國家或地區(qū)（包括外地或境外）連續(xù)居住超過三個□□□□月?若“是”，居住的國家或地區(qū)：，居住時間個月。B.近一年內(nèi)，您是否計劃出國？若“是”，計劃去的國家或地區(qū)：□□□□目的，居住時間個月。17您目前是否已有或正在申請除本公司以外的人身保險？□□□□若“是”，請在下面說明欄中詳述投保險種、保險金額、承保公司和日期。18您是否投保其它保險公司人身保險產(chǎn)品時，被拒保、延期、附加條件或加費承保、提出或已□□□□經(jīng)得到理賠？共四頁,第三頁本投保單標識號為：1004B365-FA9240-045EEB-90D0C4-5C5A4ECD6說明欄若上述健康告知為“是”時，請注明對象（投保人、被保險人），在本欄中詳細說明。序號說明對象說明內(nèi)容若上述財務告知及其它告知為“是”時，請注明對象（投保人、被保險人），并詳細說明。序號說明對象說明內(nèi)容備注：投保人、被保險人聲明和授權(請您確認各項內(nèi)容填寫完整后親筆簽名)1． 本人已認真閱讀并理解產(chǎn)品說明書,對所投保險種條款尤其是保險人責任免除條款、合同解除條款均已了解并同意遵守。其他任何與本投保書各事項及保險條款不相符的解釋、說明或書面承諾均無效。2． 本人在投保書中的健康、財務及其它告知內(nèi)容均屬真實，與本投保書有關的問卷、體檢報告及對體檢醫(yī)生的各項陳述均確實無誤，如有不實告知，中國平安人壽保險股份有限公司（以下簡稱“貴公司”）有權依法解除保險合同，并對合同解除前發(fā)生的保險事故不承擔保險責任。所有告知事項以書面告知為準，口頭告知無效。3． 本人已知曉：一年期主險/一年期附加險的保險期間為一年，選擇自動申請續(xù)保方式下，如貴公司審核后同意續(xù)保、收取保險費后保險合同/附加保險合同繼續(xù)有效；如貴公司審核后不同意續(xù)保、不再收取保險費，保險合同/附加保險合同滿期終止。如本人決定終止續(xù)保，應于一年期主險/一年期附加險滿期日前親自辦理或委托貴公司服務人員辦理終止續(xù)保手續(xù)。4．本投保書中轉(zhuǎn)賬賬戶所有人，開戶銀行和賬號均真實可靠，特授權貴公司從該帳戶中劃扣本保險合同所需交納的各期保險費。5． 本人已知曉：自貴公司收到首期暫收保險費或轉(zhuǎn)賬授權、確認投保人/被保險人已完成貴公司規(guī)定的投保手續(xù)起，至貴公司同意承保并簽發(fā)保險單或不同意承保簽發(fā)不接受投保通知書之日止，以不超過30天為限，貴公司僅承擔投保人申請險種的意外身故保險責任（免責條款約定的免責情形除外），累計給付意外身故保險金最高限額不超過人民幣二十萬元，投保外匯保險時累計給付意外身故保險金最高限額不超過二十萬元人民幣的等值外幣（參照事故發(fā)生當日中國人民銀行授權中國外匯交易中心公布的銀行間外匯市場交易貨幣對人民幣的中間價