腫瘤放化療病人的

腫瘤放化療病人的第一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三放化療腫瘤病人的營養(yǎng)特點(diǎn)化療和放療對(duì)進(jìn)展期腫瘤病人是一種常用的治療手段。由于它們?cè)谧饔糜谀[瘤細(xì)胞發(fā)揮細(xì)胞毒性作用的同時(shí)亦損傷正常組織和細(xì)胞，因此，會(huì)出現(xiàn)副作用，影響食欲和消化道功能，給營養(yǎng)狀況帶來不良的潛在影響。第二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三惡液質(zhì)是癌癥患者死亡的最常見原因之一,約有5%-25%的惡性腫瘤患者直接死于營養(yǎng)不良和耗竭,而非腫瘤本身。營養(yǎng)不良與患者的生活質(zhì)量和活動(dòng)能力下降、腫瘤對(duì)治療的應(yīng)答性下降、機(jī)體不良反應(yīng)增加,以及生存時(shí)間縮短相關(guān)。惡性腫瘤對(duì)患者營養(yǎng)狀況產(chǎn)生的影響與腫瘤類型、部位、大小、分期等有關(guān)。相比于非消化道腫瘤和早期腫瘤,消化道腫瘤和中、晚期腫瘤對(duì)機(jī)體營養(yǎng)狀況的影響更大。體重下降和營養(yǎng)不良的發(fā)生率,在乳腺癌患者中為9%,而在食管癌患者中則高達(dá)80%。*第三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三腫瘤病人三大營養(yǎng)素的代謝改變糖代謝：腫瘤導(dǎo)致的三大營養(yǎng)素代謝異常中,最突出的是糖代謝異常。主要表現(xiàn)為乳酸—葡萄糖(Cori)循環(huán)增強(qiáng),其次為腫瘤組織的葡萄糖生成增加。中晚期、尤其伴體重下降者的葡萄糖生成明顯增加。肉瘤、白血病患者的葡萄糖更新率約是正常者的2-3倍,胃腸道腫瘤患者葡萄糖生成率的增加與腫瘤負(fù)荷相關(guān),而淋巴瘤患者的變化則與常人相差無幾。盡管葡萄糖更新加速,但機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力卻較差,推測(cè)隨葡萄糖更新增加而產(chǎn)生的大量葡萄糖可能被腫瘤獲取并消耗。此外,葡萄糖經(jīng)無氧酵解產(chǎn)生的大量乳酸可致體內(nèi)乳酸堆積或清除率下降,繼發(fā)惡心和厭食。第四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三脂代謝：表現(xiàn)為脂肪動(dòng)員增加,體脂丟失成為癌性惡液質(zhì)的典型特征之一。其原因可能為攝入減少和利用障礙、兒茶酚胺分泌增加、胰島素抵抗、腫瘤或其他組織產(chǎn)生并釋放脂肪分解因子。當(dāng)脂肪分解和脂肪酸氧化率均增加時(shí)即出現(xiàn)體重丟失,僅有脂肪分解代謝加快而無脂肪酸氧化率的同步升高時(shí),由脂肪分解產(chǎn)生的脂肪酸將再酯化為甘油三酯,即甘油三酯—脂肪酸循環(huán)增強(qiáng),該循環(huán)過程需消耗能量。促使血清甘油三酯升高的原因之一可能是脂蛋白脂酶(LPL)活性下降,其下降程度與體重丟失程度相關(guān)。第五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三蛋白質(zhì)代謝：表現(xiàn)為機(jī)體總蛋白質(zhì)更新率增加,但最終以蛋白質(zhì)分解大于合成為特征。內(nèi)源性氮丟失首先體現(xiàn)在骨骼肌的消耗,其后才是內(nèi)臟蛋白。將處于饑餓狀態(tài)(10天)的營養(yǎng)不良的腫瘤患者與營養(yǎng)不良的良性疾病者以及健康者相比較,總體蛋白質(zhì)更新率,腫瘤患者比后兩者分別高出32%和35%。不同種類腫瘤患者的總體蛋白質(zhì)更新率增幅不一,如小細(xì)胞肉瘤患者約增加50%以上,肺癌和結(jié)直腸癌患者約增加50%-70%,但也有些其他腫瘤患者的蛋白質(zhì)更新率處于正常狀態(tài)。第六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)干預(yù)和治療的指征現(xiàn)代腫瘤學(xué)家已將治療對(duì)生活質(zhì)量和營養(yǎng)狀態(tài)產(chǎn)生的正性影響視為與生存率同等重要的預(yù)后指標(biāo)。因此,對(duì)多數(shù)伴有營養(yǎng)不良的腫瘤患者而言,抗腫瘤治療期間的營養(yǎng)干預(yù)和治療已成為不可缺少的綜合治療措施。但是對(duì)營養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)、方式和對(duì)象等尚無定論。*

第七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三2006年,歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)以循證為基礎(chǔ),針對(duì)非手術(shù)治療、能經(jīng)口進(jìn)食但攝入不足的腫瘤患者,推薦采用ONS或管飼(TF)途徑給予EN支持的指南。指南指出,對(duì)腫瘤患者應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行營養(yǎng)評(píng)價(jià),一旦發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)缺乏應(yīng)盡早開始營養(yǎng)干預(yù)(C)。對(duì)因營養(yǎng)攝入不足而致體重下降的患者,應(yīng)提供EN,以改善或維持營養(yǎng)狀況(B)。若已存在營養(yǎng)低下或預(yù)計(jì)7天以上不能進(jìn)食或持續(xù)10天以上攝食量少于預(yù)計(jì)能量消耗的60%,即應(yīng)開始EN,以補(bǔ)充實(shí)際攝入與預(yù)計(jì)需求間的差值(C)。第八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)干預(yù)和治療的具體內(nèi)容迄今為止,仍缺乏足夠證據(jù)證明營養(yǎng)干預(yù)可改善患者轉(zhuǎn)歸。目前,對(duì)于需要營養(yǎng)支持的癌癥患者,干預(yù)和治療主要包括厭食的處理和營養(yǎng)素的供給。癌性厭食不同于放、化療引起的惡心嘔吐。對(duì)于癌性厭食,有建議應(yīng)用類固醇或甲地孕酮以提高食欲、調(diào)節(jié)代謝紊亂、防止體重下降和生活質(zhì)量下降(A)。第九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三腸外營養(yǎng)支持對(duì)腫瘤生長的作用，眾說不一，有人認(rèn)為與營養(yǎng)液中的能量有關(guān)，其中脂肪乳劑起主要作用，有的認(rèn)為與葡萄糖提供熱能有關(guān)，因?yàn)槟[瘤在代謝過程中，葡萄糖異生十分活躍，具有促進(jìn)腫瘤生長的作用，如果用脂肪乳劑功能，即不產(chǎn)生糖異生前體，又可以減少經(jīng)宿主蛋白質(zhì)分解而產(chǎn)生的前體，從而有利于抑制腫瘤生長，并且類似化學(xué)性和物理性制劑作用。盡管腸外營養(yǎng)在術(shù)前有刺激腫瘤生長的可能性，但反過來也是腫瘤對(duì)周期性特異性藥物變得敏感，以增加化療效果。第十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三至今尚無足夠資料證實(shí)癌癥患者需要特異性營養(yǎng)配方,也未確定用于癌癥患者的特異性營養(yǎng)配方。由于癌癥患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化正常或升高,故推測(cè)脂肪可能是癌癥狀態(tài)下優(yōu)先選擇的營養(yǎng)底物。僅有少許研究比較了不含脂肪乳劑和含脂肪乳劑腸外營養(yǎng)的效果,結(jié)果顯示二者并無差異。故對(duì)癌癥患者仍推薦用標(biāo)準(zhǔn)配方(Ⅳ)。除三大營養(yǎng)素外,我們還必須考慮電解質(zhì)、微量元素和維生素的補(bǔ)充。癌癥患者氧化應(yīng)激明顯,抗氧化物水平下降,故有學(xué)者建議增加抗氧化維生素的用量(Ⅲ),還建議對(duì)擬行腹部大手術(shù)的癌癥患者,在術(shù)前優(yōu)先應(yīng)用含有免疫調(diào)節(jié)物(ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸和核苷酸)的EN,持續(xù)5-7天(A)。

第十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三

對(duì)于補(bǔ)充ω-3多不飽和脂肪酸(PUFA)和精氨酸是否對(duì)癌癥患者轉(zhuǎn)歸有益,目前隨機(jī)臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)有限,還未獲得確定結(jié)果。法國報(bào)道，DHA脂肪酸可增強(qiáng)癌癥放療的效果。

目前我們見到的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有華瑞的添加

ω-3多不飽和脂肪酸產(chǎn)品，報(bào)道多停留在對(duì)機(jī)體免疫功能的改善。對(duì)預(yù)后和改善效果沒有更多的報(bào)道。*第十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三目前尚未肯定還有對(duì)癌癥患者的最佳氮供給量,蛋白質(zhì)的最小建議供給量一般為每天1g/kg,目標(biāo)量為每天1.2-2g/kg(Ⅳ)。關(guān)于氨基酸對(duì)腫瘤的作用，支鏈氨基酸的雙重作用。*第十三頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三化療或放療的人在調(diào)整營養(yǎng)素平衡的同時(shí)給予補(bǔ)充抗氧化營養(yǎng)素，可減少化療或放療的副反應(yīng)，如白細(xì)胞減少，脫發(fā)，惡心，嘔吐等。同時(shí)β-胡羅卜素及硒均有提高人體免疫功能的作用。因此，化療或放療病人在合理的三大營養(yǎng)素供給同時(shí)，給予充分的抗氧化營養(yǎng)素是十分必要的。第十四頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)治療的目的

糾正或改善病人的營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體的免疫功能和抗病、抗癌能力，達(dá)到“扶正怯邪”的目的。通過調(diào)整病人的營養(yǎng)狀況，改善生活質(zhì)量，避免焦慮不安，便病人在精神和心理上充實(shí)愉快。營養(yǎng)治療是癌癥病人總的治療計(jì)劃中不可缺少的一部分。營養(yǎng)治療可提高病人對(duì)手術(shù)治療的耐受性，減少術(shù)后感染，加速傷口愈合，也可提高病人耐受化療和放療的能力，減少治療的毒性相副作用。第十五頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)治療的分類

支持性營養(yǎng)治療:對(duì)營養(yǎng)不良的病人，通過營養(yǎng)支持治療降低手術(shù)的危險(xiǎn)性，并提高對(duì)放療、化療的耐受性。輔助性營養(yǎng)治療:為整個(gè)治療方案的一部分。通過營養(yǎng)治療，改善病人的免疫狀況，從而提高對(duì)感染的抵抗力;通過營養(yǎng)治療使已有的腸瘺盡快自行關(guān)閉。依賴性營養(yǎng)治療:是病人的生存或維持良好營養(yǎng)狀態(tài)所必須的。如病人因大部腸段切除或放射性腸炎，為了維持生命必須作依賴性營養(yǎng)治療。

第十六頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三營養(yǎng)治療的基本原則

營養(yǎng)不良并非是宿主對(duì)腫瘤必然的反應(yīng)，通過適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)治療手段，腫瘤病人的營養(yǎng)狀況可得以維持或得到改善對(duì)每一例腫瘤病人都應(yīng)定期作營養(yǎng)評(píng)價(jià)，以便及早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)問題;對(duì)出現(xiàn)的營養(yǎng)問題及早處理遠(yuǎn)比出現(xiàn)營養(yǎng)不良后再行糾正更為有效。對(duì)做抗腫瘤治療的病人，在治療前、治療中和治療后必須強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)評(píng)價(jià)和營養(yǎng)治療。強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)治療的整體性即靜脈營養(yǎng)支持、腸內(nèi)營養(yǎng)支持，經(jīng)口攝入膳食。為了使?fàn)I養(yǎng)治療得到完善，病人出院后，應(yīng)繼續(xù)隨訪，使得營養(yǎng)治療方案在門診時(shí)也能得以繼續(xù)。第十七頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三日常的營養(yǎng)供給：一般分為兩部分，基本的營養(yǎng)需要與因疾病所致的營養(yǎng)需要如低蛋白血癥、貧血等情況。日常營養(yǎng)以膳食為主，在保證能量攝入的情況下，強(qiáng)調(diào)平衡膳食，合理營養(yǎng)，強(qiáng)調(diào)蛋白質(zhì)、脂肪的供給適量，抗氧化營養(yǎng)素充分，并引導(dǎo)食療，充分利用食物中的有效成分如多糖，十字花科蔬菜的有益化合物等。第十八頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三影響營養(yǎng)常見癥狀的處理

厭食:是腫瘤和腫瘤治療中最常見的癥狀之一，心理壓抑、焦慮不安也可加重厭食癥狀。為減輕厭食，可采取下列措施:營養(yǎng)醫(yī)生必須告訴病人營養(yǎng)的重要性，鼓勵(lì)病人進(jìn)食。增進(jìn)飲食的色、香、味來刺激食欲，也可在餐前半小時(shí)適當(dāng)活動(dòng)來增進(jìn)食欲。采取少量多餐法來保證攝人足夠的蛋白質(zhì)和熱量。盡可能使病人同家人和朋友一起進(jìn)餐，創(chuàng)造良好的心理氛圍。第十九頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三厭食的食療輔助黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、薏苡仁、砂仁、山藥、扁豆、法夏、雞內(nèi)金、炒麥芽、甘草等。觀察食欲情況和體重、血紅蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等。食欲分度：采用KPS（內(nèi)科腫瘤學(xué)生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）1級(jí)食量正常2級(jí)食量略少3級(jí)食量為正常1/24級(jí)食量少于正常的1/25級(jí)幾乎不能進(jìn)食。第二十頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三味覺遲鈍:往往發(fā)生于化療和放療時(shí)，或由腫瘤本身引起，少量多餐，或多進(jìn)食新鮮水果、蔬菜，增加食物的色澤和香味，并避免可能引起異味的某些蛋白質(zhì)食物，有可能部分克服味覺遲鈍帶來的不良影響。口干:往往出現(xiàn)于頭頸部放療之后，由于唾液腺分泌減少所致?？稍黾佣嘀娘嬍澈退?，固體食物可與湯汁共進(jìn)，咀嚼無糖的口香糖也可增加唾液分泌，酸辣食物雖可減輕口干癥狀，但有刺激性應(yīng)慎用。

第二十一頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三吞咽困難:常常是頭頸部放療或口腔手術(shù)的并發(fā)癥，如癥狀不嚴(yán)重，可用進(jìn)軟食、切細(xì)煮爛固體食物，或進(jìn)食時(shí)佐以湯汁的方法來克服，但不主張進(jìn)流質(zhì)以避免食物吸人呼吸道。如癥狀嚴(yán)重，則需用管飼或靜脈營養(yǎng)。腹脹:是因胃腸道消化能力下降和食物通過的時(shí)間延長所致，也與所進(jìn)食物性質(zhì)有關(guān)。克服辦法:少量多餐．餐前餐后坐起或適當(dāng)行走，避免進(jìn)食肥膩、油炸、產(chǎn)氣食物以及牛奶和碳酸飲料。

第二十二頁，共二十五頁，編輯于2023年，星期三便秘:可由于缺乏膳食纖維、活動(dòng)減少和使用麻醉藥品所致。膳食中應(yīng)增加新鮮蔬菜、水果、全谷面包和麥片，也應(yīng)增加進(jìn)液量，必要時(shí)可用輕瀉劑或灌腸。腹瀉:可因化療、腹部放療或腸道手術(shù)所致。開始時(shí)應(yīng)僅服液體使腸道休息，逐步增加無渣或少渣食物，如米飯、面條、土豆泥、香蕉等，再過渡至低渣軟食再至正常飲食?？刹捎眉抑瓶诜a(bǔ)液(1升開水加1茶匙鹽、1匙半蘇打和4匙食糖)并適當(dāng)補(bǔ)充鉀。腹瀉時(shí)應(yīng)避免迸食油膩、辛辣、刺激、過冷以及含纖維素多的食物。必要時(shí)可用藥物如洛娠丁胺(易