化工企業(yè)安全生產(chǎn)事故案例分析匯總

化工廠安全生產(chǎn)事故案例分析當(dāng)前第1頁\共有153頁\編于星期二\19點危險化學(xué)品企業(yè)的特點決定：在作業(yè)活動中，一旦操作條件(溫度、壓力、液位、流速)變化，工藝過程受到干擾產(chǎn)生異?；蛉藶橐蛩卦斐烧`操作，設(shè)備及其附屬附件和人員管理不當(dāng)或使用不合理等，潛在的危險（風(fēng)險）就會發(fā)展成為災(zāi)害性事故。當(dāng)前第2頁\共有153頁\編于星期二\19點事故案例目錄第一章：叉車事故案例及分析視頻：叉車司機(jī)教育片事故舉例一：無駕駛資格駕駛員（無證操作）急轉(zhuǎn)彎時翻倒，死亡事故舉例二：人站在叉車上以平衡重量，摔落。事故舉例三：被夾在倒退行駛的叉車和板之間。事故舉例四：

步行者在工作場地內(nèi)被撞，死亡。事故舉例五：

在升起的托盤上作業(yè)，墜落。事故舉例六：

使用保養(yǎng)不良的叉車時，裝載貨物落下。當(dāng)前第3頁\共有153頁\編于星期二\19點事故案例目錄第二章：重大典型事故案例一：違反操作規(guī)程事故案例：2005年11月13日吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸。二：設(shè)備故障事故案例：2007年7月11日山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限公司一分廠試車過程中發(fā)生爆炸。三：嚴(yán)重違反操作規(guī)程事故案例：2012年2月28日河北克爾化工有限公司2.28重大爆炸事故。四：危險化學(xué)品事故案例：2015年8月12日天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故五：安全生產(chǎn)操作事故案例：2017年6月15日6·5山東臨沂金譽石化公司爆炸事故當(dāng)前第4頁\共有153頁\編于星期二\19點案例1：

違反安全管理規(guī)定施工構(gòu)成重大責(zé)任事故罪案例2：沒有按規(guī)定對所負(fù)責(zé)的有毒氣體報警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)導(dǎo)致事故構(gòu)成重大勞動安全事故罪案例3：遼寧省某化工廠違反操作規(guī)程引起自燃導(dǎo)致爆炸案例4

：山東菏澤某化工違反操作規(guī)程導(dǎo)致爆炸案例5：麗水市南明化工維修作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定，發(fā)生火災(zāi)案例6：山東國金化工開車中違反安全管理規(guī)定，發(fā)生爆炸事故案例7：山東海明化工維修違反安全管理規(guī)定，發(fā)生爆炸案例8：某企業(yè)由于儀表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不當(dāng)，導(dǎo)致超壓、泄漏；由泄漏產(chǎn)生的靜電火花或泄漏物設(shè)備保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c引起著火、爆炸。事故案例目錄第三章：生產(chǎn)事故案例分析當(dāng)前第5頁\共有153頁\編于星期二\19點事故案例目錄第三章：生產(chǎn)事故案例分析案例9：

太化氯堿“7.27”因設(shè)備巡檢不到位引起淡鹽水槽及部分氯氣管線燃爆事故案例10：枝江富升公司硝基復(fù)合肥車間試生產(chǎn)未正常交接班等原因發(fā)生爆炸事故案例11：某化工有限空間作業(yè)佩戴失效防毒面具CO中毒事故案例12：

山西豐荷三聚氰胺有限公司9·5”道生油泄漏事故（隱患排查不徹底）案例13：

山西某化工廠冷凝水閃蒸器爆炸事故案例案例14：

山東博豐大地工貿(mào)有限公司母液沉降罐除銹爆炸事故案例15：滄州大化TDI有限責(zé)任公司爆炸事故當(dāng)前第6頁\共有153頁\編于星期二\19點事故案例目錄第四章：電氣焊動火事故案例簡介今年以來比較典型的3起事故暴露出的四方面問題防范措施當(dāng)前第7頁\共有153頁\編于星期二\19點第一章叉車事故案例及分析當(dāng)前第8頁\共有153頁\編于星期二\19點叉車司機(jī)教育片當(dāng)前第9頁\共有153頁\編于星期二\19點叉車事故案例及分析事故的原因在事后聽起來全都覺得確實是不應(yīng)該的。不過，事故往往就在總覺得不會發(fā)生時、意想不到的場所、意想不到的時候發(fā)生。在此，通過事故舉例，簡單說明意外事故是如何發(fā)生的。同時從叉車構(gòu)造以及人類心理側(cè)面探討事故發(fā)生的原理，并思考預(yù)測危險的方法。認(rèn)為“自己絕對不會有問題”，這種僥幸心理正是事故的元兇。不怕麻煩，理所當(dāng)然地做好應(yīng)該做的事，可以預(yù)防很多事故。當(dāng)前第10頁\共有153頁\編于星期二\19點事故舉例一：

無駕駛資格駕駛員（無證操作）急轉(zhuǎn)彎時翻倒，死亡

事故狀況：

平時的駕駛員沒來上班，空出1輛叉車，某無駕駛資格證人員根據(jù)自己的判斷駕駛該車。裝載著托盤行駛到90m左右的轉(zhuǎn)彎處，在急轉(zhuǎn)彎時叉車翻倒。當(dāng)時，頭部猛裝到頂部護(hù)板的角鋼上，又被甩到混凝土路面上，倒下后被壓在叉車下面，造成死亡。

事故原因：

1、無駕駛資格駕駛叉車；

2、行駛速度過快，拐彎時急轉(zhuǎn)彎；

3、鑰匙沒有拔下，管理疏忽。

事故對策：

1、叉車的小轉(zhuǎn)彎機(jī)動性比轎車好，因此在轉(zhuǎn)彎時應(yīng)降低速度；

2、叉車必須只限于持有駕照（特種作業(yè)許可證）的人駕駛；

3、妥善管理叉車，務(wù)必注意不要忘記拔下鑰匙。當(dāng)前第11頁\共有153頁\編于星期二\19點事故舉例二：人站在叉車上以平衡重量，摔落。事故狀況叉車叉起堆有貨物的托盤（3.39噸）欲行駛時，因貨物超重，車體后部翹起。為了保持平衡，附件的3名作業(yè)人員站到車體后部。行駛了一會后停下來升起貨物時，后部突然翹起，3人摔落。貨物從失去平衡的叉車上落下，恢復(fù)平衡的叉車左后輪壓到1人的胸膛上，造成死亡。事故原因1.叉車裝載超過容許載重。2.叉車作業(yè)人員站在座椅以外的部位。事故對策1.叉車上不能乘坐除駕駛員以外的人。2.裝載切勿超過容許載重。3.不僅要對駕駛員，對相關(guān)工作人員也要進(jìn)行安全教育當(dāng)前第12頁\共有153頁\編于星期二\19點事故舉例三：被夾在倒退行駛的叉車和板之間。事故狀況駕駛員在倒退行駛時，發(fā)現(xiàn)了接近車輛的受害人。留意了2、3次，一邊慢行一邊倒退行駛后，被害人的身影看不到了。駕駛員以為受害人已通過了，便直接倒退行駛。但是受害人正在蹲著數(shù)板子的張數(shù)，結(jié)果頭部被夾在車輛后部和板子之間致死。事故原因1.未安裝后視鏡及倒車蜂鳴器。2.報警器發(fā)生故障。3.駕駛員的安全確認(rèn)不足。事故對策1.安裝后視鏡及倒車蜂鳴器。2.堅持開始作業(yè)前檢查，維護(hù)不良部位。3.駕駛員須充分確認(rèn)行駛方向的安全。4.步行者應(yīng)迅速避讓。當(dāng)前第13頁\共有153頁\編于星期二\19點事故舉例四

步行者在工作場地內(nèi)被撞，死亡。事故狀況在正式作業(yè)開始之前，被安排進(jìn)行臨時作業(yè)的駕駛員用貨叉叉起14個托盤（高1.95M）,由于這個時間平時沒有人，就直接前進(jìn)了，不幸撞到偶爾步行的受害人，受害人因出血過多而死亡。事故原因

1.自認(rèn)為工作場地內(nèi)沒人，在視野被擋住的情況下仍向前行駛

2.未通知相關(guān)人員在正式作業(yè)前有臨時作業(yè)，此屬管理上的問題。

事故對策

1.裝載貨物導(dǎo)致不能確認(rèn)前方視野時應(yīng)倒退行駛。

2.不得不在視野被遮擋的情況下行駛時，應(yīng)安排引導(dǎo)員等，建立萬全的監(jiān)視體制。

3.即使是臨時作業(yè)，也應(yīng)制定作業(yè)計劃，并將作業(yè)內(nèi)容詳細(xì)通知相關(guān)人員。當(dāng)前第14頁\共有153頁\編于星期二\19點事故舉例五：

在升起的托盤上作業(yè)，墜落

事故狀況：

受害人當(dāng)時站在升到2m高的托盤貨物上作業(yè)，在打算去拿堆在上面的貨物時，腳下的貨物翻落，受害人隨之墜落、死亡。

事故原因：

站在升起的托盤上進(jìn)行卸貨作業(yè)。

事故對策：

1、切勿站在托盤上進(jìn)行作業(yè)。

2、不得不站在托盤上作業(yè)時，應(yīng)使用固定在貨叉上的扶手或有框架的托盤，作業(yè)人員應(yīng)系上安全帶。當(dāng)前第15頁\共有153頁\編于星期二\19點事故舉例六：

使用保養(yǎng)不良的叉車時，裝載貨物落下。事故狀況：

受害人為了查看3層堆積貨物的第二層，讓人用叉車把最上層的木材叉起，然后進(jìn)入下面進(jìn)行挑選作業(yè)。駕駛員想把貨叉進(jìn)一步升高時，壓力橡膠管破損。貨叉隨木材一起落下，受害人被壓在木材下致死。

事故原因：

1、受害人進(jìn)入裝載物下面。

2、提升缸和控制閥之間連接的壓力橡膠管老化，不堪承受壓力而破損。

事故對策：

1、切勿在裝載貨物下面作業(yè)。

2、務(wù)必進(jìn)行作業(yè)開始前檢查以及年度、月度檢查。當(dāng)前第16頁\共有153頁\編于星期二\19點危險預(yù)測：

在叉車行駛、裝卸作業(yè)中，潛藏著許多稍不注意便會發(fā)生的危險。根據(jù)經(jīng)驗可預(yù)測危險，但重要的是包括駕駛員以外的作業(yè)人員在內(nèi)，應(yīng)充分理解叉車的特性，互相站在對方的立場上預(yù)測危險，互相提醒注意。

場景A

狀況：叉車正裝載著貨物在通道上前進(jìn)行駛，步行者想從通道旁出來。當(dāng)前第17頁\共有153頁\編于星期二\19點場景B

狀況：1、叉車堆著貨物欲進(jìn)行搬運；

2、作業(yè)人員在貨物后面正在商量。當(dāng)前第18頁\共有153頁\編于星期二\19點第二章重大典型事故案例當(dāng)前第19頁\共有153頁\編于星期二\19點一、違反操作規(guī)程事故案例：吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸當(dāng)前第20頁\共有153頁\編于星期二\19點2005年11月13日吉林雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸影響：造成8人死亡，60人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6908萬元，并引發(fā)松花江水污染事件。當(dāng)前第21頁\共有153頁\編于星期二\19點一、事故經(jīng)過和危害2005年11月13日13時45分，中國石油天然氣股份有限公司吉林石化分公司雙苯廠硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸。由于進(jìn)料系統(tǒng)溫度超高，長時間后發(fā)生爆裂，隨之空氣被抽入負(fù)壓操作的T101塔（硝基苯粗餾塔），引起T101塔、T102塔（硝基苯精餾塔）發(fā)生爆炸，致使與T101、T102塔相連的2臺硝基苯儲罐及附屬設(shè)備相繼爆炸，隨著爆炸現(xiàn)場火勢增強(qiáng)，引發(fā)裝置區(qū)內(nèi)的2臺硝酸儲罐爆炸，并導(dǎo)致與該車間相鄰的55號罐區(qū)內(nèi)的1臺硝基苯儲罐、2臺苯儲罐發(fā)生燃燒。當(dāng)前第22頁\共有153頁\編于星期二\19點二、事故原因分析苯胺生產(chǎn)分兩部分：硝基苯加氫氣還原，粗苯胺精制及苯胺水回收處理。苯胺生產(chǎn)裝置中的氫氣柜、氫壓機(jī)、硝基苯氣化器、流化床反應(yīng)器、氫氣換熱器等均處于正壓操作。造成此次爆炸事故的直接原因是，硝基苯精制崗位操作人員違反操作規(guī)程，在停止粗硝基苯進(jìn)料后，未關(guān)閉預(yù)熱器蒸氣閥門，導(dǎo)致預(yù)熱器內(nèi)物料氣化；恢復(fù)硝基苯精制單元生產(chǎn)時，再次違反操作規(guī)程，先打開預(yù)熱器蒸汽閥門加熱，后啟動粗硝基苯進(jìn)料泵進(jìn)料，引起進(jìn)入預(yù)熱器的物料突然沸騰并突然發(fā)生振動，使預(yù)熱器及管線的法蘭松動、密封失效，空氣吸入系統(tǒng)，由于摩擦、靜電等原因，導(dǎo)致硝基苯精餾塔發(fā)生爆炸，并引發(fā)其它裝置、設(shè)施連續(xù)爆炸。當(dāng)前第23頁\共有153頁\編于星期二\19點

爆炸事故發(fā)生也暴露出安全生產(chǎn)管理上存在一些問題，如對存在的安全隱患整改不力及勞動組織管理的問題。當(dāng)前第24頁\共有153頁\編于星期二\19點二、嚴(yán)重違反操作規(guī)程事故案例：河北克爾化工有限公司2.28重大爆炸事故當(dāng)前第25頁\共有153頁\編于星期二\19點2012年2月28日上午9點20左右趙縣生物產(chǎn)業(yè)園的河北克爾化工有限公司一號車間發(fā)生爆炸。影響：該事故共造成29人死亡、46人受傷（一）事故發(fā)生經(jīng)過一車間共有8臺反應(yīng)釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發(fā)當(dāng)日，1至5號反應(yīng)釜投用，6至8號反應(yīng)釜停用。2月28日8時40分左右，1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏自燃著火，當(dāng)班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內(nèi)，又發(fā)生三至四次同樣火情，均被當(dāng)班工人撲滅。9時4分許，1號反應(yīng)釜突然爆炸，爆炸所產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。當(dāng)前第26頁\共有153頁\編于星期二\19點事故發(fā)生后，一車間被全部炸毀，北側(cè)地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應(yīng)釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應(yīng)釜完整。一車間西側(cè)的二車間框架主體結(jié)構(gòu)損毀嚴(yán)重，設(shè)備、管道嚴(yán)重受損；東側(cè)動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴(yán)重；北側(cè)圍墻被推倒；南側(cè)六車間北側(cè)墻體受損；整個廠區(qū)玻璃多被震碎。經(jīng)計算，事故爆炸當(dāng)量相當(dāng)于6.05噸TNT。當(dāng)前第27頁\共有153頁\編于星期二\19點（二）事故直接原因?？藸柟緩臉I(yè)人員不具備化工生產(chǎn)的專業(yè)技能，一車間擅自將導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限由215℃提高至255℃，使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應(yīng)釜底部保溫放料球閥的伴熱導(dǎo)熱油軟管連接處發(fā)生泄漏著火后，當(dāng)班人員處置不當(dāng)，外部火源使反應(yīng)釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達(dá)到硝酸胍的爆燃點，造成釜內(nèi)反應(yīng)產(chǎn)物硝酸胍和未反應(yīng)的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應(yīng)釜爆炸產(chǎn)生的高強(qiáng)度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應(yīng)釜附近的硝酸胍，引發(fā)次生爆炸,從而引發(fā)強(qiáng)烈爆炸。當(dāng)前第28頁\共有153頁\編于星期二\19點（三）事故間接原因。1．安全生產(chǎn)責(zé)任不落實。企業(yè)負(fù)責(zé)人對危險化學(xué)品的危險性認(rèn)識嚴(yán)重不足，貫徹執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)不到位，管理人員配備不足，單純追求產(chǎn)量和效益，錯誤實行車間生產(chǎn)的計件制，造成超能力生產(chǎn)，嚴(yán)重違反工藝指標(biāo)進(jìn)行操作。技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備、安全分管負(fù)責(zé)人嚴(yán)重失職，對違規(guī)拆除反應(yīng)釜溫度計，擅自提高導(dǎo)熱油溫度等違規(guī)行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當(dāng)一車間出現(xiàn)2011年10月28日，1號反應(yīng)釜發(fā)生噴料著火；2011年11月23日，7號反應(yīng)釜導(dǎo)熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應(yīng)釜內(nèi)著火等三次異常情況后，不認(rèn)真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機(jī)會，最終未能防范事故的發(fā)生。當(dāng)前第29頁\共有153頁\編于星期二\19點2．企業(yè)管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控。公司技術(shù)、生產(chǎn)、安全等分管副職不認(rèn)真履行職責(zé)，生產(chǎn)、設(shè)備、技術(shù)、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機(jī)構(gòu)形同虛設(shè)。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業(yè)生產(chǎn)原料、工藝設(shè)施隨意變更，未經(jīng)安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經(jīng)相應(yīng)的安全設(shè)計和論證，增設(shè)一臺導(dǎo)熱油加熱器，改造了放料系統(tǒng)。設(shè)備維護(hù)不到位，在反應(yīng)釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應(yīng)的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應(yīng)釜物料溫度無法即時監(jiān)控。生產(chǎn)組織不合理，一車間經(jīng)常滯留夜班生產(chǎn)的硝酸胍，事故當(dāng)日，反應(yīng)釜爆炸引發(fā)滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。當(dāng)前第30頁\共有153頁\編于星期二\19點3．車間管理人員、操作人員專業(yè)知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農(nóng)村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產(chǎn)必備的專業(yè)知識和技能，未經(jīng)有效安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)，把危險程度較低的生產(chǎn)過程變成了高度危險的生產(chǎn)過程；針對突發(fā)異常情況，缺乏有效應(yīng)對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應(yīng)速度，完成生產(chǎn)任務(wù)，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標(biāo)（兩套導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限）調(diào)高,使反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應(yīng)釜溫度計的至關(guān)重要作用毫無認(rèn)識，生產(chǎn)過程中，在出現(xiàn)因投入的硝酸銨物料塊較大，反應(yīng)釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產(chǎn)生撞擊，頻繁導(dǎo)致溫度計套管彎曲或溫度指示不準(zhǔn)等情況時，擅自拆除了溫度計，導(dǎo)致對反應(yīng)釜內(nèi)物料溫度失去了即時監(jiān)控。當(dāng)前第31頁\共有153頁\編于星期二\19點4．企業(yè)隱患排查走過場。企業(yè)隱患排查治理工作不深入、不認(rèn)真，對技術(shù)、生產(chǎn)、設(shè)備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當(dāng)上級和相關(guān)部門檢查時弄虛作假，將已經(jīng)拆除的反應(yīng)釜溫度計臨時裝上應(yīng)付檢查，蒙混過關(guān)。對反應(yīng)釜溫度缺乏即時監(jiān)控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應(yīng)釜噴料、導(dǎo)熱油管路著火等異常情況的內(nèi)在隱患，以及導(dǎo)熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認(rèn)真整改。當(dāng)前第32頁\共有153頁\編于星期二\19點5．相關(guān)部門監(jiān)管不力。對克爾公司這樣發(fā)展速度快，各項管理存在嚴(yán)重缺陷的企業(yè)，缺乏有力跟進(jìn)指導(dǎo)和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業(yè)的畸形發(fā)展，埋下了重大事故隱患。安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)、工信、發(fā)改等部門以及企業(yè)所在生物產(chǎn)業(yè)園管委會監(jiān)管力量不足，化工、醫(yī)藥專業(yè)人才少，現(xiàn)場檢查時難以發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的專業(yè)性問題，加之企業(yè)弄虛作假，未能對企業(yè)的安全工作實施有效監(jiān)督和指導(dǎo)，未能有效監(jiān)督企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任。6．政府監(jiān)管不力?？h鄉(xiāng)政府對化工生產(chǎn)的危險性認(rèn)識不足，對重點化工企業(yè)的特殊性重視不夠，有重發(fā)展輕安全傾向，未能有效監(jiān)管相關(guān)部門和監(jiān)督企業(yè)落實生產(chǎn)安全主體責(zé)任。當(dāng)前第33頁\共有153頁\編于星期二\19點（四）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴(yán)重違反操作規(guī)程，擅自提高導(dǎo)熱油溫度，導(dǎo)熱油泄漏著火后處置不當(dāng)而引發(fā)的重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。當(dāng)前第34頁\共有153頁\編于星期二\19點對事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議（一）建議追究刑事責(zé)任的人員。1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導(dǎo)熱油系統(tǒng)，擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應(yīng)釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發(fā)生，是事故直接責(zé)任者，在此次事故中負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌重大責(zé)任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規(guī)定，應(yīng)追究其刑事責(zé)任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責(zé)任。2．楊勇，男，大學(xué)文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經(jīng)理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人的責(zé)任；項目投產(chǎn)后，未向有關(guān)部門提出變更申請，擅自決定改變生產(chǎn)工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴(yán)重不足，管理混亂；對一車間嚴(yán)重違反工藝紀(jì)律，擅自調(diào)高重要工藝參數(shù)，突破設(shè)計規(guī)定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理》第38條第3項和《國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國發(fā)〔2010〕23號）第29條之規(guī)定，由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全資格證書，終身不得擔(dān)任危險化學(xué)品企業(yè)主要負(fù)責(zé)人；5年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負(fù)責(zé)人。3．許勇，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司生產(chǎn)總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司生產(chǎn)、設(shè)備、維修管理等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對野蠻生產(chǎn)、嚴(yán)重違反工藝和操作規(guī)程、擅自提高工藝溫度、盲目擴(kuò)大產(chǎn)量等違規(guī)行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。當(dāng)前第35頁\共有153頁\編于星期二\19點4．鄭宏偉，男，大學(xué)文化，2011年4月任克爾公司安全總監(jiān)至今，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。5．李志新，女，大學(xué)文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負(fù)責(zé)公司技術(shù)、工藝管理以及項目立項等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，在總經(jīng)理楊勇的授意下，指使技術(shù)部經(jīng)理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設(shè)備設(shè)施有區(qū)別的情況下，指示黃詰統(tǒng)一公司內(nèi)部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術(shù)管理混亂、違規(guī)操作等未盡到管理職責(zé)，對隨意改動工藝、擅自調(diào)高工藝參數(shù)不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。6．許磊，男，大學(xué)文化，2011年9月任克爾公司安全部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常安全生產(chǎn)監(jiān)督管理，包括安全管理制度制定、設(shè)備設(shè)施日常巡檢、特種設(shè)備的報批報驗等工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對違規(guī)操作、隨意調(diào)高工藝參數(shù)等違規(guī)行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴(yán)重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。7．黃詰，男，大學(xué)文化，2011年初任克爾公司技術(shù)部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司日常技術(shù)管理，包括文件制定、新產(chǎn)品研發(fā)、高新技術(shù)等工作。對導(dǎo)熱油路改造、擅自拆除反應(yīng)釜溫度計、擅自調(diào)高工藝參數(shù)等重大技術(shù)隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設(shè)備部經(jīng)理至今，負(fù)責(zé)公司設(shè)備管理工作。未認(rèn)真履行職責(zé)，對導(dǎo)熱油系統(tǒng)改造、導(dǎo)熱油管路泄漏、拆除反應(yīng)釜溫度計等嚴(yán)重違規(guī)行為未予制止和糾正，對設(shè)備管理嚴(yán)重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規(guī)定，其涉嫌重大責(zé)任事故罪，已移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任。當(dāng)前第36頁\共有153頁\編于星期二\19點（二）建議給予黨政紀(jì)處分和組織處理的責(zé)任人員。9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監(jiān)局危化科副科長，主管危化企業(yè)日常監(jiān)管工作，2012年2月任趙縣安監(jiān)局培訓(xùn)科科長。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監(jiān)局危化科科長，負(fù)責(zé)危化企業(yè)安全監(jiān)管工作。未發(fā)現(xiàn)克爾公司擅自改變生產(chǎn)工藝、新增導(dǎo)熱油加熱系統(tǒng)，未及時發(fā)現(xiàn)其一車間超量存放硝酸胍，未發(fā)現(xiàn)企業(yè)職工擅自拆除溫度計及提高反應(yīng)釜導(dǎo)熱油溫度高限，未及時發(fā)現(xiàn)該企業(yè)幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監(jiān)管不到位，對此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監(jiān)局分管危化科工作的副局長，對克爾公司日常監(jiān)管中存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)管不到位問題負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監(jiān)局局長。對趙縣安監(jiān)局存在的隱患排查不徹底、日常監(jiān)督檢查不到位、教育培訓(xùn)監(jiān)督檢查不到位負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。當(dāng)前第37頁\共有153頁\編于星期二\19點13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局稽查四隊隊長。在監(jiān)督檢查中，發(fā)現(xiàn)克爾公司硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，督促落實不到位，直至事故發(fā)生時仍未辦理，對此負(fù)有直接責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政撤職處分。14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負(fù)責(zé)稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發(fā)現(xiàn)克爾公司生產(chǎn)硝酸胍未辦理工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證督促落實不到位負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦副主任、安監(jiān)站成員。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)有一定責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮(zhèn)經(jīng)貿(mào)辦主任兼任安監(jiān)站站長（正科級）。在監(jiān)督檢查中，未對克爾公司有關(guān)設(shè)備和材料進(jìn)行檢查，未發(fā)現(xiàn)其多次發(fā)生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產(chǎn)責(zé)任制不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第133條第1項和《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、行政降級處分。17．田立強(qiáng)，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮(zhèn)鎮(zhèn)長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮(zhèn)黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮(zhèn)長期間，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)政府全面工作，對鎮(zhèn)安監(jiān)站存在的問題負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記大過處分。18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產(chǎn)工作，分管縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局，對克爾公司、縣安監(jiān)局、縣質(zhì)監(jiān)局存在的問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第8條第5項規(guī)定，建議給予行政記過處分。19．張軍衛(wèi)，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發(fā)生負(fù)有一定領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。由石家莊市紀(jì)委監(jiān)察局對其進(jìn)行誡勉談話。當(dāng)前第38頁\共有153頁\編于星期二\19點（三）對事故責(zé)任單位的行政處罰建議。克爾公司。擅自變更生產(chǎn)工藝、改造放料和導(dǎo)熱油系統(tǒng)；擅自提高導(dǎo)熱油加熱器出口溫度設(shè)定高限；安全生產(chǎn)責(zé)任不落實，管理混亂，生產(chǎn)組織嚴(yán)重失控；安全生產(chǎn)培訓(xùn)時間不夠、人員得不到保障；培訓(xùn)質(zhì)量達(dá)不到要求；操作人員專業(yè)知識低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條第3項、第40條之規(guī)定，建議由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)許可證。對克爾公司建設(shè)項目一期工程的設(shè)計單位河北渤海設(shè)計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依照相關(guān)規(guī)定給予處罰。（四）責(zé)成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。當(dāng)前第39頁\共有153頁\編于星期二\19點防范措施及整改建議（一）開展危險化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)安全生產(chǎn)專項整治。（二）提高危險化學(xué)品行業(yè)準(zhǔn)入門檻。（三）切實加強(qiáng)企業(yè)安全管理。（四）全面提高從業(yè)人員專業(yè)素質(zhì)。（五）深入排查治理事故隱患。（六）全面加強(qiáng)危險化學(xué)品安全監(jiān)管工作。當(dāng)前第40頁\共有153頁\編于星期二\19點三、設(shè)備故障事故案例：山東省德州德齊龍化工集團(tuán)有限公司一分廠改擴(kuò)建項目試車過程中爆炸事故當(dāng)前第41頁\共有153頁\編于星期二\19點2007年7月11日23時50分山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項目試車過程中發(fā)生爆炸。影響：事故造成9人死亡，1人受傷。當(dāng)前第42頁\共有153頁\編于星期二\19點1.事故經(jīng)過2007年7月11日23時50分，山東省德州市平原縣德齊龍化工集團(tuán)有限公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項目試車過程中發(fā)生爆炸事故，造成9人死亡、1人受傷。事故發(fā)生在一分廠16萬噸/年氨醇改擴(kuò)建生產(chǎn)線試車過程中，該生產(chǎn)線由造氣、脫硫、脫碳、凈化、壓縮、合成等工藝單元組成，發(fā)生爆炸的是壓縮工序2號壓縮機(jī)七段出口管線。該公司一分廠16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素生產(chǎn)線，于2007年6月開始單機(jī)試車，7月5日單機(jī)調(diào)試完畢，由企業(yè)內(nèi)部組織項目驗收。7月10日2號壓縮機(jī)單機(jī)調(diào)試、空氣試壓（試壓至18MPa）、二氧化碳置換完畢。7月11日15時30分，開始正式投料試車，先開2號壓縮機(jī)組，引入工藝氣體（N2、H2混合氣體），逐級向2號壓縮機(jī)七段（工作壓力24MPa）送氣試車。23時50分，2號壓縮機(jī)七段出口管線突然發(fā)生爆炸，氣體泄漏引發(fā)大火，造成8人當(dāng)場死亡，一人因大面積燒傷搶救無效于14日凌晨0時10分死亡，一人輕傷。事故還造成部分廠房頂棚坍塌和儀表盤燒毀。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生時先后發(fā)生兩次爆炸。經(jīng)對事故現(xiàn)場進(jìn)行勘查和分析，一處爆炸點是在2號壓縮機(jī)七段出口油水分離器之后、第一角閥前1米處的管線，另一處爆炸點是在2號壓縮機(jī)七段出口兩個角閥之間的管線（第一角閥處于關(guān)閉狀態(tài)，第二角閥處于開啟狀態(tài)）。當(dāng)前第43頁\共有153頁\編于星期二\19點2.事故原因（1）經(jīng)初步分析判斷，排除了化學(xué)爆炸和壓縮機(jī)出口超壓的可能，爆炸為物理爆炸。事故發(fā)生的直接原因是2號壓縮機(jī)七段出口管線存在強(qiáng)度不夠、焊接質(zhì)量差、管線使用前沒有試壓等嚴(yán)重問題，導(dǎo)致事故的發(fā)生。（2）管理上存在的主要問題①建設(shè)項目未經(jīng)設(shè)立安全審查。該公司將16萬噸/年氨醇、25萬噸/年尿素改擴(kuò)建項目（總投資9724萬元），拆分為“化肥一廠造氣、壓縮工序技術(shù)改造項目（投資4868萬元）”和“化肥一廠合成氨及尿素生產(chǎn)技術(shù)改造項目（投資4856萬元）”兩個項目，分別于2006年4月26日和5月30日向山東省德州市經(jīng)濟(jì)委員會備案后即開工建設(shè)，未向當(dāng)?shù)匕踩O(jiān)管部門申請建設(shè)項目設(shè)立安全審查，屬違規(guī)建設(shè)項目。當(dāng)前第44頁\共有153頁\編于星期二\19點②建設(shè)項目工程管理混亂。該項目無統(tǒng)一設(shè)計，僅根據(jù)可行性研究報告就組織項目建設(shè)，有的單元采取設(shè)計、制造、安裝整體招標(biāo)，有的單元采取企業(yè)自行設(shè)計、市場采購、委托施工方式，有的直接按舊圖紙組織施工。與事故有關(guān)的2號壓縮機(jī)由沈陽金博氣體壓縮機(jī)制造有限公司制造，并負(fù)責(zé)壓縮機(jī)出口閥前的輔助管線設(shè)計。項目沒有按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理條例》有關(guān)規(guī)定選擇具有資質(zhì)的施工、安裝單位進(jìn)行施工和安裝。試車前沒有制定周密的試車方案，高壓管線投用前沒有經(jīng)過水壓試驗。當(dāng)前第45頁\共有153頁\編于星期二\19點③拒不執(zhí)行安全監(jiān)管部門停止施工和停止試車的監(jiān)管指令。2007年1月，德州市和平原縣安全監(jiān)管部門發(fā)現(xiàn)該公司未經(jīng)建設(shè)項目安全設(shè)立許可后，責(zé)令其停止項目建設(shè)，該公司才開始補辦危險化學(xué)品建設(shè)項目安全許可手續(xù)，但沒有停止項目建設(shè)。7月7日，由德州市安全監(jiān)管局組織專家組對該項目進(jìn)行了安全設(shè)立許可審查，明確提出該項目的平面布置和部分裝置之間距離不符合要求，責(zé)令企業(yè)抓緊整改，但企業(yè)在未進(jìn)行整改、未經(jīng)允許的情況下，擅自進(jìn)行試車，試車過程中發(fā)生了爆炸。當(dāng)前第46頁\共有153頁\編于星期二\19點3.防范措施（1）汲取事故教訓(xùn)，建立和健全工程管理、物資供應(yīng)、材料出入庫、特種設(shè)備管理、工藝管理等各項管理制度。（2）基礎(chǔ)建設(shè)要按程序進(jìn)行，接受國家監(jiān)督，杜絕無證設(shè)計、無證施工。（3）對本次事故所在的改擴(kuò)建項目中的壓力管道，要由有資質(zhì)的設(shè)計單位對其重新進(jìn)行復(fù)核；對所有焊口進(jìn)行射線探傷檢查，對不合格焊口由具備相應(yīng)資質(zhì)的施工單位進(jìn)行返修；對所有使用舊管線的部位拆除更換；要查清管線、彎頭的來源，對來源不清的管線、彎頭應(yīng)更換；對所有鋼管、彎頭進(jìn)行硬度檢驗，發(fā)現(xiàn)硬度異常的管件應(yīng)更換；分段進(jìn)行水壓試驗以校驗其強(qiáng)度。當(dāng)前第47頁\共有153頁\編于星期二\19點（4）新建、改建、擴(kuò)建危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存裝置和設(shè)施等建設(shè)項目，其安全設(shè)施應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“三同時”的規(guī)定，依法向發(fā)改、經(jīng)貿(mào)、環(huán)保、建設(shè)、消防、安監(jiān)、質(zhì)監(jiān)等部門申報有關(guān)情況，辦理有關(guān)手續(xù)，手續(xù)不全或環(huán)評、安評中提出的隱患、問題沒整改的，不得開工建設(shè)。（5）新的生產(chǎn)裝置建成后，要制定周密細(xì)致的開車試生產(chǎn)方案，開車試生產(chǎn)方案要報安監(jiān)部門備案。同時，制定應(yīng)急救援預(yù)案，采取有效救援措施，盡量減少現(xiàn)場無關(guān)作業(yè)人員，一旦發(fā)生意外，最大限度的降低各種損失。當(dāng)前第48頁\共有153頁\編于星期二\19點事故教訓(xùn)第一，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無論是誰，都必須深刻認(rèn)識安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實增強(qiáng)安全意識和自我保護(hù)意識，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當(dāng)作頭等大事，做到以人為本，在任何時候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。第二，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過程、落實到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽；只有補位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認(rèn)真落實陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實、做細(xì)、做好。當(dāng)前第49頁\共有153頁\編于星期二\19點第三，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須在細(xì)節(jié)上夯實“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅實的基礎(chǔ)。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點在基層，落腳點在現(xiàn)場，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實到實際行動中。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會、無知無畏的問題；必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問題；必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。第四，事故教訓(xùn)時刻警示我們，必須把具體安全措施落實到每一個環(huán)節(jié)，實現(xiàn)安全工作的全過程受控。當(dāng)前第50頁\共有153頁\編于星期二\19點四：危險化學(xué)品事故案例天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故當(dāng)前第51頁\共有153頁\編于星期二\19點2015年8月12日天津市濱海新區(qū)瑞海公司危險品倉庫發(fā)生火災(zāi)爆炸事故;影響：165人遇難，8人失蹤，798人受傷。當(dāng)前第52頁\共有153頁\編于星期二\19點

2015年8月12日23:30左右，位于天津市濱海新區(qū)天津港的瑞海公司危險品倉庫發(fā)生火災(zāi)爆炸事故，造成165人遇難（其中參與救援處置的公安現(xiàn)役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業(yè)、周邊企業(yè)員工和居民55人）、8人失蹤（其中天津消防人員5人，周邊企業(yè)員工、天津港消防人員家屬3人），798人受傷（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人），304幢建筑物、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定統(tǒng)計，已核定的直接經(jīng)濟(jì)損失68.66億元。經(jīng)國務(wù)院調(diào)查組認(rèn)定，天津港“8·12”瑞海公司危險品倉庫火災(zāi)爆炸事故是一起特別重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。當(dāng)前第53頁\共有153頁\編于星期二\19點事故原因調(diào)查組查明，事故的直接原因是：瑞海公司危險品倉庫運抵區(qū)南側(cè)集裝箱內(nèi)硝化棉由于濕潤劑散失出現(xiàn)局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內(nèi)的硝化棉和其他危險化學(xué)品長時間大面積燃燒，導(dǎo)致堆放于運抵區(qū)的硝酸銨等危險化學(xué)品發(fā)生爆炸。調(diào)查組認(rèn)定，瑞海公司嚴(yán)重違反有關(guān)法律法規(guī)，是造成事故發(fā)生的主體責(zé)任單位。該公司無視安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)重違反天津市城市總體規(guī)劃和濱海新區(qū)控制性詳細(xì)規(guī)劃，違法建設(shè)危險貨物堆場，違法經(jīng)營、違規(guī)儲存危險貨物，安全管理極其混亂，安全隱患長期存在。當(dāng)前第54頁\共有153頁\編于星期二\19點

調(diào)查組同時認(rèn)定，有關(guān)地方黨委、政府和部門存在有法不依、執(zhí)法不嚴(yán)、監(jiān)管不力、履職不到位等問題。天津交通、港口、海關(guān)、安監(jiān)、規(guī)劃和國土、市場和質(zhì)檢、海事、公安以及濱海新區(qū)環(huán)保、行政審批等部門單位，未認(rèn)真貫徹落實有關(guān)法律法規(guī)，未認(rèn)真履行職責(zé)，違法違規(guī)進(jìn)行行政許可和項目審查，日常監(jiān)管嚴(yán)重缺失；有些負(fù)責(zé)人和工作人員貪贓枉法、濫用職權(quán)。天津市委、市政府和濱海新區(qū)區(qū)委、區(qū)政府未全面貫徹落實有關(guān)法律法規(guī)，對有關(guān)部門、單位違反城市規(guī)劃行為和在安全生產(chǎn)管理方面存在的問題失察失管。交通運輸部作為港口危險貨物監(jiān)管主管部門，未依照法定職責(zé)對港口危險貨物安全管理督促檢查，對天津交通運輸系統(tǒng)工作指導(dǎo)不到位。海關(guān)總署督促指導(dǎo)天津海關(guān)工作不到位。有關(guān)中介及技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)弄虛作假，違法違規(guī)進(jìn)行安全審查、評價和驗收等。當(dāng)前第55頁\共有153頁\編于星期二\19點

公安機(jī)關(guān)對24名相關(guān)企業(yè)人員依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施（其中瑞海公司13人，中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)11人）。檢察機(jī)關(guān)對25名行政監(jiān)察對象依法立案偵查并采取刑事強(qiáng)制措施（其中正廳級2人，副廳級7人，處級16人；包括交通運輸部門9人，海關(guān)系統(tǒng)5人，天津港（集團(tuán)）有限公司5人，安全監(jiān)管部門4人，規(guī)劃部門2人）。事故調(diào)查組對123名責(zé)任人員提出了處理意見。建議對74名責(zé)任人員給予黨紀(jì)政紀(jì)處分，其中省部級5人，廳局級22人，縣處級22人，科級及以下25人；對其他48名責(zé)任人員，建議由天津市紀(jì)委及相關(guān)部門予以誡勉談話或批評教育；1名責(zé)任人員在調(diào)查處理期間病故，不再給予處分。當(dāng)前第56頁\共有153頁\編于星期二\19點

調(diào)查組建議依法吊銷瑞海公司有關(guān)證照并處罰款，企業(yè)相關(guān)主要負(fù)責(zé)人終身不得擔(dān)任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的負(fù)責(zé)人；對中濱海盛安全評價公司、天津市化工設(shè)計院等中介和技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)給予沒收違法所得、罰款、撤銷資質(zhì)等行政處罰。同時，對天津市委、市政府進(jìn)行通報批評并責(zé)成天津市委、市政府向黨中央、國務(wù)院作出深刻檢查；責(zé)成交通運輸部向國務(wù)院作出深刻檢查。當(dāng)前第57頁\共有153頁\編于星期二\19點

針對事故暴露出的八個方面的教訓(xùn)與問題，調(diào)查組提出了十個方面的防范措施和建議，即：堅持安全第一的方針，切實把安全生產(chǎn)工作擺在更加突出的位置；推動生產(chǎn)經(jīng)營單位落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，任何企業(yè)均不得違法違規(guī)變更經(jīng)營資質(zhì)；進(jìn)一步理順港口安全管理體制，明確相關(guān)部門安全監(jiān)管職責(zé)；完善規(guī)章制度，著力提高危險化學(xué)品安全監(jiān)管法治化水平；建立健全危險化學(xué)品安全監(jiān)管體制機(jī)制，完善法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)體系；建立全國統(tǒng)一的監(jiān)管信息平臺，加強(qiáng)危險化學(xué)品監(jiān)控監(jiān)管；嚴(yán)格執(zhí)行城市總體規(guī)劃，嚴(yán)格安全準(zhǔn)入條件；大力加強(qiáng)應(yīng)急救援力量建設(shè)和特殊器材裝備配備，提升生產(chǎn)安全事故應(yīng)急處置能力；嚴(yán)格安全評價、環(huán)境影響評價等中介機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，規(guī)范其從業(yè)行為；集中開展危險化學(xué)品安全專項整治行動，消除各類安全隱患。當(dāng)前第58頁\共有153頁\編于星期二\19點

調(diào)查組還查明，本次事故對事故中心區(qū)及周邊局部區(qū)域大氣環(huán)境、水環(huán)境和土壤環(huán)境造成不同程度的污染。天津渤海灣海洋環(huán)境質(zhì)量未受到影響。沒有因環(huán)境污染導(dǎo)致的人員中毒與死亡病例。目前，對大氣環(huán)境的影響已基本消除，受污染地表水得到有效處置，事故中心區(qū)土壤和地下水正在進(jìn)行分類處置與修復(fù)。對事故可能造成的中長期環(huán)境和人員健康影響，有關(guān)方面正開展持續(xù)監(jiān)測評估，并采取防范措施。當(dāng)前第59頁\共有153頁\編于星期二\19點五：安全生產(chǎn)操作事故案例臨沂金譽石化“6.5”重大爆炸著火事故當(dāng)前第60頁\共有153頁\編于星期二\19點液化氣液化氣主要是C3、C4、C5等氣體的混合物。主要特性是：常溫常壓下沸點范圍是-47.2至-0.5℃，液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)后體積增大約250倍，同時吸收大量的熱量，氣態(tài)相對密度為1.5至2，由于比重大，泄漏后液化氣容易積聚在低洼處，沿地面向四周擴(kuò)散，一旦形成爆炸濃度，遇到火源就會爆炸。液化氣的爆炸極限約為1.5%—10%，點火能量小，一個火星就能點燃。液化氣有低毒，當(dāng)空氣中含量達(dá)到10%時，人處在該環(huán)境2分鐘就會麻醉。安全經(jīng)驗分享當(dāng)前第61頁\共有153頁\編于星期二\19點金譽石化公司簡介金譽石化有三套裝置：一期氣分裝置，二期烷基化裝置，三期廢酸綜合回收裝置；年產(chǎn)丙烷、異丁烷、精制液化氣、戊烷油、異辛烷、正丁烷各類產(chǎn)品總計28萬噸；廠區(qū)罐區(qū)有1000m3、2000m3、3000m3液化氣球罐各6座，9座200m3臥罐（異丁烷、戊烷油、丙烷），18座150m3戊烷油臥罐、6座2000m3固定頂異辛烷儲罐、4座5000m3硫酸儲罐。當(dāng)前第62頁\共有153頁\編于星期二\19點事故經(jīng)過認(rèn)定2017年6月4日金譽石化連續(xù)實施液化氣卸車作業(yè)，23時30分至50分，進(jìn)行交接班后，操作人員繼續(xù)進(jìn)行卸車作業(yè)，6月5日凌晨0時57分20秒事故車輛駛?cè)胙b卸島位，該司機(jī)停車熄火后，隨即離開駕駛室來到罐車左側(cè)后方進(jìn)行卸車工藝連接及操作，將卸車平臺萬向裝車臂連接管插入罐車氣液兩相連接口，啟動壓縮機(jī)給液化氣罐車充壓。與此同時，地面一名卸車操作人員在罐車后方圍繞卸車臺進(jìn)行檢查，并將一路錐放置槽車車頭，隨后協(xié)助罐車司機(jī)進(jìn)行操作，59分10秒萬向裝車臂連接管與罐車液相出口接口處呲出液化氣，液化氣急劇汽化，瞬間向周圍擴(kuò)散，液化氣泄漏2分10秒后于1時1分20秒，裝車區(qū)東北側(cè)出現(xiàn)火光，發(fā)生爆炸著火。該起事故共造成10人死亡，9人受傷，15輛危險品車輛，1個球罐和2個拱頂罐燒毀，6個球罐過火，多處建構(gòu)筑物損壞。液化氣卸車原理示意圖當(dāng)前第63頁\共有153頁\編于星期二\19點初步判斷事故直接原因初步判斷事故直接原因是：6月4日，該公司連續(xù)實施液化氣卸車作業(yè)。6月5日凌晨零時56分左右，河南省清豐縣安興貨物運輸有限公司的一輛載運液化氣的罐車進(jìn)入該公司裝卸區(qū)東北側(cè)11號卸車位，該車駕駛員將卸車金屬管道萬向連接管接入到罐車卸車口，開啟閥門準(zhǔn)備卸車時，萬向連接管與罐車卸車口接口處液化氣大量泄漏并急劇氣化，瞬間快速擴(kuò)散，泄漏2分多鐘后，遇點火源發(fā)生爆炸并引發(fā)著火；當(dāng)前第64頁\共有153頁\編于星期二\19點事故暴露突出問題1.

安全風(fēng)險辨識管控缺失，企業(yè)安全意識淡薄。體現(xiàn)在液化氣泄漏后，現(xiàn)場員工有的在圍觀，有的在緩慢撤離，有的進(jìn)入油罐車駕駛室躲避，甚至有人啟動摩托車和電動車撤離，沒有意識到大的風(fēng)險即將來臨，無知無畏，看不到任何職業(yè)素質(zhì)；企業(yè)風(fēng)險辨識評估不全面，沒有評估出裝卸區(qū)巨大安全風(fēng)險，尤其沒有對擴(kuò)產(chǎn)后液體原料吞吐量增加2倍后，現(xiàn)場仍全部采取罐車裝卸，卸車區(qū)24小時倒班卸車作業(yè)，持續(xù)10余量車在現(xiàn)場密集交叉作業(yè)，風(fēng)險極大。2.日常隱患排查流于形式。卸車區(qū)附近的化驗室和控制室內(nèi)均未按防爆區(qū)域進(jìn)行設(shè)計和日常管理，非防爆的電氣插座到處都是，化驗室高溫高壓設(shè)備到處存在，現(xiàn)場有數(shù)量電動車，辦公樓兼做員工宿舍，部分罐車在廠區(qū)內(nèi)亂停亂放，罐區(qū)裝卸操作長期違反操作規(guī)程，上述隱患長期存在，沒有發(fā)現(xiàn)和整改。3應(yīng)急管理缺失，應(yīng)急初期處置能力低下。液化氣泄漏第一時間未能有效的進(jìn)行處置，導(dǎo)致事故擴(kuò)大，泄漏到爆炸前有2分10秒時間，事故現(xiàn)場看不到有人指揮，日常缺乏應(yīng)急培訓(xùn)演練；事故發(fā)生后，應(yīng)急處置過程中，企業(yè)違規(guī)將球罐區(qū)和一些臥罐壓力容器的裝置區(qū)安全閥手閥關(guān)閉，人為增大安全風(fēng)險。4.企業(yè)管理者和員工專業(yè)能力和意識達(dá)不到安全生產(chǎn)條件。企業(yè)主要管理者安全水平低下，安全意識不強(qiáng)，企業(yè)和各車間安全目標(biāo)都定為重大人身傷亡、重大火災(zāi)爆炸、重大交通等事故為0，給企業(yè)員工傳遞一個不好的信號。裝卸區(qū)裝卸員工崗位技能不足，泄漏發(fā)生后，有的驚慌失措，有的毫無反應(yīng)。事故發(fā)生后，企業(yè)負(fù)責(zé)人安排一名員工騎電動車去庫區(qū)關(guān)閉閥門。5.對重大危險源的管理不到位。未按照有關(guān)法規(guī)進(jìn)行管控，報警、靜電接地等安全設(shè)施設(shè)置不足，部分安全閥長期接入大氣直排沒有接入火炬系統(tǒng)，重大危險源標(biāo)識缺失，重大危險源周邊到處設(shè)置裝卸棧臺。6.運輸單位油罐車駕駛員普遍存在文化素質(zhì)低、專業(yè)素養(yǎng)差、培訓(xùn)不到位的問題。7.相關(guān)運輸單位疏于對駕駛員的培訓(xùn)和管理，應(yīng)急處置能力低下，長期違規(guī)違章。當(dāng)前第65頁\共有153頁\編于星期二\19點第三章常見事故案例分析當(dāng)前第66頁\共有153頁\編于星期二\19點案例1違反安全管理規(guī)定施工構(gòu)成重大責(zé)任事故罪

甲某在進(jìn)行電纜線敷設(shè)施工過程中，違反安全管理規(guī)定施工，導(dǎo)致地下埋的燃?xì)夤艿辣粨舸斐扇細(xì)庑孤?，直接?jīng)濟(jì)損失120萬元，那么甲某就構(gòu)成了重大責(zé)任事故罪。當(dāng)前第67頁\共有153頁\編于星期二\19點案例2沒有按規(guī)定對所負(fù)責(zé)的有毒氣體報警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)構(gòu)成重大勞動安全事故罪

乙某沒有按規(guī)定對所負(fù)責(zé)的有毒氣體報警器進(jìn)行例行維護(hù)保養(yǎng)，導(dǎo)致有毒氣體泄漏時報警器沒有正常報警，相關(guān)人員沒有及時疏散，導(dǎo)致1人死亡。那么，乙某就構(gòu)成了重大勞動安全事故罪。當(dāng)前第68頁\共有153頁\編于星期二\19點案例3

遼寧省某化工廠違反操作規(guī)程引起自燃導(dǎo)致爆炸1991年5月16日，遼寧省某化工廠一車間消沫劑工段當(dāng)班操作者違反“乳化劑G-18”工藝操作規(guī)程，想要加快反應(yīng)速度，在40度左右超量一次加入約250千克環(huán)氧乙烷（閃點-20度，爆炸極限為3-100（體積比），其后又升溫，導(dǎo)致釜內(nèi)反應(yīng)劇烈，溫度和壓力急劇上升，反應(yīng)物料環(huán)氧乙烷，造成3人死亡，3人重傷，5人輕傷。當(dāng)前第69頁\共有153頁\編于星期二\19點環(huán)氧乙烷是一種極易燃?xì)怏w，在特殊情況下環(huán)氧乙烷在一些雜質(zhì)（如鐵銹等）作用下，遇150℃高溫即可發(fā)生分解爆炸；與空氣形成爆炸性混合物，遇明火、高熱可引起燃燒爆炸，若遇高熱可發(fā)生劇烈分解，容器有開裂和爆炸的危險。當(dāng)前第70頁\共有153頁\編于星期二\19點案例4山東菏澤某化工違反操作規(guī)程導(dǎo)致爆炸2005年5月27日，山東菏澤某化工企業(yè)試生產(chǎn)醫(yī)藥中間體，車間4號反應(yīng)釜在進(jìn)行低溫硝化時，因操作工加料過快和換熱不及時，造成釜內(nèi)超溫，釜內(nèi)硝化物發(fā)生劇烈反應(yīng)，導(dǎo)致爆炸，造成6人死亡，1人受傷。當(dāng)前第71頁\共有153頁\編于星期二\19點主要危險(1)、硝化反應(yīng)是放熱反應(yīng)，溫度越高，硝化反應(yīng)的速度越快，放出的熱量越多，越極易造成溫度失控而爆炸。(2)、被硝化的物質(zhì)大多為易燃物質(zhì)，有的兼具毒性，如苯、甲苯、脫脂棉等，使用或儲存不當(dāng)時，易造成火災(zāi)。(3)混酸具有強(qiáng)烈的氧化性和腐蝕性，與有機(jī)物特別是不飽和有機(jī)物接觸即能引起燃燒。硝化反應(yīng)的腐蝕性很強(qiáng)，會導(dǎo)致設(shè)備的強(qiáng)烈腐蝕?；焖嵩谥苽鋾r，若溫度過高或落入少量水，會促使硝酸的大量分解，引起突沸沖料或爆炸。(4)硝化產(chǎn)品大都具有火災(zāi)、爆炸危險性，尤其是多硝基化合物和硝酸酯，受熱、摩擦、撞擊或接觸點火源，極易爆炸或著火。當(dāng)前第72頁\共有153頁\編于星期二\19點安全措施(1)、制備混酸時，應(yīng)嚴(yán)格控制溫度和酸的配比，并保證充分的攪拌和冷卻條件，嚴(yán)防因溫度猛升而造成的沖料或爆炸。不能把未經(jīng)稀釋的濃硫酸與硝酸混合。稀釋濃硫酸時，不可將水注入酸中。(2)、必須嚴(yán)格防止混酸與紙、棉、布、稻草等有機(jī)物接觸，避免因強(qiáng)烈氧化而發(fā)生燃燒爆炸。(3)、應(yīng)仔細(xì)配制反應(yīng)混合物并除去其中易氧化的組分，不得有油類、酐類、甘油、醇類等有機(jī)物雜質(zhì)，含水也不能過高；否則，此類雜質(zhì)與酸作用易引發(fā)爆炸事故。（4)、硝化過程應(yīng)嚴(yán)格控制加料速度，控制硝化反應(yīng)溫度。硝化反應(yīng)器應(yīng)有良好的攪拌和冷卻裝置，不得中途停水?dāng)嚯娂皵嚢柘到y(tǒng)發(fā)生故障。硝化器應(yīng)安裝嚴(yán)格的溫度自動調(diào)節(jié)、報警及自動連鎖裝置，當(dāng)超溫或攪拌故障時，能自動報警并停止加料。硝化器應(yīng)設(shè)有泄爆管和緊急排放系統(tǒng)，一旦溫度失控，緊急排放到安全地點。(5)、處理硝化產(chǎn)物時，應(yīng)格外小心，避免摩擦、撞擊、高溫、日曬，不能接觸明火、酸、堿等。管道堵塞時，應(yīng)用蒸氣加溫疏通，不得用金屬棒敲打或明火加熱。(6)、要注意設(shè)備和管道的防腐，確保嚴(yán)密不漏。當(dāng)前第73頁\共有153頁\編于星期二\19點案例5：維修作業(yè)中違反有關(guān)安全管理規(guī)定，發(fā)生火災(zāi)，生產(chǎn)部長、安環(huán)部長、動火執(zhí)行等3人被判刑事因：2015年9月7日下午，麗水市南明化工有限公司精細(xì)化工車間一樓217反應(yīng)釜要更換一根冷卻水管，需要電焊作業(yè)。當(dāng)前第74頁\共有153頁\編于星期二\19點動火準(zhǔn)備過程生產(chǎn)部長兼車間主任、動火部位負(fù)責(zé)人林某事先對動火的反應(yīng)釜進(jìn)行了清水置換，停用了周邊臨近的其他反應(yīng)釜后，安排葉某擔(dān)任監(jiān)火員。工程部安排周某甲擔(dān)任動火員，安排周某丙擔(dān)任輔助工，組織他們對地面進(jìn)行沖洗，清理動火點周邊部分易燃物質(zhì)，并在動火作業(yè)點的下方鋪設(shè)了防火毯（鋪設(shè)長度不足6米），準(zhǔn)備了泡沫滅火劑和相應(yīng)的動火作業(yè)準(zhǔn)備工作。當(dāng)前第75頁\共有153頁\編于星期二\19點隨后，公司安環(huán)部長，動火作業(yè)審批人吳某到車間擬動火作業(yè)點進(jìn)行安全條件確認(rèn)，并簽批了該電焊作業(yè)的動火作業(yè)證。15時10分許，周某甲在217反應(yīng)釜西側(cè)利用爬梯爬到2米高的位置進(jìn)行動火作業(yè)，通過電焊完成T型管架的固定，發(fā)現(xiàn)T型管架靠近217反應(yīng)釜的一側(cè)太長，冷卻水管放不進(jìn)去，遂擅自違規(guī)把管架過長的一小段用電焊去沖割，造成大量大顆粒的高溫電焊熔渣掉落事發(fā)車間一樓地面并四處飛濺。當(dāng)前第76頁\共有153頁\編于星期二\19點其中一顆較大的高溫電焊熔渣落地后向北側(cè)滾出6米遠(yuǎn)，掉入事發(fā)車間一樓地面下的井字型地溝中，引燃地溝中集聚的易燃物質(zhì)，并迅速在井字型地溝中蔓延?，F(xiàn)場監(jiān)火工和操作人員等立即用泡沫滅火器等進(jìn)行滅火，但因火勢蔓延迅速，發(fā)現(xiàn)無法撲滅后撤離現(xiàn)場，并打電話報警。隨后事發(fā)車間一樓堆放的易燃化學(xué)品及其它易燃物全面起火，大火很快燒到車間二樓和三樓，后大火被消防部門等救援人員撲滅。當(dāng)前第77頁\共有153頁\編于星期二\19點責(zé)任認(rèn)定*動火員周某甲在動火作業(yè)前未認(rèn)真確認(rèn)動火作業(yè)安全條件，違反操作規(guī)程在易燃易爆場所進(jìn)行沖割支架動火作業(yè)，對事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。*動火部位負(fù)責(zé)人林某在動火作業(yè)前沒有根據(jù)相應(yīng)動火等級的規(guī)范要求對動火作業(yè)范圍內(nèi)的易燃易爆物品進(jìn)行徹底清理，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。*動火作業(yè)審批人吳某未確定動火作業(yè)等級，未按規(guī)定確認(rèn)動火作業(yè)安全條件是否符合要求，審批同意動火，對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。當(dāng)前第78頁\共有153頁\編于星期二\19點案例6：開車中違反安全管理規(guī)定，發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3死7傷，法定代表人和總經(jīng)理被判刑2010年10月，山東國金化工廠因雙氧水產(chǎn)量過剩停產(chǎn)。2012年8月決定恢復(fù)生產(chǎn)。8月13日至15日組織人員做開車準(zhǔn)備，16日0時投料恢復(fù)生產(chǎn)。當(dāng)前第79頁\共有153頁\編于星期二\19點25日上午8時，白班人員接班，運行至15時10分，雙氧水裝置的再生工作液泵跳停，開啟備用泵后約5分鐘氧化液循環(huán)泵跳停，控制室鄭某乙通知現(xiàn)場操作人員按順序停泵并關(guān)閉閥門，裝置實施緊急停車。當(dāng)前第80頁\共有153頁\編于星期二\19點鄭某乙通知電工張某丁檢修線路，電路未發(fā)現(xiàn)異常，車間人員打掃衛(wèi)生，15時50分交班。中班接班人員有班長朱某，中控室鄭某甲、金某，操作工劉某、程某，配置工盧某，化驗員程某甲、張某丙。當(dāng)前第81頁\共有153頁\編于星期二\19點接班后，車間副主任秦某安排化驗員取氮氣進(jìn)行含氧量測試，化驗含氧量不合格。16時24分，中控室DCS主操鄭某發(fā)現(xiàn)氧化塔壓力由0.08MPa升至0.2MPa，隨即通過遠(yuǎn)控打開氧化塔尾氣調(diào)節(jié)閥泄壓。當(dāng)前第82頁\共有153頁\編于星期二\19點因怕帶出物料，尾氣調(diào)節(jié)閥未全部打開，塔內(nèi)壓力升高速度短暫減緩后繼續(xù)升高。18時39分塔內(nèi)壓力急劇升高。18時46分壓力升至測量傳感器滿量（0.6MPa），并繼續(xù)升壓。18時46分22秒氧化塔爆炸，并相繼引燃了氧化塔周邊氫化塔、萃取塔等設(shè)備中的物料。當(dāng)前第83頁\共有153頁\編于星期二\19點爆炸導(dǎo)致在四層平臺取樣的張某、一層北側(cè)檢查的秦某和程某當(dāng)場死亡，并導(dǎo)致雙氧水車間南300米的氯堿車間氯氣管道受損，造成少數(shù)氯氣泄漏。爆炸碎片和泄漏的氯氣使雙氧水車間辦公室朱某，中控室鄭某甲、金某、秦某乙，氯堿車間荊某、秦某甲和水泵房張某乙等七人受傷。21時41分，配置釜發(fā)生爆炸。當(dāng)前第84頁\共有153頁\編于星期二\19點事故責(zé)任認(rèn)定該事故為一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。事故發(fā)生的直接原因是由于長期停車，恢復(fù)生產(chǎn)時設(shè)備未檢修，裝置中氫化塔內(nèi)鈀催化劑及其過濾網(wǎng)未更換，開車后系統(tǒng)內(nèi)雜質(zhì)較多。鈀催化劑及白土床中氧化鋁粉末隨氫化液進(jìn)入到氧化塔中，引起雙氧水分解，使塔內(nèi)壓力、溫度升高。當(dāng)前第85頁\共有153頁\編于星期二\19點緊急停車后，氧化塔內(nèi)壓力、溫度、液位升高，未采取排料、泄壓等有效措施，高溫、高壓導(dǎo)致氧化塔上塔爆炸。事故發(fā)生的間接原因是山東國金化工廠安全管理混亂，安全教育不到位，壓力容器未經(jīng)檢測投入使用，山東興平安全評價有限公司出具虛假報告等。當(dāng)前第86頁\共有153頁\編于星期二\19點案例7：維修違反安全管理規(guī)定，發(fā)生爆炸，導(dǎo)致4人死亡，2人受傷，總經(jīng)理、副總經(jīng)理和車間副主任被判刑山東海明化工有限公司雙氧水氫化塔由上塔、中塔、下塔組成，既可串聯(lián)使用，也可單獨使用。2015年3月13日，企業(yè)對中塔投料開車，上塔和下塔均未投入使用。當(dāng)前第87頁\共有153頁\編于星期二\19點開車后中塔出現(xiàn)固定床偏流、工作液分布不均、塔盤沫層偏高等情況，14日，做出停車處置。16日，雙氧水車間主任陳志亮、雙氧水車間技術(shù)專工魏某、劉某等人商定，將中塔氮氣進(jìn)口管線變更為純氫氣進(jìn)口管線，并由劉某安排工作人員施工。重新開車后，中塔的問題并未解決。當(dāng)前第88頁\共有153頁\編于星期二\19點17日下午，陳志亮、魏某、劉某、觸媒供貨單位煙臺百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧某對中塔的問題進(jìn)行討論分析，初步商定在中塔的分配盤上加裝幾塊篩板。當(dāng)前第89頁\共有153頁\編于星期二\19點18日上午8時許，雙氧水車間主任陳志亮及張某甲、電儀設(shè)備科副科長張某乙和被告人劉某、煙臺百川匯通科技有限公司技術(shù)員鄧某、專工魏某、王某甲在車間辦公室商量處理方案，因固定床中塔與下塔構(gòu)造相同，商定對下塔上部空間進(jìn)行測量，確定尺寸，以便加設(shè)中塔工作液進(jìn)口分配設(shè)施。當(dāng)前第90頁\共有153頁\編于星期二\19點王某甲提出，更改設(shè)備要聽取設(shè)備設(shè)計單位的意見，于是其離開車間辦公室，安排人員與設(shè)備設(shè)計單位聯(lián)系。專工魏某也在中途離開車間辦公室。8時40分許，在未采取有效隔絕下塔與生產(chǎn)管線的連接、未充分置換塔內(nèi)氣體、未對塔內(nèi)氣體進(jìn)行檢測的情況下，陳志亮安排車間維修班班長李榮超、輔助主操王長軍開啟下塔上部人孔。當(dāng)前第91頁\共有153頁\編于星期二\19點9時22分，陳志亮、張某乙、鄧某、生產(chǎn)技術(shù)科科長吳振西及被告人張某甲、被告人劉某等人到裝置三層平臺查看測量情況,后被告人張某甲、劉某離開裝置。期間李榮超由下塔上部人孔進(jìn)入下塔，對分配器、分配盤等進(jìn)行查看、測量，王長軍在中塔與下塔間的裙座內(nèi)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，陳志亮、鄧某、吳振西、張某乙4人在塔外三層平臺進(jìn)行指揮。當(dāng)前第92頁\共有153頁\編于星期二\19點9時46分，下塔內(nèi)部發(fā)生爆炸。爆炸造成塔內(nèi)分配盤損壞，落至塔內(nèi)下層篩板及塔底。李榮超在下塔內(nèi)死亡，王長軍在中塔與下塔裙座空間內(nèi)死亡，陳志亮和吳振西被爆炸氣流沖出平臺墜落地面死亡，鄧某、張某乙被爆炸火焰灼傷。事故發(fā)生后，被告人劉某、張某甲、王某甲趕到現(xiàn)場，開展施救工作。當(dāng)前第93頁\共有153頁\編于星期二\19點事故責(zé)任事故的直接原因是企業(yè)有關(guān)人員沒有采取有效隔絕、置換措施，進(jìn)入氫化塔下塔作業(yè)。塔底排凝管線球閥和氮氣進(jìn)口管線（即變更后的中塔純氫進(jìn)口管線）截止閥內(nèi)漏，氫氣串入塔內(nèi)，與從上部人孔進(jìn)入的空氣混合，遇點火源發(fā)生爆炸。當(dāng)前第94頁\共有153頁\編于星期二\19點入塔作業(yè)人員使用非防爆工具、電器，是造成事故可能的點火源，排除明火、雷擊、人為縱火等原因。造成事故的間接原因是海明化工安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實不到位。當(dāng)前第95頁\共有153頁\編于星期二\19點2015年4月21日5時2分，某公司環(huán)氧乙烷生產(chǎn)裝置崗位人員聽到現(xiàn)場有異常放空聲，立即對該塔進(jìn)行緊急處理，采取切斷進(jìn)料、切斷加熱蒸汽等措施，并現(xiàn)場進(jìn)行檢查確認(rèn)，發(fā)現(xiàn)環(huán)氧乙烷精制塔塔頂安全閥起跳?，F(xiàn)場監(jiān)控視頻顯示，5時37分，塔釜再沸器上封頭附近有白煙冒出。6時,再沸器上封頭附近白煙變大。6時1分,再沸器上封頭附近起火。案例8：某企業(yè)由于儀表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不當(dāng)，導(dǎo)致超壓、泄漏；由泄漏產(chǎn)生的靜電火花或泄漏物設(shè)備保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c引起著火、爆炸。當(dāng)前第96頁\共有153頁\編于星期二\19點現(xiàn)場人員立即通知車間領(lǐng)導(dǎo)，車間立即啟動現(xiàn)場應(yīng)急預(yù)案，組織人員進(jìn)行滅火，并于6時3分報火警。6時4分,精制塔發(fā)生爆炸。事故導(dǎo)致1人輕傷，送醫(yī)院治療。當(dāng)前第97頁\共有153頁\編于星期二\19點直接原因由于環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)中醛類發(fā)生自聚，回流罐儀表引壓管堵塞，壓力指示失真,操作人員判斷失誤、處置不當(dāng)，導(dǎo)致環(huán)氧乙烷精制塔超壓，塔釜再沸器上封頭法蘭密封發(fā)生泄漏；由環(huán)氧乙烷泄漏產(chǎn)生的靜電火花或泄漏的環(huán)氧乙烷在塔釜再沸器保溫層中自聚放熱形成高溫?zé)狳c引起著火，造成塔內(nèi)環(huán)氧乙烷蒸氣分解、爆炸。當(dāng)前第98頁\共有153頁\編于星期二\19點間接原因（1）工藝技術(shù)管理不到位。對環(huán)氧乙烷精制塔異常工況的危險性認(rèn)識不足，崗位操作法不完善，沒有將工藝規(guī)程中“在緊急停車后應(yīng)再迅速啟動，以保持塔的正常溫度分布，如果系統(tǒng)明顯不能迅速啟動，應(yīng)采取有效措施撤出環(huán)氧乙烷”的工藝要求在崗位操作法中明確闡述。（2）儀表引壓管設(shè)置存在缺陷。環(huán)氧乙烷精制塔的壓力聯(lián)鎖與壓力控制變送器、現(xiàn)場壓力表共用一個引壓管和取壓閥，致使控制功能和安全功能同時失效。當(dāng)前第99頁\共有153頁\編于星期二\19點（3）應(yīng)急預(yù)案不完善、應(yīng)急處置不當(dāng)。沒有環(huán)氧乙烷精制系統(tǒng)火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案和爆炸事故專項應(yīng)急預(yù)案；在精制塔釜再沸器上封頭法蘭處泄漏后，現(xiàn)場應(yīng)急人員沒有按照應(yīng)急預(yù)案及時打開專用消防噴淋系統(tǒng)。（4）人員培訓(xùn)不到位。操作人員在看到塔頂溫度上升以后，誤認(rèn)為是塔釜中的水被蒸餾到了塔頂，再加上塔頂壓力一直處于正常范圍，因此沒有能夠正確判斷塔頂溫度上升是由于環(huán)氧乙烷對應(yīng)的飽和蒸氣壓上升所致，進(jìn)而導(dǎo)致未及時采取有效的處置措施。

當(dāng)前第100頁\共有153頁\編于星期二\19點事故教訓(xùn)（1）崗位操作人員技術(shù)不精，對生產(chǎn)異常情況的系統(tǒng)分析和科學(xué)判斷能力不強(qiáng)。雖然公司、廠和車間對操作人員平時做了大量的業(yè)務(wù)培訓(xùn)工作，但深度不夠，特別是對異常情況的分析判斷能力的培訓(xùn)缺乏，操作人員對裝置運行的系統(tǒng)思考、整體把握和異常情況判斷能力不強(qiáng)，技術(shù)、操作水平不過硬，影響了工藝調(diào)整的及時和準(zhǔn)確度。當(dāng)前第101頁\共有153頁\編于星期二\19點（2）對環(huán)氧乙烷此類危險化學(xué)品的危害認(rèn)識不足，特別是對環(huán)氧乙烷發(fā)生爆炸的巨大威力認(rèn)識不到位，導(dǎo)致在處理裝置異常情況時的敏感性不高。環(huán)氧乙烷是一種極易燃?xì)怏w，在特殊情況下環(huán)氧乙烷在一些雜質(zhì)（如鐵銹等）作用下，遇150℃高溫即可發(fā)生分解爆炸；與空氣形成爆炸性混合物，遇明火、高熱可引起燃燒爆炸，若遇高熱可發(fā)生劇烈分解，容器有開裂和爆炸的危險。當(dāng)前第102頁\共有153頁\編于星期二\19點（3）危害識別、風(fēng)險評估、隱患排查不到位。由于精制塔的壓力控制、壓力報警和壓力聯(lián)鎖均來自一個引壓管的信號，為事故發(fā)生埋下了隱患，雖然滿足當(dāng)時的規(guī)范要求，但本質(zhì)安全度不高，廠、車間對原始設(shè)計的細(xì)節(jié)關(guān)注不夠，風(fēng)險評估、危害識別不到位，隱患排查工作不扎實，對潛在的安全風(fēng)險沒有及時發(fā)現(xiàn)和科學(xué)評價。（4）未嚴(yán)格執(zhí)行工藝操作紀(jì)律，對異常工況未及時上報，沒有及時得到專業(yè)技術(shù)部門的支持，未能制止事態(tài)的惡化。當(dāng)前第103頁\共有153頁\編于星期二\19點

案例9太化氯堿“7.27”淡鹽水槽及部分氯氣管線燃爆事故(設(shè)備巡檢不到位）事故經(jīng)過2011年7月27日10:23，太化氯堿分公司4.5萬噸/年離子膜燒堿裝置精制鹽水泵因電源保險熔斷停車。10:44，中控崗位操作工徐某、王某發(fā)現(xiàn)精制鹽水儲槽高位報警、上槽精制鹽水流量為零后，通知二次鹽水精制崗位操作工王某進(jìn)行檢查和處理，同時，報告了值班主任高某。高某和王某現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)精制鹽水泵停車，隨即開啟備用泵。當(dāng)前第104頁\共有153頁\編于星期二\19點但是，由于備用泵鹽水管線結(jié)晶堵塞，無法上鹽水，高某和王某開始對鹽水管線進(jìn)行疏通，并將上述情況電話報告了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。11:17，備用泵正常上鹽水。11:05，在對鹽水管線進(jìn)行疏通的過程中，由于電解槽槽溫和槽電壓急劇上升，中控崗位通知分公司生產(chǎn)調(diào)度指揮中心緊急降電流，11:18，4.5萬噸/年離子膜燒堿裝置停車。當(dāng)前第105頁\共有153頁\編于星期二\19點由于電解槽在鹽水水位極低的情況下運行時間較長（運行了40余分鐘），導(dǎo)致7臺電解槽中的36張離子膜和部分陰陽極網(wǎng)被擊穿，陰極系統(tǒng)的氫氣進(jìn)入陽極的氯氣系統(tǒng)，11:28，氫氣、氯氣混合達(dá)到爆炸極限，造成淡鹽水槽和部分氯氣管線發(fā)生爆炸。同時，事故引起系統(tǒng)壓力波動，10萬噸/年離子膜燒堿裝置和聚氯乙烯生產(chǎn)裝置被迫大幅度降負(fù)荷。當(dāng)前第106頁\共有153頁\編于星期二\19點事故原因（1）設(shè)備巡回檢查和維護(hù)保養(yǎng)不到位。該公司沒有嚴(yán)格按照備用設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)制度的規(guī)定，對精制鹽水備用泵定期測試、檢查、盤車和切換運行，以致備用泵鹽水管線結(jié)晶堵塞，備用設(shè)備沒有起到備用的作用，運行設(shè)備停車后，備用設(shè)備無法立即投運，使電解槽中的鹽水得不到及時補充，是造成本次事故的直接原因。當(dāng)前第107頁\共有153頁\編于星期二\19點（2）工藝控制有缺陷，降低了裝置的安全保障系數(shù)。如：未設(shè)上槽鹽水高、低限警鈴報警；未設(shè)精制鹽水泵停車警鈴報警和出口閥切斷連鎖；中控崗位DCS畫面不完善；電解槽槽電壓與供電系統(tǒng)的連鎖裝置由于檢測信號不準(zhǔn)確未投入使用；在緊急狀態(tài)下用于補充精制鹽水的高位槽容積較小，無法滿足現(xiàn)有裝置安全生產(chǎn)的要求等等。由于工藝控制方面存在較多缺陷，使裝置的安全保障系數(shù)大大降低。當(dāng)前第108頁\共有153頁\編于星期二\19點（3）部分職工業(yè)務(wù)素質(zhì)不高，責(zé)任心不強(qiáng)，事故應(yīng)急處置能力不足，是造成本次事故的根本原因。精制鹽水泵10:23停車后，中控崗位操作工直至10:44才發(fā)現(xiàn)運行參數(shù)異常，延誤了事故處理時間。值班主任和中控崗位、鹽水精制崗位的操作工面對備用泵無法正常工作、工藝參數(shù)不斷惡化的情況，應(yīng)急處置不得力，沒有立即采取緊急降電流措施，使電解槽在鹽水水位極低的情況下長時間運行，最終導(dǎo)致本次事故的發(fā)生。當(dāng)前第109頁\共有153頁\編于星期二\19點案例10：枝江富升公司硝基復(fù)合肥車間試生產(chǎn)未正常交接班等原因發(fā)生爆炸事故湖北枝江富升公司系法人獨資企業(yè)，法定代表人李某，三寧公司副總經(jīng)理王某分管富升公司工作。富升公司下設(shè)一個生產(chǎn)辦公室和四個生產(chǎn)車間（氯基復(fù)合肥車間、硝基復(fù)合肥車間、硝銨車間、電儀車間）。硝基復(fù)合肥車間共有3個生產(chǎn)班組，每個生產(chǎn)班組員工約66名，分白班和晚班，實行三班二運轉(zhuǎn)，白班交接班的時間為每日8時，晚班交接班時間為每日20時。當(dāng)前第110頁\共有153頁\編于星期二\19點2015年2月18日，硝基復(fù)合肥車間根據(jù)復(fù)合肥生產(chǎn)計劃，安排硝基復(fù)合肥車間2號生產(chǎn)線（北塔）于2015年2月19日早班6時30分更換生產(chǎn)配方，由硝硫基16-6