護(hù)理不良事件報告及管理制度

護(hù)理不良事件報告及管理制度【護(hù)理不良事件報告及管理制度】一、事件背景2019年11月4日晚，某市某醫(yī)院內(nèi)分泌科樓6樓發(fā)生一起護(hù)理不良事件。患者王女士（女，60歲）因糖尿病入院治療，于當(dāng)晚發(fā)生不明原因腹瀉，撥打呼叫器后未得到適時響應(yīng)，最后因腸梗阻住院并加重，經(jīng)過搶救無效死亡。二、事件分析1.事件原因1.1護(hù)理不當(dāng)患者患有糖尿病，進(jìn)食管理和藥物治療需要規(guī)律而細(xì)致的護(hù)理。但在患者就診期間，存在肯定程度的護(hù)理不當(dāng)現(xiàn)象，如顯現(xiàn)多次未適時響應(yīng)患者呼叫器的情況，食物營養(yǎng)不均衡等。1.2疏忽大意護(hù)士在護(hù)理王女士的過程中發(fā)覺其腹瀉，但并未重視，未適時通知醫(yī)生，并對王女士的病情進(jìn)行監(jiān)測和護(hù)理，導(dǎo)致病情漸漸加重，最后顯現(xiàn)腸梗阻。2.管理問題2.1護(hù)理人員缺乏專業(yè)素養(yǎng)護(hù)理人員在面對患者病情變化時缺少應(yīng)變本領(lǐng)，未能立刻實行有效措施，對病情的變化也未適時向醫(yī)生報告，存在明顯的責(zé)任漏洞。2.2刪除記錄和遺失文書在后續(xù)調(diào)查中，發(fā)覺涉事護(hù)士恰好在事件發(fā)生后刪除了護(hù)理記錄，并稱之前存在記錄的紙張在整理時被誤丟掉，文件管理的異樣也被責(zé)備為管理不善的原因之一、三、對策和建議1.強(qiáng)化護(hù)士的職業(yè)道德和專業(yè)素養(yǎng)，以提高全體護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量和安全意識。2.加強(qiáng)管理，健全護(hù)理實施規(guī)范和管理流程，并建立一套完整的不良事件管理制度。3.完善文書記錄制度，確保全部相關(guān)文件、記錄的完整性和可維護(hù)性。4.提倡多元化的患者權(quán)益保障機(jī)制，建立更為科學(xué)和完備的治療和醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，提高患者的權(quán)益和求醫(yī)充足度。5.開展連續(xù)教育，不斷提高護(hù)士的業(yè)務(wù)素養(yǎng)和工作技能，以適應(yīng)不斷進(jìn)展的衛(wèi)生市場和前沿診療思想的變化。四、護(hù)理不良事件管理制度建議1.報告機(jī)制醫(yī)院應(yīng)建立一套完全的護(hù)理不良事件報告機(jī)制，確保適時匯報不良事件，建立相應(yīng)的事件檔案，以備查閱。2.責(zé)任追究制度對于發(fā)生的護(hù)理不良事件，任何涉事的醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)受到責(zé)任追究。醫(yī)院應(yīng)建立一套完備的責(zé)任追究制度，并加大懲戒力度，以維護(hù)醫(yī)療人員的正當(dāng)權(quán)益和醫(yī)療市場公正競爭。3.普及教育醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)組織針對性的教育培訓(xùn)，幫忙醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步了解和提高護(hù)理作業(yè)，推動護(hù)理規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。4.日常監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)管患者的康復(fù)過程，對患者的體征指標(biāo)等護(hù)理項目進(jìn)行監(jiān)測和跟蹤，適時發(fā)覺病情，提出相應(yīng)的治療方案。5.調(diào)查處理醫(yī)院應(yīng)建立完善的不良事件調(diào)查處理機(jī)制，自動排查潛在的危害因素，避開事件的再次發(fā)生。5.數(shù)據(jù)分析醫(yī)院應(yīng)建立完備護(hù)理報告數(shù)據(jù)分析的數(shù)據(jù)庫，積極運用數(shù)據(jù)分析技術(shù)，加強(qiáng)對護(hù)理質(zhì)量和安全情況的總體分析，適時完善和優(yōu)化醫(yī)院的護(hù)理管理體系，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和安全保障等級。以上是我對護(hù)理不良事件報告及管理制度的探討和建議，希望對相關(guān)行業(yè)人員有所參考和幫忙，在全面建設(shè)健康中國的歷史進(jìn)程中，我們期望不斷有更