甲狀腺及抗甲狀腺素藥定實用課件

呆小癥(克汀?。┱骋盒运[甲狀腺功能亢進(jìn)癥單純性甲狀腺腫提要甲狀腺激素抗甲狀腺藥

第一節(jié)甲狀腺激素ThyroidHormones甲狀腺激素甲狀腺素T4三碘甲狀腺原氨酸T3碘化酪氨酸衍生物甲狀腺激素制劑目前甲狀腺激素制劑有三種：

⑴干燥甲狀腺片

來源于豬和牛甲狀腺（我國主要以豬）干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；但制作方便，來源廣泛，價格便宜。

⑵L型甲狀腺素片人工合成T4片劑，效價穩(wěn)定。

⑶T3

人工合成，效價穩(wěn)定。

甲狀腺激素甲減的藥物治療比較簡單，主要用甲狀腺激素制劑替代治療。因為甲狀腺激素制劑容易得到，價格便宜，服法方便，治療效果好；而異體甲狀腺移植成活率低，并發(fā)癥多，現(xiàn)在沒有人采用異體甲狀腺移植方法來治療甲減。目前甲狀腺激素制劑有三種：

⑴干燥甲狀腺片由動物（主要是豬和牛甲狀腺為原料，我國主要以豬的甲狀腺為原料）的甲狀腺焙干，碾磨成粉，壓制成片，以片劑灰化后，測定其中碘的含量來制定甲狀腺片的生物含量，所以動物甲狀腺內(nèi)有生物效應(yīng)的T4、T3和無生/物效應(yīng)的T2、T1甚至無機碘含量，都會影響甲狀腺片生物效價。干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；但制作方便，來源廣泛，價格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。劑量為40毫克/片，每天的替代劑量為40～60毫克/天，個別病人需要80～120毫克/天。

⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定。片劑劑量有五種，分別為20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前國內(nèi)已能生產(chǎn)，但未上市場，正在新藥評審中。

⑶三碘甲狀腺原氨酸T3是人工合成的，效價穩(wěn)定，只有口服制劑。片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內(nèi)不能生產(chǎn)。由于T3對心血管的作用較強，臨床上很少應(yīng)用，偶爾用在甲亢危象治療和T3抑制試驗時。

以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。干燥甲狀腺片和L型甲狀腺素片在血中的半壽期較長，發(fā)揮作用緩慢，一般在服藥1周后發(fā)揮療效，2～4周后才明顯好轉(zhuǎn)。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時即見療效，但維持時間較短，需1天2次服藥，停藥后數(shù)天癥狀又復(fù)出現(xiàn)，故不適宜作為永久性治療的方法。

甲狀腺激素替代治療中的幾個注意問題：

●開始劑量宜小。由于甲減病人的病程一般較長，年齡偏大，甲減患者常常合并高脂血癥，冠心病發(fā)病率較高，而甲減患者機體代謝率低下，耗氧量少，病人并不表現(xiàn)心絞痛，容易被忽略。當(dāng)病人補充甲狀腺激素后，機體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血癥和冠狀動脈的病變不能立即改善，這樣會誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作。為了避免服藥后心絞痛發(fā)作，主張從劑量小開始，開始服藥時為每次1/2～1/4片（干燥甲狀腺片為10～20毫克/次，或L型甲狀腺素片25～50微克/次）。甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。以后逐漸增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3個月可達(dá)到維持劑量，直至促甲狀腺素和T4恢復(fù)正常。對伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時可加服洋地黃或心得安。

●甲狀腺激素的半壽期長，服藥后血漿藥物濃度比較穩(wěn)定，當(dāng)劑量和病情穩(wěn)定后，可以改為每日1次服，療效與1天3次是相同的。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。

●原發(fā)性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。

●根據(jù)我們對38例原發(fā)性甲減病人的臨床觀察，以對促甲狀腺素的抑制作用評價。三種甲狀腺激素制劑間的等效價為：100微克L型甲狀腺素≈40～60毫克干燥甲狀腺片≈30～40微克T3。

●超敏的促甲狀腺激素測定可以避免替代劑量過量。我們要求促甲狀腺激素維持在正常值范圍內(nèi)，服用甲狀腺激素制劑后，促甲狀腺素的平衡所需時間較長，改變L型甲狀腺素片劑量后4～6周促甲狀腺才達(dá)平衡，此時測定才為合適。過去L型甲狀腺素的維持劑量為100～200微克/天，超敏感促甲狀腺素測定表明多數(shù)病人服用劑量太大。長期劑量過大會引起骨質(zhì)稀疏，對合并心臟病的患者來講是有害的。對長期服用藥物的患者不需經(jīng)常檢查甲狀腺激素，每半年至一年檢查1次就可以了。判斷補充甲狀腺激素制劑是否合適，主要是根據(jù)病人的癥狀、體征和甲狀腺激素及促甲狀腺素測定綜合考慮，其中以促甲狀腺素測定值最為可靠、準(zhǔn)確。有些病人以浮腫是否消失作為甲狀腺激素制劑補充是否合適的指標(biāo)，這是不恰當(dāng)?shù)摹Ｒ驗楦∧[的原因很多，也很常見；浮腫本身又是一個主觀的感覺，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素制劑補充過量已經(jīng)出現(xiàn)心動過速，甚至出現(xiàn)了甲亢的癥狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。

甲狀腺激素合成、貯存、分泌與TG上的酪氨酸殘基結(jié)合MITDIT

過氧化物酶

DIT+DITMIT+DIT活性碘（I+）

T4

T3過氧化物酶過氧化物酶

甲狀腺腺泡細(xì)胞碘泵血液中碘化物甲亢病人小兒呆小病干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。發(fā)生率為3%～12%，以甲硫氧嘧啶發(fā)生率較高。甲巰咪唑（他巴唑）作用較慢而持久，血漿t1/2為4～9h；甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。目前國內(nèi)已能生產(chǎn)，但未上市場，正在新藥評審中。因為甲狀腺激素制劑容易得到，價格便宜，服法方便，治療效果好；目前甲狀腺激素制劑有三種：

⑴干燥甲狀腺片由動物（主要是豬和牛甲狀腺為原料，我國主要以豬的甲狀腺為原料）的甲狀腺焙干，碾磨成粉，壓制成片，以片劑灰化后，測定其中碘的含量來制定甲狀腺片的生物含量，所以動物甲狀腺內(nèi)有生物效應(yīng)的T4、T3和無生/物效應(yīng)的T2、T1甚至無機碘含量，都會影響甲狀腺片生物效價。通過甲狀腺激素受體介導(dǎo)1、小劑量碘劑促進(jìn)甲狀腺激素合成碘及碘化物—臨床應(yīng)用調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，影響蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮效應(yīng)干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；使產(chǎn)熱增多長期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。腺體代償性增生長期應(yīng)用后，可使血清甲狀腺激素水平顯著下降，反饋性增加TSH分泌而引起。射程長長（t1/2約5天）甲狀腺激素合成、貯存、分泌ThyroidfollicleThyroidfollicleThyroidfollicle

TG

T3

T4蛋白水解酶anteriorpituitaryThyroid-甲狀腺激素—調(diào)節(jié)HypothalamusAnteriorPituitaryThyroidglandTRH+TSHT4T3+-提高基礎(chǔ)代謝率垂體功能低下者宜先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺激素對攝碘率高的患者作鑒別診斷用分布：細(xì)胞膜、線粒體、細(xì)胞核有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素制劑補充過量已經(jīng)出現(xiàn)心動過速，甚至出現(xiàn)了甲亢的癥狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。一旦發(fā)生可補充甲狀腺激素對抗一旦發(fā)生可補充甲狀腺激素對抗由于甲減病人的病程一般較長，年齡偏大，甲減患者常常合并高脂血癥，冠心病發(fā)病率較高，而甲減患者機體代謝率低下，耗氧量少，病人并不表現(xiàn)心絞痛，容易被忽略。抑制T3和T4合成甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。肝、腎線粒體內(nèi)脫碘，結(jié)合后經(jīng)腎排泄2、硫脲類藥物和大劑量碘劑的作用、作甲巰咪唑Methimazole（他巴唑）以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。⑶T3人工合成，效價穩(wěn)定?！裨l(fā)性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。甲巰咪唑Methimazole（他巴唑）T3、T4的比較T4T3正常人每日釋放量75μg25μg生物利用度50%～75%90%～95%血漿游離藥物0.03％0.3％作用強度弱強起效慢快維持時間長（t1/2約

5天）短（t1/2約2天）代謝肝、腎線粒體內(nèi)脫碘，結(jié)合后經(jīng)腎排泄甲狀腺激素—藥理作用1、維持正常生長發(fā)育

甲狀腺激素能調(diào)控全身組織，尤其是神經(jīng)組織的生長發(fā)育

甲狀腺功能低下：小兒呆小病成人粘液性水腫。

二、促進(jìn)代謝

提高基礎(chǔ)代謝率使產(chǎn)熱增多三、提高機體對兒茶酚胺的反應(yīng)性

甲亢病人神經(jīng)過敏、多言好動甲亢性心臟病甲狀腺激素—藥理作用甲狀腺激素—作用機制通過甲狀腺激素受體介導(dǎo)分布：細(xì)胞膜、線粒體、細(xì)胞核細(xì)胞核受體與T3的親和力大T4

10倍（稱T3受體）與受體結(jié)合后：調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，影響蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮效應(yīng)“非基因作用”影響轉(zhuǎn)錄后的過程甲狀腺激素—臨床應(yīng)用

1、呆小病

功能減退始于胎兒或新生兒若盡早診治，則發(fā)育仍可正常若治療過晚，則智力低下甲狀腺激素—臨床應(yīng)用

2、粘液性水腫

一般服用甲狀腺片，從小量開始垂體功能低下者宜先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺激素昏迷者立即注射大劑量T3（T3片劑研碎加水鼻飼）甲狀腺激素—臨床應(yīng)用3、單純性甲狀腺腫

以含碘食鹽、食物預(yù)防為主甲狀腺激素:彌補內(nèi)源性激素不足抑制TSH過多分泌(緩解甲狀腺組織代償性增生肥大)甲狀腺激素—臨床應(yīng)用4、T3抑制試驗

對攝碘率高的患者作鑒別診斷用攝碘率 t服T3前服T3后

甲狀腺激素—不良反應(yīng)甲狀腺功能亢進(jìn)

（劑量過量）心絞痛和心肌梗塞（老人和心臟病患者）處理：停藥＋β受體阻斷藥甲狀腺激素—禁忌癥糖尿病冠心病快速型心律失常患者第二節(jié)抗甲狀腺藥抗甲狀腺藥的分類硫脲類碘及碘化物放射性碘131Iβ受體阻斷藥對伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時可加服洋地黃或心得安。浮腫本身又是一個主觀的感覺，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。ThyroidHormones而異體甲狀腺移植成活率低，并發(fā)癥多，現(xiàn)在沒有人采用異體甲狀腺移植方法來治療甲減。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。1、小劑量碘劑促進(jìn)甲狀腺激素合成鉀或碘化鈉可防止發(fā)病。碘及碘化物—臨床應(yīng)用浮腫本身又是一個主觀的感覺，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。硫氧嘧啶類Thiouracils也可用碘化鉀或碘化鈉對攝碘率高的患者作鑒別診斷用起效緩慢一般用藥2～3周；以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。對攝碘率高的患者作鑒別診斷用也可用碘化鉀或碘化鈉輕度抑制免疫球蛋白生成⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定。干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；長（t1/2約5天）碘及碘化物—不良反應(yīng)硫脲類Thioureas硫氧嘧啶類

Thiouracils甲硫氧嘧啶Methylthiouracil(MTU)丙硫氧嘧啶Propylthiouracil(PTU)咪唑類：Imidazoles

甲巰咪唑Methimazole

（他巴唑）卡比馬唑Carbimazole（甲亢平）硫脲類—作用機制

血液中碘化物碘泵主動攝取進(jìn)入甲狀腺細(xì)胞與TG上的酪aa殘基結(jié)合

TSH過氧化物酶

2MITMIT+DIT活性碘（I+）

過氧化物酶

T4

T3硫脲類抑制硫脲類1、抗甲狀腺作用特點：起效緩慢

一般用藥2～3周；甲亢癥狀開始減輕，1～3個月基礎(chǔ)代謝率才恢復(fù)正常，為什么？抑制外周組織的T4轉(zhuǎn)化為T3

丙硫氧嘧啶腺體代償性增生長期應(yīng)用后，可使血清甲狀腺激素水平顯著下降，反饋性增加TSH分泌而引起。2.免疫抑制作用

輕度抑制免疫球蛋白生成硫脲類—藥理作用

硫氧嘧啶類口服吸收迅速，20～30min起效，2h血藥濃度達(dá)峰值，吸收率為80%。血漿蛋白結(jié)合率約75%全身分布，以甲狀腺濃集較多能通過胎盤，易進(jìn)入乳汁主要經(jīng)肝代謝滅活，t1/2約2h。硫脲類—體內(nèi)過程

甲巰咪唑

甲巰咪唑（他巴唑）作用較慢而持久，血漿t1/2為4～9h；卡比馬唑（甲亢平）在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成甲巰咪唑才生效，作用緩慢，不宜用于甲亢危象。硫脲類—體內(nèi)過程

硫脲類—臨床應(yīng)用

1、甲亢內(nèi)科藥物治療

適用于輕癥和不宜手術(shù)或131I開始治療給大劑量以對甲狀腺激素合成產(chǎn)生最大抑制作用。當(dāng)基礎(chǔ)代謝率接近正常時，藥量即可遞減，直至維持量。療程1～2年。硫脲類—臨床應(yīng)用

2、手術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前服用硫脲類藥物，使甲狀腺功能恢復(fù)或接近正常，以防止發(fā)生麻醉或手術(shù)合并癥及甲狀腺危象，但用藥后腺體增生，手術(shù)易出血，因此，須在朮前2周加服大劑量碘劑，以抑制TSH的作用，使甲狀腺縮小、變硬，減少出血，以利于手術(shù)進(jìn)行。

3、甲狀腺危象的輔助治療

劑量硫脲類可作為輔助治療，以阻斷甲狀腺激素合成與釋放。問：選何藥？⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定。肝、腎線粒體內(nèi)脫碘，結(jié)合后經(jīng)腎排泄而異體甲狀腺移植成活率低，并發(fā)癥多，現(xiàn)在沒有人采用異體甲狀腺移植方法來治療甲減。垂體功能低下者宜先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺激素但制作方便，來源廣泛，價格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。抑制甲狀腺激素分泌調(diào)節(jié)基因轉(zhuǎn)錄，影響蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮效應(yīng)甲巰咪唑（他巴唑）作用較慢而持久，血漿t1/2為4～9h；干燥甲狀腺片和L型甲狀腺素片在血中的半壽期較長，發(fā)揮作用緩慢，一般在服藥1周后發(fā)揮療效，2～4周后才明顯好轉(zhuǎn)。T3T4⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定。甲狀腺激素替代治療中的幾個注意問題：

●開始劑量宜小。輕度抑制免疫球蛋白生成⑶三碘甲狀腺原氨酸T3是人工合成的，效價穩(wěn)定，只有口服制劑。含碘5%，碘化鉀10%抑制T3和T4合成甲亢性心臟病ThyroidHormones片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內(nèi)不能生產(chǎn)。甲巰咪唑Methimazole（他巴唑）硫脲類—不良反應(yīng)

發(fā)生率為3%～12%，以甲硫氧嘧啶發(fā)生率較高。1、一般反應(yīng)多為胃腸道反應(yīng)，還有頭痛、關(guān)節(jié)痛等。2、過敏反應(yīng)皮疹、發(fā)熱、蕁麻疹、剝脫性皮炎等。3、粒細(xì)胞缺乏癥為最嚴(yán)重反應(yīng)。4、甲狀腺腫和甲狀腺功能減退5、甲狀腺癌、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等患者禁用干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；⑶T3人工合成，效價穩(wěn)定。大劑量的碘劑可阻止甲狀腺激素的釋放，一般24h即可充分發(fā)揮作用，需同時配合服用硫脲類。2、粘液性水腫神經(jīng)過敏、多言好動1、一般反應(yīng)多為胃腸道反應(yīng)，還有頭痛、關(guān)對伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時可加服洋地黃或心得安。起效緩慢一般用藥2～3周；甲狀腺激素能調(diào)控全身組織，尤其是神經(jīng)組織的生長發(fā)育但制作方便，來源廣泛，價格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內(nèi)不能生產(chǎn)。甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素制劑補充過量已經(jīng)出現(xiàn)心動過速，甚至出現(xiàn)了甲亢的癥狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。2、過敏反應(yīng)皮疹、發(fā)熱、蕁麻疹、剝脫性皮但制作方便，來源廣泛，價格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。對攝碘率高的患者作鑒別診斷用甲狀腺激素制劑一般需終身服用。血漿蛋白結(jié)合率約75%抑制外周組織T4脫碘成為T3。一般服用甲狀腺片，從小量開始碘及碘化物目前常用制劑復(fù)方碘溶液（盧戈氏液liguoriodineCo

）含碘5%，碘化鉀10%也可用碘化鉀或碘化鈉

碘及碘化物—藥理作用

1、小劑量碘劑促進(jìn)甲狀腺激素合成2、大劑量碘劑產(chǎn)生抗甲狀腺作用

機制：抑制甲狀腺激素的釋放抑制T3和T4合成拮抗TSH的促腺體增生作用

特點：作用快而強（用藥1天～2天起效，10天～15天達(dá)

到最大效應(yīng)）自限性（為什么不能單獨用于甲亢內(nèi)科治療？）碘及碘化物—臨床應(yīng)用

1、單純性甲狀腺腫

在單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，在食鹽中加碘按1/105～1/104的比例加入碘化鉀或碘化鈉可防止發(fā)病。1996年起實行全民補碘碘及碘化物—臨床應(yīng)用

2、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前二周加用liguoriodineCo，以糾正硫脲類引起的腺體增生、充血，以利于手術(shù)進(jìn)行并減少出血。3、甲狀腺危象

大劑量的碘劑可阻止甲狀腺激素的釋放，一般24h即可充分發(fā)揮作用，需同時配合服用硫脲類。碘及碘化物—不良反應(yīng)

過敏反應(yīng)

用藥后立即或幾小時后發(fā)生，主要表現(xiàn)為血管神經(jīng)性水腫，上呼吸道水腫及嚴(yán)重喉頭水腫。

慢性碘中毒

表現(xiàn)為口腔及咽喉燒灼感、唾液分泌增多，眼刺激癥狀等。

誘發(fā)甲狀腺功能紊亂

長期服用碘化物可誘發(fā)甲亢。碘還可進(jìn)入乳汁并通過胎盤引起新生兒甲狀腺腫，孕婦及乳母慎用。謝率接近正常時，藥量即可遞減，目前國內(nèi)已能生產(chǎn)，但未上市場，正在新藥評審中。三碘甲狀腺原氨酸T3術(shù)前二周加用liguoriodineCo，以糾正硫脲類引起的腺體增生、充血，以利于手術(shù)進(jìn)行并減少出血。3、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)選擇何藥？說明其用對伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時可加服洋地黃或心得安。甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。丙硫氧嘧啶Propylthiouracil(PTU)當(dāng)病人補充甲狀腺激素后，機體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血癥和冠狀動脈的病變不能立即改善，這樣會誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作。1、一般反應(yīng)多為胃腸道反應(yīng)，還有頭痛、關(guān)片劑劑量有五種，分別為20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時即見療效，但維持時間較短，需1天2次服藥，停藥后數(shù)天癥狀又復(fù)出現(xiàn)，故不適宜作為永久性治療的方法。殺傷力弱甲亢性心臟病甲亢病人因為甲狀腺激素制劑容易得到，價格便宜，服法方便，治療效果好；三碘甲狀腺原氨酸T3當(dāng)病人補充甲狀腺激素后，機體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血癥和冠狀動脈的病變不能立即改善，這樣會誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作。⑵L型甲狀腺素片人工合成T4片劑，效價穩(wěn)定。機制：抑制甲狀腺激素的釋放放射性碘—

藥理作用

131I

β射線（99%）射程短（2mm殺傷力強

γ射線（1%）射程長

殺傷力弱甲亢治療

適用于不宜手術(shù)

手術(shù)后復(fù)發(fā)

硫脲類無效或過敏者甲狀腺攝碘功能檢查

小量131I攝碘率攝碘高峰時間放射性碘—臨床應(yīng)用

甲狀腺功能低下劑量過大一旦發(fā)生可補充甲狀腺激素對抗131I禁用于妊娠甲亢、兒童甲亢及重癥甲亢患者。放射性碘—不良反應(yīng)作用機制

主要通過阻斷β受體，減輕甲亢患者交感—腎上腺系統(tǒng)興奮癥狀抑制甲狀腺激素分泌抑制外周組織T4

脫碘成為T3。β受體阻斷藥臨床應(yīng)用

用于控制甲亢癥狀甲亢術(shù)前準(zhǔn)備甲狀腺危象的輔助治療（若與硫脲類合用則療效更佳）β受體阻斷藥思考題1、試述甲狀腺激素的藥理作用及應(yīng)用？2、硫脲類藥物和大劑量碘劑的作用、作用機制有何異同？3、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)選擇何藥？說明其用藥依據(jù)。呆小癥(克汀?。┱骋盒运[甲狀腺功能亢進(jìn)癥單純性甲狀腺腫甲狀腺激素甲狀腺素T4三碘甲狀腺原氨酸T3碘化酪氨酸衍生物甲狀腺激素甲減的藥物治療比較簡單，主要用甲狀腺激素制劑替代治療。因為甲狀腺激素制劑容易得到，價格便宜，服法方便，治療效果好；而異體甲狀腺移植成活率低，并發(fā)癥多，現(xiàn)在沒有人采用異體甲狀腺移植方法來治療甲減。目前甲狀腺激素制劑有三種：

⑴干燥甲狀腺片由動物（主要是豬和牛甲狀腺為原料，我國主要以豬的甲狀腺為原料）的甲狀腺焙干，碾磨成粉，壓制成片，以片劑灰化后，測定其中碘的含量來制定甲狀腺片的生物含量，所以動物甲狀腺內(nèi)有生物效應(yīng)的T4、T3和無生/物效應(yīng)的T2、T1甚至無機碘含量，都會影響甲狀腺片生物效價。干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；但制作方便，來源廣泛，價格便宜，存放在避光、陰冷處不易變質(zhì)。劑量為40毫克/片，每天的替代劑量為40～60毫克/天，個別病人需要80～120毫克/天。

⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定。片劑劑量有五種，分別為20微克、50微克、75微克、100微克和125微克/片。目前國內(nèi)已能生產(chǎn)，但未上市場，正在新藥評審中。

⑶三碘甲狀腺原氨酸T3是人工合成的，效價穩(wěn)定，只有口服制劑。片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內(nèi)不能生產(chǎn)。由于T3對心血管的作用較強，臨床上很少應(yīng)用，偶爾用在甲亢危象治療和T3抑制試驗時。

以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。干燥甲狀腺片和L型甲狀腺素片在血中的半壽期較長，發(fā)揮作用緩慢，一般在服藥1周后發(fā)揮療效，2～4周后才明顯好轉(zhuǎn)。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時即見療效，但維持時間較短，需1天2次服藥，停藥后數(shù)天癥狀又復(fù)出現(xiàn)，故不適宜作為永久性治療的方法。

甲狀腺激素替代治療中的幾個注意問題：

●開始劑量宜小。由于甲減病人的病程一般較長，年齡偏大，甲減患者常常合并高脂血癥，冠心病發(fā)病率較高，而甲減患者機體代謝率低下，耗氧量少，病人并不表現(xiàn)心絞痛，容易被忽略。當(dāng)病人補充甲狀腺激素后，機體的代謝率很快就增加，耗氧量也很快增加，而高脂血癥和冠狀動脈的病變不能立即改善，這樣會誘發(fā)病人心絞痛發(fā)作。為了避免服藥后心絞痛發(fā)作，主張從劑量小開始，開始服藥時為每次1/2～1/4片（干燥甲狀腺片為10～20毫克/次，或L型甲狀腺素片25～50微克/次）。甲減病情越重病程越長，則開始劑量越小。以后逐漸增量，每2～4周增量1次，每次增量1/2～1/4片，2～3個月可達(dá)到維持劑量，直至促甲狀腺素和T4恢復(fù)正常。對伴有心臟病患的病人，或服藥后心率明顯增快的患者，在服用甲狀腺激素制劑的同時可加服洋地黃或心得安。

●甲狀腺激素的半壽期長，服藥后血漿藥物濃度比較穩(wěn)定，當(dāng)劑量和病情穩(wěn)定后，可以改為每日1次服，療效與1天3次是相同的。甲狀腺激素制劑一般需終身服用。

●原發(fā)性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。

●根據(jù)我們對38例原發(fā)性甲減病人的臨床觀察，以對促甲狀腺素的抑制作用評價。三種甲狀腺激素制劑間的等效價為：100微克L型甲狀腺素≈40～60毫克干燥甲狀腺片≈30～40微克T3。

●超敏的促甲狀腺激素測定可以避免替代劑量過量。我們要求促甲狀腺激素維持在正常值范圍內(nèi)，服用甲狀腺激素制劑后，促甲狀腺素的平衡所需時間較長，改變L型甲狀腺素片劑量后4～6周促甲狀腺才達(dá)平衡，此時測定才為合適。過去L型甲狀腺素的維持劑量為100～200微克/天，超敏感促甲狀腺素測定表明多數(shù)病人服用劑量太大。長期劑量過大會引起骨質(zhì)稀疏，對合并心臟病的患者來講是有害的。對長期服用藥物的患者不需經(jīng)常檢查甲狀腺激素，每半年至一年檢查1次就可以了。判斷補充甲狀腺激素制劑是否合適，主要是根據(jù)病人的癥狀、體征和甲狀腺激素及促甲狀腺素測定綜合考慮，其中以促甲狀腺素測定值最為可靠、準(zhǔn)確。有些病人以浮腫是否消失作為甲狀腺激素制劑補充是否合適的指標(biāo)，這是不恰當(dāng)?shù)摹Ｒ驗楦∧[的原因很多，也很常見；浮腫本身又是一個主觀的感覺，缺乏客觀的診斷標(biāo)準(zhǔn)。有些病人為了治療浮腫，甲狀腺激素制劑補充過量已經(jīng)出現(xiàn)心動過速，甚至出現(xiàn)了甲亢的癥狀，T4、T3明顯升高，但浮腫仍然存在。

甲狀腺激素—臨床應(yīng)用

2、粘液性水腫

一般服用甲狀腺片，從小量開始垂體功能低下者宜先用糖皮質(zhì)激素再給予甲狀腺激素昏迷者立即注射大劑量T3（T3片劑研碎加水鼻飼）和不宜手術(shù)或131I對攝碘率高的患者作鑒別診斷用1、小劑量碘劑促進(jìn)甲狀腺激素合成片劑劑量有三種，為5微克/片、25微克/片和50微克/片，目前國內(nèi)不能生產(chǎn)。1、試述甲狀腺激素的藥理作用及應(yīng)用？在單純性甲狀腺腫流行地區(qū)，在起效緩慢一般用藥2～3周；⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定。含碘5%，碘化鉀10%以上3種制劑都是口服制劑，胃腸道吸收完全。T3血中半壽期短，約為1天，服藥6小時即見療效，但維持時間較短，需1天2次服藥，停藥后數(shù)天癥狀又復(fù)出現(xiàn)，故不適宜作為永久性治療的方法。碘及碘化物—臨床應(yīng)用機制：抑制甲狀腺激素的釋放⑵L型甲狀腺素片為人工合成的片劑，效價穩(wěn)定?！裨l(fā)性甲減L型甲狀腺素的通常劑量為每天17微克/千克體重。對攝碘率高的患者作鑒別診斷用●超敏的促甲狀腺激素測定可以避免替代劑量過量?！癯舻拇偌谞钕偌に販y定可以避免替代劑量過量。放射性碘131I干燥甲狀腺片只能經(jīng)腸道吸收，效價不夠穩(wěn)定；甲狀腺激素—臨床應(yīng)用4、T3抑制試驗

對攝碘率高的患者作鑒別診斷用攝碘率 t服T3前服T3后

硫脲類—不良反應(yīng)

發(fā)生率為3%～12%，以甲硫氧嘧啶發(fā)生率較高。1、一般反應(yīng)多為胃腸道反應(yīng)，還有頭痛、關(guān)