內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：輸血

輸血

BloodTransfusion輸血(bloodtransfusion)在臨床上是一種替代性治療，可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力、提高血漿蛋白，增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能。

正確掌握輸血適應(yīng)癥；合理選用各種血制品；有效防止輸血可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。要求輸血(bloodtransfusion)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)輸血的并發(fā)癥及其防治自體輸血血漿成分制品血漿代用品

第一節(jié)輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)輸血的適應(yīng)證大量出血貧血或低蛋白血癥重癥感染凝血異常1.大量失血主要是補(bǔ)充血容量，用于治療因手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或其他原因所致的低血容量休克。補(bǔ)充的血量、血制品種類應(yīng)根據(jù)失血的多少、速度和病人的臨床表現(xiàn)確定。凡一次失血量低于總血容量10%（500ml）時(shí)，機(jī)體可自身代償而無須輸血。失血量達(dá)總血量10~20%（500~1000ml）時(shí)，應(yīng)根據(jù)有無血容量不足的臨床表現(xiàn)及其嚴(yán)重程度，同時(shí)參照血紅蛋白和血細(xì)胞比容的變化選擇治療方案，可輸入適量的晶體液、膠體液或少量血漿代用品。若失血量達(dá)總血量20%時(shí)（1000ml），有較明顯的血容量不足，血壓不穩(wěn)定外，還可出現(xiàn)HCT下降，除輸入晶體液或膠體液補(bǔ)充血容量外，還應(yīng)適當(dāng)輸入濃縮紅細(xì)胞以提高攜氧能力。原則上：失血量在30%以下時(shí)，不輸全血；失血量超過30%時(shí)，可輸全血與濃縮紅細(xì)胞各半，再配合晶體和膠體液及血漿以補(bǔ)充血容量；失血量超過50%且大量輸入庫存血時(shí)，還應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充某些特殊成分如白蛋白、血小板及凝血因子等。2.貧血或低蛋白血癥多因慢性失血、燒傷、紅細(xì)胞破壞增加或白蛋白合成不足導(dǎo)致。手術(shù)前應(yīng)結(jié)合檢驗(yàn)結(jié)果輸注濃縮紅細(xì)胞以糾正貧血；補(bǔ)充血漿或白蛋白治療低蛋白血癥。3.重癥感染

全身性嚴(yán)重感染或膿毒癥、惡性腫瘤化療后致嚴(yán)重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染時(shí)，當(dāng)其中性粒細(xì)胞低下和抗生素治療效果不佳時(shí)，可考慮輸入濃縮粒細(xì)胞以助控制感染。4.凝血異常臨床上可根據(jù)凝血異常的原因補(bǔ)充相關(guān)的血液成分：輸入新鮮冰凍血漿以預(yù)防和治療因凝血異常所致的出血；甲型血友病者輸Ⅷ因子或抗血友病因子（AHF）；纖維蛋白原缺乏癥者補(bǔ)充纖維蛋白原或冷沉淀制劑等；血小板減少癥或血小板功能障礙者輸血小板。

指南根據(jù)2000年衛(wèi)生部輸血指南建議，

Hb>100g/L不需要輸血；

Hb<70g/L可輸入濃縮紅細(xì)胞；

Hb為70-100g/L應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來決定是否輸血。對(duì)于可輸可不輸?shù)幕颊弑M量不輸。注意事項(xiàng)輸血前必須仔細(xì)核對(duì)病人和供血者姓名、血型和交叉配合單，并檢查血袋是否滲漏，血液顏色有無異常及保存時(shí)間。除生理鹽水外，不向血液內(nèi)加入任何其他藥品和溶液，以免產(chǎn)生溶血或凝血。輸血時(shí)及輸血后應(yīng)嚴(yán)密觀察病人，檢查體溫、脈搏、血壓及尿液顏色，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)處理，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)延遲型輸血反應(yīng)。輸血后血袋應(yīng)保留24小時(shí)，以便必要時(shí)化驗(yàn)。

第二節(jié)輸血的并發(fā)癥及其防治1.發(fā)熱反應(yīng)（發(fā)生率約2%-10%）臨床表現(xiàn)發(fā)生在輸血開始后15分鐘到2小時(shí)內(nèi)。臨床表現(xiàn)為畏寒、寒顫和高熱，體溫可達(dá)39-40℃，同時(shí)可伴有出汗、頭痛、惡心、嘔吐及皮膚潮紅，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者還可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。原因

1.免疫反應(yīng):常見于經(jīng)產(chǎn)婦或多次接受輸血者，因體內(nèi)已有白細(xì)胞或血小板抗體；2.致熱原：所使用的輸血器具或血液制品被致熱原（如蛋白質(zhì)、死菌或細(xì)菌的代謝產(chǎn)物）污染；3.細(xì)菌污染和溶血。1.發(fā)熱反應(yīng)治療

發(fā)熱反應(yīng)出現(xiàn)后，先分析可能發(fā)生的原因。對(duì)于癥狀輕者可減慢輸血速度，嚴(yán)重者應(yīng)停止輸血。注意對(duì)癥處理，寒顫者可肌注異丙嗪或哌替啶。預(yù)防應(yīng)強(qiáng)調(diào)輸血器具嚴(yán)格消毒、控制致熱原，對(duì)于多次輸血者或經(jīng)產(chǎn)婦應(yīng)輸注不含白細(xì)胞和血小板的成分血。2.過敏反應(yīng)（發(fā)生率在3%左右）臨床表現(xiàn)

表現(xiàn)為皮膚局限性或全身性瘙癢或蕁麻疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)支氣管痙攣、血管神經(jīng)性水腫、會(huì)厭水腫，甚至過敏性休克、昏迷、死亡。原因

1.過敏體質(zhì)病人對(duì)血中的蛋白類物質(zhì)過敏,或過敏體質(zhì)的供血者隨血將其體內(nèi)的某種抗體轉(zhuǎn)移給病人,以IgE為主。2.病人多次輸注血漿制品時(shí),體內(nèi)產(chǎn)生多種抗血清免疫球蛋白抗體,以IgA為主。2.過敏反應(yīng)治療病人只表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢或蕁麻疹時(shí),可口服抗組胺藥物,同時(shí)嚴(yán)密觀察病情發(fā)展；反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血,皮下注射腎上腺素(1:1000,0.5-1ml)和靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開,以防止窒息。預(yù)防1.對(duì)有過敏史病人,在輸血前半小時(shí)服用抗過敏藥和靜脈輸注糖皮質(zhì)激素；2.對(duì)IgA水平低下或檢出IgA抗體的病人,應(yīng)輸注不含IgA的血液或血制品，3.有過敏史者不宜獻(xiàn)血，獻(xiàn)血員在采血前4小時(shí)應(yīng)禁食。3.溶血反應(yīng)最嚴(yán)重的輸血并發(fā)癥后果嚴(yán)重，死亡率高3.溶血反應(yīng)臨床表現(xiàn)

典型的癥狀為病人在輸注十幾毫升血型不合的血后,立即出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及疼痛，寒顫、高熱、呼吸困難，腰背酸痛、頭痛、胸悶，心率加快乃至血壓下降、休克，隨之可出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疽。嚴(yán)重者可發(fā)生DIC及急性腎衰竭；手術(shù)中：最早征象是不明原因的血壓下降和手術(shù)野滲血。原因

1.輸注血型不合的血液；2.輸入有缺陷的紅細(xì)胞（血液儲(chǔ)存、運(yùn)輸不當(dāng)，血液中加入高滲、低滲性溶液或?qū)t細(xì)胞有損害的藥物等）；3.受血者患自身免疫性貧血時(shí)，其血液中的自身抗體也可使輸入的異體紅細(xì)胞遭到破壞而誘發(fā)溶血。3.溶血反應(yīng)診斷：

1.抽取靜脈血離心后觀察血漿色澤，若為粉紅色既證明有溶血；

2.尿潛血陽性及血紅蛋白尿也有診斷意義。治療：當(dāng)懷疑有溶血反應(yīng)時(shí)應(yīng)立即停止輸血，核對(duì)受血者與供血者姓名和血型。治療措施包括：1.

抗休克：輸液+激素；2.保護(hù)腎功能：可給予5%碳酸氫鈉靜脈滴注,使尿液堿化；使用甘露醇等藥物以加速游離血紅蛋白排出；嚴(yán)重時(shí)可考慮行血液透析治療。若DIC明顯，還應(yīng)考慮肝素治療；3.血漿交換治療：以徹底清除人體內(nèi)的異型紅細(xì)胞及有害的抗原抗體復(fù)合物。3.溶血反應(yīng)延遲性溶血反應(yīng)（delayedhemolytictransfusionreaction，DHTR）——輸血后7-14天，發(fā)熱、貧血、黃疸、血紅蛋白尿。預(yù)防

1.加強(qiáng)輸血、配血過程中的核查工作。

2.嚴(yán)格按照輸血的規(guī)程操作。3.溶血反應(yīng)4.細(xì)菌污染反應(yīng)臨床表現(xiàn)

若污染的細(xì)菌毒力小、數(shù)量少時(shí)，可僅有發(fā)熱反應(yīng)；若細(xì)菌毒力強(qiáng)、數(shù)量多，輸入后可立即出現(xiàn)內(nèi)源性休克和DIC。病人可有煩躁、寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、呼吸困難、發(fā)紺、腹痛和休克，也可以出現(xiàn)血紅蛋白尿、急性腎衰、肺水腫等表現(xiàn)。原因

由于采血、貯存環(huán)節(jié)中無菌技術(shù)有漏洞而致污染。革蘭陰性桿菌在4°C環(huán)境生長(zhǎng)很快，并可產(chǎn)生內(nèi)毒素。4.細(xì)菌污染反應(yīng)治療

立即中止輸血并將血袋的血液離心，取細(xì)胞層和血漿底層行涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)采取有效的抗感染和抗休克治療。預(yù)防

嚴(yán)格無菌制度，按無菌要求采血、貯存和輸血，血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按規(guī)定檢查，發(fā)現(xiàn)有顏色改變、透明度變濁或產(chǎn)氣增多等任何有污染之可能時(shí)不得使用。5.循環(huán)超負(fù)荷臨床表現(xiàn)

常見于心功能低下、老年、幼兒及低蛋白血癥病人，由于輸注的速度過快、量過多而引起的急性心衰和肺水腫。輸血中或輸血后突發(fā)心率加快、呼吸急促、發(fā)紺或咳粉紅色泡沫痰，有頸靜脈怒張、靜脈壓升高，肺內(nèi)可聞及大量濕羅音。5.循環(huán)超負(fù)荷原因輸血速度過快致短時(shí)間內(nèi)血容量上升超出了心臟的負(fù)擔(dān)能力原有心功能不全，對(duì)血容量增加承受能力小原有肺功能減退或低蛋白血癥不能耐受血容量增加5.循環(huán)超負(fù)荷治療立即停止輸血，吸氧，使用強(qiáng)心劑、利尿劑以除去過多的體液。預(yù)防

對(duì)有心功能低下者要嚴(yán)格控制輸血速度和輸血量，嚴(yán)重貧血者以輸注濃縮紅細(xì)胞為宜。6.輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血相關(guān)性的急性肺損傷（transfusion-relatedacutelunginjury，TRALI）的發(fā)生與年齡、性別和原發(fā)病無關(guān)，其發(fā)生機(jī)制為供血者血漿中存在的白細(xì)胞凝集素或HLA特異性抗體所致。臨床上TRALI常與肺部感染、吸入性肺炎或毒素吸收等非輸血所致的ARDS難以區(qū)別。臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。這些癥狀常發(fā)生在輸血后1-6小時(shí)內(nèi)，診斷需要排除心源性呼吸困難。及時(shí)有效的處理后，48-96小時(shí)內(nèi)癥狀將明顯改善；肺部X-ray多在4-7天消散。預(yù)防措施：不采用多次妊娠供血者提供的血漿。6.輸血相關(guān)的急性肺損傷輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。╰ransfusionassociatedgraftversushostdisease，TA-GVHG）此病是由于有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi),輸入的淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖，對(duì)受血者的組織起反應(yīng)。7.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病臨床癥狀有發(fā)熱、皮疹、腹瀉、骨髓抑制及感染，發(fā)展惡化可致死。目前尚無有效的治療手段，所以對(duì)用于骨髓移植、加強(qiáng)化療或放療的病人所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)γ射線輻照去除免疫活性淋巴細(xì)胞。7.輸血相關(guān)性移植物抗宿主病8.疾病傳播——病毒、細(xì)菌病毒：EB病毒、巨細(xì)胞病毒、肝炎病毒、HIV、人類T淋巴細(xì)胞白血病病毒（HTLV－I，HTLV－II）

細(xì)菌：布氏桿菌其他：梅毒、瘧疾以輸血后肝炎和瘧疾多見預(yù)防嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證嚴(yán)格進(jìn)行獻(xiàn)血員體檢在血制品生產(chǎn)過程中采用有效手段滅活病毒自體輸血9.免疫抑制輸血可使受血者的非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)。10.大量輸血的影響大量輸血后（24小時(shí)內(nèi)用庫存血置換病人全部血容量或數(shù)小時(shí)內(nèi)輸入血量超過4000ml）可出現(xiàn)：低體溫堿中毒（枸椽酸鈉在肝轉(zhuǎn)化成碳酸氫鈉）暫時(shí)性低血鈣（大量含枸椽酸鈉的血制品）高血鉀凝血異常（凝血因子被稀釋和低體溫）

第三節(jié)自體輸血自體輸血自體輸血——收集病人自身血液后在需要時(shí)進(jìn)行回輸。優(yōu)點(diǎn)：（1）節(jié)約庫存血（2）減少輸血反應(yīng)和疾病傳播（3）不需檢測(cè)血型和交叉配合試驗(yàn)自體輸血回收式自體輸血——收集到的體腔內(nèi)的積血或手術(shù)過程中的失血，經(jīng)抗凝、過濾后再回輸給病人（外傷性脾破裂、異位妊娠破裂、血管手術(shù)時(shí)的失血回輸）。預(yù)存式自體輸血——適用于擇期手術(shù)病人估計(jì)術(shù)中出血量大需要輸血；稀釋式自體輸血——一側(cè)采血，一側(cè)輸液。自體輸血禁忌癥血液已受污染（胃腸道內(nèi)容物、消化液、尿液）者；血液可能受腫瘤細(xì)胞污染；肝、腎功能不全的病人；嚴(yán)重貧血的病人；有膿毒癥或菌血癥者；胸腹腔開放性損傷超過4小時(shí)或血液在體腔中存留過久者；

第四節(jié)血液成分制品新鮮全血+CPD-A蛋白冷沉淀血小板及除Ⅷ因子以外的凝血因子血漿，貯于-18℃或-36℃HCT75%~80%的濃縮紅細(xì)胞貯于1~6℃血漿+70%血小板離心6h4℃下溶解離心

血液成分制品

紅細(xì)胞血細(xì)胞制劑白細(xì)胞血小板新鮮冰凍血漿血漿成分普通冰凍血漿冷沉淀白蛋白血漿蛋白成分免疫球蛋白濃縮凝血因子1.紅細(xì)胞制品

品名

特點(diǎn)

適應(yīng)證濃縮紅細(xì)胞每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，HCT70%-80%各種急性失血,慢性貧血及心功能不全者洗滌紅細(xì)胞含紅細(xì)胞、少量血漿、無功能白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全者冰凍紅細(xì)胞含紅細(xì)胞，不含血漿，在含甘油媒介中-65℃可保存3年同洗滌紅細(xì)胞，自身紅細(xì)胞的儲(chǔ)存去白細(xì)胞的紅細(xì)胞全血中含10%白細(xì)胞，可減少HLA抗原的同種免疫反應(yīng)多次輸血產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；預(yù)期需要長(zhǎng)期或反復(fù)輸血者2.白細(xì)胞制劑主要有濃縮白細(xì)胞。3.血小板制劑（機(jī)器單采法、手工法）可用于再生障礙性貧血和各種血小板低下的病人及大量輸庫存血或體外循環(huán)手術(shù)后血小板銳減的病人，成人輸注2袋1小時(shí)后數(shù)量至少增加5X109/L。2.血漿制品１．新鮮冰凍血漿（FFP）

全血采集后6小時(shí)內(nèi)分離并立即置于-20~-30℃保存的血漿。含較多凝血因子和血漿蛋白,尤其是含有較多的Ⅷ因子(FⅧ)、Ⅴ因子(FⅤ)及部分的纖維蛋白原。２．冰凍血漿（FP）

FFP4℃下融解時(shí)除去冷沉淀成分凍存的上清血漿制品，含較多的凝血因子和血漿蛋白。３．冷沉淀（Croy）

FFP在4℃下融解時(shí)不融的沉淀物。含較多的纖維蛋白原、FⅧ及血管性假血友病因子，主要用于血友病甲、先天或獲得性纖維蛋白缺乏癥。

3.血漿蛋白成分

１．白蛋白制劑有5%、20%和25%三種濃度。２．免疫球蛋白包括正常人免疫球蛋白（肌肉注射）、靜