血壓管理南充

血壓管理南充第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

從降壓治療到血壓管理：

降壓策略的深化，拓展，升華第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●高血壓新定義：心臟,血管功能、結(jié)構(gòu)改變綜合征（發(fā)病生物學(xué)機(jī)制，危險因素，

疾病前期各種表型，亞臨床血管病變，

靶器官損傷，相關(guān)心血管疾?。?/p>

全身性血管病代謝性血管病，VHP概念，HLP概念第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三●高血壓治療的終極目標(biāo)：降低總體心血管風(fēng)險心血管風(fēng)險心血管代謝風(fēng)險主要心血管事件（MACE）剩留心血管風(fēng)險十年心血管風(fēng)險終身心血管風(fēng)險第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三●深化降壓獲益來源：早期獲益，持續(xù)獲益，最大獲益

患者心腦血管病風(fēng)險程度（危險因素，靶器官損害，臨床相關(guān)疾病，心血管事件）基線血壓水平平均降壓程度或合理血壓控制水平

優(yōu)化降壓方案第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三●高血壓治療復(fù)雜性發(fā)病機(jī)制復(fù)雜（始動機(jī)制，代償機(jī)制，維持機(jī)制）病理生理改變：多元（血容量，心臟功能，血管張力）最佳血壓控制范圍：相對較窄（120-139/70-89mmhg）降壓反應(yīng)：非均一性（J型曲線）降壓反饋激活：升壓代償機(jī)制

患者依從性：較差第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三●高血壓臨床治療歷程反思：

單藥——序貫——聯(lián)合

標(biāo)準(zhǔn)降壓——強(qiáng)化降壓RCT—RWS:挑戰(zhàn)傳統(tǒng)觀點(diǎn)

（J型現(xiàn)象，SBP<130mmhg：臨床結(jié)局不均一性）高血壓總體控制率：10%—31.5%第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

有效血壓管理：系統(tǒng)化管理立體管理評估整體心血管風(fēng)險全面管理心血管風(fēng)險

第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三高血壓立體化管理●分級管理：有效降壓藥物治療●分期管理：優(yōu)化降壓藥物治療●分類管理：強(qiáng)適應(yīng)癥藥物治療第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●血壓水平評估：監(jiān)測：診室血壓，動態(tài)血壓，家庭自測血壓分析：血壓增高形態(tài)計算：24H高血壓負(fù)荷第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三●危險分層：全人群策略，高危策略

危險因素

血壓水平

靶器官損害

臨床相關(guān)疾病

（DM，IS,CAD,CKD,MS）第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●優(yōu)化降壓質(zhì)量：合理血壓控制目標(biāo)水平：個體化＜140-90：不同風(fēng)險程度，均可更大獲益＜130-80：無RCT獲益證據(jù)，終點(diǎn)事件非均一性血壓控制目標(biāo)：改善BPV，平穩(wěn)降壓

（晝，夜，晨峰）有效血管保護(hù)：改善與預(yù)后相關(guān)的心血管風(fēng)險標(biāo)記：(HR,IMT,PWV,AI,ABI,FMD,MAU)早期，持續(xù)：控制血壓合理并優(yōu)化：初始聯(lián)合治療

第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三高血壓藥物治療優(yōu)化藥物治療（OMT）：2003指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT）：2012第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三ESH高血壓指南（2013.6）

準(zhǔn)確診斷：診室血壓：診斷高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)家庭自測血壓，動態(tài)血壓：可輔助診斷早期達(dá)標(biāo)：血壓達(dá)標(biāo)值：所有患者：＜140/90糖尿病患者：＜140/85

80歲以上患者：＜140—150第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三2013年ESH指南治療策略與聯(lián)合用藥推薦

推薦推薦級別證據(jù)水平利尿劑（噻嗪類、氯噻酮和吲達(dá)帕胺）、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB均適宜作為起始和維持用藥，無論是單藥或是聯(lián)合治療IA某些降壓藥在下述情況應(yīng)被作為優(yōu)先選擇：有臨床研究證實(shí)在該類患者有效，或臨床研究證實(shí)在該靶器官損傷中療效更佳基線血壓顯著增高或高心血管風(fēng)險的患者，或高心血管風(fēng)險的患者，可考慮起始兩藥聯(lián)合治療不建議兩類RAAS抑制劑聯(lián)合使用其他藥物的聯(lián)合降壓方案可考慮使用，其獲益可能和降壓幅度有關(guān)。但是臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的治療方案應(yīng)被優(yōu)先考慮推薦使用包含兩種藥物的固定復(fù)方制劑，其可以減少每天服藥的片數(shù)，提高患者依從性（高血壓患者的依從性差）IIa

IIIIIbIIa

IIbCCACB第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三改善全球腎臟病預(yù)后組織（KIDGO）指南

（2012.5）全球第一個腎科高血壓指南慢性腎?。–KD）：無蛋白尿，有或無糖尿病，非透析患者，降壓目標(biāo)＜140/90有蛋白尿，有或無糖尿病，非透析患者，腎移植術(shù)后降壓目標(biāo)＜130/80（蛋白尿：MAU尿白蛋白排泄量＜30mg/d）第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三AHA/ACC/CDC高血壓管理科學(xué)建議：高血壓控制的有效途徑（2013.11）改善高血壓治療的達(dá)標(biāo)率：重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)提升有效控制血壓措施的實(shí)施能力（implementation）簡化降壓治療流程具有一定的強(qiáng)制性強(qiáng)調(diào)行動的重要性第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三高血壓合并其他疾病時治療藥物推薦合并疾病推薦用藥冠狀動脈疾病或心梗后β受體阻滯劑（BB）、ACEI收縮性心力衰竭ACEI或ARB、BB、醛固酮拮抗劑、噻嗪類利尿劑舒張性心力衰竭ACEI或ARB、BB、噻嗪類利尿劑糖尿病腎病卒中或TIAACEI或ARB、噻嗪類利尿劑、BB、CCBACEI或ARB噻嗪類利尿劑、ACEI第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三降壓藥物

噻嗪類利尿劑：一線首選降壓藥ACEI：排在首位（單藥治療，聯(lián)合治療，特殊適應(yīng)征治療）第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三收縮壓140-150mmHg或舒張壓90-99mmHg（1級高血壓）嘗試改善生活方式考慮應(yīng)用噻嗪類利尿劑3個月后復(fù)查并評估血壓控制情況收縮壓>160mmHg或舒張壓>100mmHg（2級高血壓）推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥改善生活方式并且采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合

ACEI/ARB或CCB考慮ACEI聯(lián)合CCB2-4周后復(fù)查并評估血壓控制情況血壓是否達(dá)標(biāo)噻嗪類利尿劑或者ACEI、ARB、CCB或者復(fù)方制劑如已服用降壓藥，可增加藥物劑量和（或）加用其他不同種類降壓藥2-4周后復(fù)查并評估血壓控制情況血壓是否達(dá)標(biāo)優(yōu)化藥物劑量或加用其他藥物關(guān)注治療依從性，建議患者進(jìn)行自我監(jiān)測血壓，要求患者提供在家中或者其他場所的血壓測量數(shù)據(jù)考慮是否由其他疾病引起的繼發(fā)性高血壓鼓勵患者自我監(jiān)測血壓并堅持降壓治療提醒患者如發(fā)現(xiàn)血壓升高或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時要及時就診提醒患者定期復(fù)查是否是否考慮轉(zhuǎn)高血壓專家診治高血壓控制流程圖復(fù)查時間應(yīng)根據(jù)患者疾病風(fēng)險和不良反應(yīng)情況調(diào)整第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

高血壓特殊人群管理（老年，冠心病，卒中，心衰，

糖尿病，慢性腎病，血透析患者，圍手術(shù)期，妊娠，高血壓急癥）

血壓正常心血管患者管理

血壓偏低心血管患者管理第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●協(xié)調(diào)控制多重危險因素：高血壓80%：伴1個CV危險因素高血壓60%:伴2個CV危險因素高血壓高?；颊撸撼０?個CV危險因素早期篩查隱匿性危險因素：PBG，MAU減少剩留血管風(fēng)險：有效的途徑第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●全社會參與：

多層面，多學(xué)科，多形式

患者教育，醫(yī)患溝通

提高干預(yù)依從性

治療性生活方式改變(TLC)

建立良好隨訪機(jī)制第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

血壓管理：社會化管理

第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●一個世紀(jì)，高血壓探索歷程發(fā)現(xiàn)：建立高血壓與心血管病的聯(lián)系

（1950—1970年代）研究：藥物降壓療效研究

（1970—1990年代）循證：RCT—降壓藥物與心血管獲益

（1990—至今）第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●高血壓治療策略：2000年前：血壓數(shù)值時代（血壓數(shù)值的降低是獲益原則）

2012年前：血壓質(zhì)量時代（高質(zhì)量降壓更多心腦獲益）現(xiàn)今：血壓管理時代（管理血壓變異性，控制清晨血壓）第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●展望未來控制高血壓：從生物學(xué)創(chuàng)新：期待基因科技新治療技術(shù)新藥物研發(fā)新器械發(fā)明第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三轉(zhuǎn)向社會學(xué)創(chuàng)新：對現(xiàn)有治療手段進(jìn)行管理診斷和治療過程改進(jìn)疾病管理（全方位：醫(yī)院、社區(qū)、醫(yī)生、患者、保險）發(fā)展、優(yōu)化管理路徑第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三

●全面血壓管理新時代：（社會化管理，多重需求管理）患者為中心可及性強(qiáng)全方位社會學(xué)創(chuàng)新Dis—ease管理

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控制血壓是核心第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三高血壓聯(lián)合用藥適應(yīng)癥：Ⅱ級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的患者，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物指南優(yōu)先推薦的聯(lián)合用藥方案：D-CCB+ACEI；ACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARB；ARB+噻嗪類利尿劑；中國高血壓防治指南（2010修訂版）第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三單片復(fù)方制劑顯著提高治療的依從性使治療簡單化

增強(qiáng)患者的耐受性尤其是對合并其他心血管危險因素而需要同時服用其他藥物的患者復(fù)方制劑中各組分劑量較小第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三中國高血壓防治指南(2010年修訂版)對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑CCB、ACEI、ARB、噻嗪類利尿劑、?阻滯劑及其低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或長期維持治療的藥物選擇聯(lián)合降壓治療避免心血管事件(ACCOMPLISH)試驗(yàn)結(jié)果表明，貝那普利+氨氯地平聯(lián)合方案優(yōu)于貝那普利+氫氯噻嗪，可明顯降低復(fù)合終點(diǎn)事件。固定配比復(fù)方制劑，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，可改善治療的依從性，是聯(lián)合治療的新趨勢第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三地奧?氨氯地平貝那普利片

（氨氯地平5mg/貝那普利10mg）第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三地奧?氨氯地平貝那普利治療中國原發(fā)性高血壓Ⅱ期臨床試驗(yàn)隨機(jī)、雙盲、多中心、平行對照設(shè)計

試驗(yàn)參加單位阜外心血管病醫(yī)院、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西安交大附一院、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院甘肅省人民醫(yī)院、蘭州大學(xué)附屬天浩醫(yī)院發(fā)表于《中華心血管雜志》2011年1月第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三氨氯地平貝那普利1片降壓優(yōu)于貝那普利片20mg單藥治療SeDBP下降差（mmHg）每日一次口服氨氯地平貝那普利1片治療2、4周與貝那普利片20mg單藥治療比較，SeDBP下降差值有顯著統(tǒng)計學(xué)差異P<0.0001P=0.0008樊朝美，等.中華心血管病雜志.2011年1月;39(1):57-60第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三氨氯地平貝那普利1片降壓總有效率優(yōu)于貝那普利片20mg單藥治療(%)單藥治療4周隨機(jī)雙盲治療第一個4周隨機(jī)雙盲治療第二個4周樊朝美，等.中華心血管病雜志.2011年1月;39(1):57-60第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期三血壓控制率(%)單藥治療4周末隨機(jī)雙盲治療第一個4周末隨機(jī)雙盲治療第二個4周末P＜0.0001樊朝美，等.中華心血管病雜志.2011年1月;39(1):57-60第四十頁，共四十六頁，編輯于