牙周病學(xué)課件：牙周病的藥物治療

牙周病的藥物治療

ChemotherapyintheTreatmentofPeriodontaldiseases一、作為牙周機(jī)械治療的輔助手段殺滅或控制病原微生物，加強(qiáng)療效，防止復(fù)發(fā)。

機(jī)械方法治療的局限性

1.有些部位器械難于到達(dá)

2.有些微生物可進(jìn)入牙周組織內(nèi)

3.口腔內(nèi)其它部位的微生物二、預(yù)防或減少菌斑形成，鞏固療效，防止復(fù)發(fā)

藥物治療的目的-1用藥途徑根分叉解剖因素Themicroscopicanatomyofmanyfurcationsshowthattheseareasarenearlyimpossibletocleanwithconventionaldentalinstruments(e.g.,smallcurets).A局部解剖因素畸形舌側(cè)溝副根管口二、控制牙周組織急性炎癥

藥物治療的目的-2三、患有某些全身疾病的患者，以控制感染和預(yù)防并發(fā)癥

風(fēng)濕性心臟病、糖尿病、HIV感染

四、在某些情況下用于預(yù)防或減少菌斑形成

口腔內(nèi)手術(shù)后,殘疾人,帕金森病患者等五、調(diào)節(jié)宿主的免疫反應(yīng)和防御功能、阻斷疾病，促進(jìn)愈合

探索和研究

藥物治療的目的-3，4，5藥物治療的原則(1)1.遵照循證醫(yī)學(xué)的原則，合理使用藥物牙齦炎和輕、中度的慢性牙周炎不提倡使用。

機(jī)械治療效果不佳的重度牙周炎或侵襲性牙周炎

2.用藥前要清除牙石、破壞菌斑生物膜的結(jié)構(gòu)

藥物治療的原則(2)3.盡量采用局部給藥途徑并盡量避免耐藥菌的產(chǎn)生4.用藥前盡量進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)，盡量選擇窄譜抗菌藥物。

5.選擇聯(lián)合用藥，注意藥物的配伍。牙周膿腫慢性牙周膿腫急性牙周膿腫多發(fā)性牙周膿腫

全身用藥指征：預(yù)防性：心內(nèi)膜炎、免疫缺陷、糖尿病等患者，在接受會(huì)引起出血的治療時(shí)治療性：

EOP(AgP)、頑固性牙周炎、ANUG等高?；颊呖煽紤]齦下刮治+全身用藥

局部用藥指征：個(gè)別無(wú)效和復(fù)發(fā)的部位

第二屆歐洲牙周病學(xué)會(huì)議（1996)牙周病的全身藥物治療(1)一、優(yōu)點(diǎn)

藥物分布廣，可通過(guò)血清到達(dá)牙周組織內(nèi)、牙周袋內(nèi)

1.可殺滅侵入牙周組織的微生物2.藥物可到達(dá)器械難于達(dá)到的部位，如深牙周袋底、根分叉3.可同時(shí)清除牙周袋外口腔內(nèi)其它部位的微生物，防止牙周機(jī)械治療后微生物在牙周袋的再定植，鞏固療效牙周病的全身藥物治療(2)二、缺點(diǎn)1.牙周袋局部的藥物濃度較低2.容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，如胃腸道反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)等3.易引起菌群失調(diào)，造成繼發(fā)感染（secondaryinfection），如白色念珠菌感染等。4.易產(chǎn)生耐藥菌株5.和其它藥物發(fā)生反應(yīng)6.患者的依從性較差牙周病的全身藥物治療(3)三、藥物對(duì)微生物的作用機(jī)制分為以下主要三類(lèi)：（1）抑制DNA合成的藥物：如甲硝唑。（2）抑制細(xì)胞壁合成的藥物，如羥氨芐青霉素。（3）抑制蛋白合成的藥物,如四環(huán)素族藥物。

甲硝唑（metronidazole）一、特點(diǎn)（又名滅滴靈）

是最常用的治療厭氧菌感染的藥物

1.干擾、阻斷細(xì)菌的DNA合成2.殺滅專(zhuān)性厭氧菌Pg、Pi、Fn，以及螺旋體3.不易引起菌群失調(diào)，不易產(chǎn)生耐藥菌株4.和大多數(shù)藥物無(wú)配伍禁忌，如和阿莫西林合用可對(duì)Aa有效甲硝唑（metronidazole）二、臨床應(yīng)用1.對(duì)牙周炎和壞死性潰瘍性牙齦炎具有良好的治療效果，能改善牙齦出血、牙周袋溢膿等癥狀。對(duì)HIV相關(guān)性牙周炎急性期癥狀的控制也有效

2.常規(guī)使用：200mg/tidX7天3.不提倡單獨(dú)使用甲硝唑，應(yīng)同時(shí)進(jìn)行機(jī)械治療（SRP）

4.和阿莫西林配合使用，用于治療侵襲性牙周炎甲硝唑（metronidazole）三、不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)1.無(wú)明顯的毒副作用2.部分患者可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，皮疹、口內(nèi)金屬異味偶見(jiàn)3.長(zhǎng)期使用可能出現(xiàn)一過(guò)性的白細(xì)胞減少，周?chē)窠?jīng)病變等4.抑制華法令的代謝，從而延長(zhǎng)凝血時(shí)間5.抑制乙醇的代謝，導(dǎo)致嚴(yán)重的痙攣、惡心、嘔吐6.妊娠期和哺乳期婦女禁用7.血液病患者或腎功能不全者慎用四環(huán)素族（tetracyclines）一、特點(diǎn)

廣譜抑菌劑，抑制Pg、Fn和螺旋體，尤對(duì)Aa

在GCF中的濃度為血液中的2-10倍，

1.具有抗菌作用抑制蛋白質(zhì)的合成而抑制細(xì)菌繁殖

2.通過(guò)和鈣離子、鋅離子的螯合作用，抑制膠原酶和其它基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，幫助骨再生

3.藥物呈酸性，根面處理劑。

羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)一、特點(diǎn)半合成的廣譜青霉素，為BETA-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（對(duì)Pi、Fn等無(wú)效）

1.抑制細(xì)胞壁的合成而具有殺菌作用2.對(duì)革蘭陽(yáng)性和部分革蘭陰性菌有強(qiáng)力殺菌作用羥氨芐青霉素（阿莫西林amoxicillin)二、臨床應(yīng)用1.阿莫西林+克拉維酸（clavulanicacid）安滅菌（augmentin）：克拉維酸可降解細(xì)菌產(chǎn)生的BETA-酰胺酶

2.常和甲硝唑聯(lián)合應(yīng)用效果好3.500mgtid，8天為1療程聯(lián)合用藥和序列用藥

CombinedandSerialAntibioticTherapy一、原因：1.牙周感染是多種致病微生物混合感染

2.不同的致病微生物對(duì)不同的抗生素敏感3.抗菌譜的交疊可以增加藥物治療效果，并可減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生聯(lián)合用藥和序列用藥二、臨床應(yīng)用1.聯(lián)合用藥：I.甲硝唑+阿莫西林（或Augmentin）：可有效清除四環(huán)素和機(jī)械方法欠佳的CP和LAgP的致病菌，抑制Aa。

牙周治療中首選的聯(lián)合用藥2.序列用藥：抑菌劑和殺菌劑不能同時(shí)使用，只能系列給藥。如四環(huán)素和阿莫西林。全身抗菌藥物的療效1.對(duì)微生物的作用

降低牙周致病菌的水平

牙周可疑致病菌減少，革蘭陽(yáng)性球菌增加等。2.臨床療效近期效果:

合理使用，并且與機(jī)械方法相結(jié)合，可改善牙周病的臨床指標(biāo)：BOP減少，PD減小，CAL增加，甚至骨有少量修復(fù)；遠(yuǎn)期療效:

主要依賴(lài)于自我菌斑控制和定期的維護(hù)治療。朱XX，女，AgP用藥前用藥后調(diào)節(jié)宿主免疫反應(yīng)和防御功能的藥物治療

HostModulatoryTherapies，HMT

小劑量多西環(huán)素膠原酶的調(diào)節(jié)非甾體類(lèi)抗炎藥中藥：滋陰補(bǔ)腎，如補(bǔ)腎固齒丸等局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）局部藥物治療的目的預(yù)防或減少菌斑的形成二作為牙周炎的輔助治療

牙周膿腫等急性炎癥、

SRP后仍有5mm以上的牙周袋并有出血等部位

局部用藥影響局部用藥療效的因素1.藥物能否到達(dá)病變部位，尤其是器械難于達(dá)到處2.到達(dá)病變部位的藥物濃度3.藥物在病變部位發(fā)生有效作用的時(shí)間4.價(jià)格和效果局部藥物治療

（LocalDeliveryofAntibiotics）牙周局部用藥的方式包括：

含漱齦上和齦下沖洗涂布牙周袋內(nèi)緩釋和控釋藥物的使用等。

含漱藥物0.12%-0.2%氯己定液（chrohexidine）：洗必泰（hibitane）復(fù)方氯己定含漱液（氯己定＋甲硝唑）口泰洗必泰含漱藥物3.1%或3％過(guò)氧化氫液（hydrogenperoxide）牙周炎患者含漱3％過(guò)氧化氫液后潔治比不含漱減少周?chē)諝庵械木鋽?shù)徐莉等，1992臨床上牙周超聲治療前常規(guī)含漱1分鐘沖洗（irrigation）

使用水或抗菌藥液對(duì)牙齦緣或牙周袋內(nèi)進(jìn)行沖洗，沖洗方式包括齦上沖洗和齦下沖洗齦下沖洗

牙周急性炎癥治療、刮治術(shù)和根面平整術(shù)后的輔助治療，維護(hù)期患者的療效鞏固

常用的沖洗藥物有：

3%過(guò)氧化氫液、0.12%～0.2%氯己定(洗必泰)涂布涂布藥物：消炎、消毒、防腐和收斂作用。1.碘伏：刺激性小2.碘甘油：碘化鉀、碘和甘油；刺激性小復(fù)方碘甘油（濃臺(tái)氏液）：碘化鋅、碘和甘油；刺激性大3.碘酚：腐蝕性強(qiáng)大量研究已證實(shí)徹底的潔治和根面平整已能使炎癥消退，牙周袋變淺局部炎癥很重，有肉芽增生或急性膿腫等，可適當(dāng)涂藥濃臺(tái)氏液涂布不是臨床常規(guī)緩釋系統(tǒng)（slow-releasesystem）1.優(yōu)點(diǎn)：袋內(nèi)局部藥物濃度高；作用時(shí)間延長(zhǎng)；可減少用藥量，毒副作用少或無(wú)；減少給藥次數(shù)，增加依從性。2.適應(yīng)癥：深牙周袋；牙周膿腫引流后；冠周炎；不宜全身用藥的患者。使活性藥物緩慢地從制劑中釋放出來(lái)，直接作用于病變組織，使病變局部能較長(zhǎng)時(shí)間地維持有效藥物濃度。

緩釋劑(slow-releasepreparation)3.常用藥物I.米諾環(huán)素：2%米諾環(huán)素軟膏（periocline）II.甲硝唑：25%甲硝唑凝膠（elyzol）

25%甲硝唑棒（牙康）III.氯己定：PerioChip（每片含2.5mg氯己定）IV.其他：強(qiáng)力霉素凝膠，四環(huán)素藥線(xiàn)等控釋系統(tǒng)(controlledreleasedrugdeliverysystem,CRDDS)通過(guò)物理、化學(xué)等方法改變制劑結(jié)構(gòu)，使藥物在預(yù)定時(shí)間內(nèi)自動(dòng)按某一速度從劑型中恒速(零級(jí)速度)釋放于特定的靶組織或器官使藥物濃度較長(zhǎng)時(shí)間恒定地維持在有效濃度范圍內(nèi)。藥物控釋系統(tǒng)最大優(yōu)勢(shì)是能使藥物在局部保持恒定的濃度

根分叉區(qū)的牙周膿腫(Periocline)用藥前用藥3周用藥+潔/刮治牛X，女，37歲，慢性牙周膿腫，畸形舌側(cè)溝-治療前PD：8mm瘺管：有紅腫：0.5 x0.5cm牛X，女，慢性牙周膿腫，畸形舌側(cè)溝-治療1周PD：7mm瘺管：變平紅腫(-)牛X，女，慢性牙周膿腫，畸形舌側(cè)溝-治療后2周PD：4mm瘺管：基本消失紅腫：0劉X，男，72歲，左，右前牙慢性牙周膿腫（瘺管）PD：8mmPD：7mm用派麗奧二周，瘺管閉合，無(wú)溢膿，紅腫消失，探診深度改變不明顯PD：5mmPD：5mm用派麗奧三周，瘺管無(wú)，無(wú)溢膿，無(wú)紅腫，探診深度改變不明顯PD：5mmPD：4mm用派麗奧四周，瘺管閉合，無(wú)溢膿，紅腫消失，探診深度明顯變淺PD：3mmPD：3mmPD：3mmPD：3mm關(guān)于牙周病藥物治療1.機(jī)械治療可以有效改善牙周狀況，在某些情況下使用抗菌藥物治療（全身或局部）能夠增加療效2.對(duì)于重度慢性牙周炎和侵襲性牙周炎，全身抗菌藥治療是有效的3.對(duì)局部治療不佳和復(fù)發(fā)位點(diǎn)可局部用藥4.使用1種抗菌劑不能有效清除A