泌尿系腫瘤課件：膀胱腫瘤

膀胱腫瘤致病的危險因素與病因?qū)W膀胱腫瘤的發(fā)生是復(fù)雜、多因素、多步驟的病理變化過程，既有內(nèi)在的遺傳因素，又有外在的環(huán)境因素。較為明確的致病危險因素包括吸煙、長期接觸工業(yè)化學(xué)產(chǎn)品、長期大量飲咖啡、服鎮(zhèn)痛劑、糖精等。個體差異很大，潛伏期很長。致病的危險因素與病因?qū)W膀胱癌主要致病因素是芳香族的胺潛在的致癌物是飲食硝酸鹽和經(jīng)腸道菌群作用后產(chǎn)生的亞硝酸鹽。致病的危險因素與病因?qū)W已肯定的化學(xué)致癌物有2-萘胺，聯(lián)苯胺，4-氨基雙聯(lián)苯等。長期接觸這些制造染料的中間產(chǎn)物或橡膠塑料的抗氧化劑、油漆、洗滌劑或暴露于燃?xì)饣蛎簾熤卸伎赡馨l(fā)生膀胱癌。致病的危險因素與病因?qū)W膀胱埃及血吸蟲病、膀胱白斑，和腺性膀胱炎可能是癌前病變。宮頸癌性盆腔化療的婦女發(fā)生移行細(xì)胞癌的概率明顯增加。臨床表現(xiàn)

高發(fā)年齡為50-70歲，男女比例為4:1血尿是膀胱癌最常見的癥狀，約70-80%，尤其是間歇全程無痛性血尿，可表現(xiàn)為肉眼血尿或鏡下血尿，血尿出現(xiàn)時間及出血量與腫瘤惡性程度、分期、大小、數(shù)目、形態(tài)并不一致。膀胱癌患者亦有以尿頻、尿急、排尿困難和盆腔疼痛為首發(fā)表現(xiàn)，為膀胱癌另一類常見的癥狀，常與彌漫性原位癌或浸潤性膀胱癌有關(guān)，而Ta、T1期腫瘤無此類癥狀。其他癥狀還包括輸尿管梗阻所致腰脅部疼痛、下肢水腫、盆腔包塊、尿潴留。有的患者就診時即表現(xiàn)為體重減輕、腎功能不全、腹痛或骨痛，均為晚期癥狀。診斷臨床表現(xiàn):>40歲

無痛血尿、長期不能治愈的膀胱炎體格檢查膀胱腫瘤患者觸及盆腔包塊多是局部進(jìn)展性腫瘤的證據(jù)。體檢還包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道指檢和麻醉下腹部雙合診等，但體檢在Ta、T1期膀胱癌中的診斷價值有限。影像學(xué)檢查1．超聲檢查

超聲檢查可通過三種途徑（經(jīng)腹、經(jīng)直腸、經(jīng)尿道）進(jìn)行，可同時檢查腎臟、輸尿管、前列腺和其他臟器（如肝臟等）。超聲檢查不僅可以發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤，還有助于膀胱癌分期，了解有無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍臟器侵犯，尤其適用于造影劑過敏者。能顯示膀胱液性暗區(qū)內(nèi)膀胱壁的突起光團(tuán)，回聲較強(qiáng)。0.5cm-1cm.影像學(xué)檢查2.泌尿系統(tǒng)平片和靜脈尿路造影（KUB+IVU）

泌尿系統(tǒng)平片及靜脈尿路造影檢查一直被視為膀胱癌患者的常規(guī)檢查，以期發(fā)現(xiàn)并存的上尿路腫瘤。但初步診斷時此項檢查的必要性目前受到置疑，因為其獲得的重要信息量較少。泌尿系統(tǒng)CT成像（CTU）可替代傳統(tǒng)IVU檢查,可提供更多的檢查信息，并對泌尿上皮腫瘤具有更高的診斷準(zhǔn)確率，而缺點(diǎn)是更多的射線暴露量。不宜發(fā)現(xiàn)小腫瘤，但可了解對腎功能的影響。影像學(xué)檢查3.CT檢查

傳統(tǒng)CT（平掃+增強(qiáng)掃描）對診斷膀胱腫瘤有一定價值，可發(fā)現(xiàn)較大腫瘤，還可與血塊鑒別。，但是原位癌仍不易被發(fā)現(xiàn)，不能了解輸尿管情況，分期準(zhǔn)確性不高，腫大淋巴結(jié)不能區(qū)分是轉(zhuǎn)移還是炎癥，不能準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤是局限于膀胱還是侵犯到膀胱外，而且既往有腫瘤切除史者可因局部炎癥反應(yīng)所致的假象而造成分期過高。因此，如果膀胱鏡發(fā)現(xiàn)腫瘤為實(shí)質(zhì)性（無蒂）、有浸潤到肌層的可能或了解肝臟有無病變時可進(jìn)行CT檢查?；颊呷舸嬖谀虻廓M窄或膀胱有活動性出血不能進(jìn)行膀胱鏡檢查，CT仍有其優(yōu)越性。影像學(xué)檢查5.MRI檢查

傳統(tǒng)MRI對膀胱癌檢查并無明顯優(yōu)越之處。MRI檢查膀胱，T1加權(quán)像尿呈極低信號，膀胱壁為低至中度信號，而膀胱周圍脂肪為高信號。T1加權(quán)像有助于檢查擴(kuò)散至鄰近脂肪的腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及骨轉(zhuǎn)移情況，甚至可評價除前列腺以外的鄰近器官受侵犯情況。T2加權(quán)像尿液呈高信號，正常逼尿肌呈低信號，而大多數(shù)膀胱癌為中等信號。低信號的逼尿肌下方的腫瘤出現(xiàn)中斷現(xiàn)象提示肌層浸潤。因此，MRI有助于腫瘤分期。動態(tài)MRI在顯示是否有尿路上皮癌存在以及肌層侵犯程度方面準(zhǔn)確性高于CT或非增強(qiáng)MRI。由于膀胱腫瘤的平均表觀彌散系數(shù)（ADC）較周圍組織低，彌散加權(quán)成像（DWI）能更好的對腫瘤的T分期進(jìn)行術(shù)前評估，且在可能在評估腫瘤侵犯周圍組織中有價值。在分期方面，應(yīng)用增強(qiáng)劑行MRI檢查進(jìn)行分期，可區(qū)分非肌層浸潤性腫瘤與肌層浸潤性腫瘤以及浸潤深度，也可發(fā)現(xiàn)正常大小淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移征象。在檢測有無骨轉(zhuǎn)移時MRI敏感性遠(yuǎn)高于CT，甚至高于核素骨掃描。影像學(xué)檢查4.胸部檢查

術(shù)前應(yīng)常規(guī)拍胸部X線片，了解有無肺部轉(zhuǎn)移。對肺部轉(zhuǎn)移最敏感的檢查方法是胸部CT

。6.骨掃描

一般不做常規(guī)使用。只在浸潤性腫瘤患者出現(xiàn)骨痛，懷疑有骨轉(zhuǎn)移時使用。7.PET（正電子發(fā)射斷層掃描）一般不用于診斷，目前，PET/CT主要應(yīng)用于肌層浸潤性膀胱癌術(shù)前分期。尿細(xì)胞學(xué)尿細(xì)胞學(xué)檢查是膀胱癌診斷和術(shù)后隨診的主要方法之一。尿標(biāo)本的采集一般是通過自然排尿，也可以通過膀胱沖洗，這樣能得到更多的癌細(xì)胞，利于提高診斷率。尿細(xì)胞學(xué)陽性意味著泌尿道的任何部分，包括：腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱和尿道，存在尿路上皮癌的可能。根據(jù)文獻(xiàn)報道，尿細(xì)胞學(xué)檢測膀胱癌的敏感性為13%～75%，特異性為85%～100%。敏感性與癌細(xì)胞惡性分級密切相關(guān)，分級低的膀胱癌敏感性較低，一方面是由于腫瘤細(xì)胞分化較好，其特征與正常細(xì)胞相似，不易鑒別，另一方面由于癌細(xì)胞之間黏結(jié)相對緊密，沒有足夠多的癌細(xì)胞脫落到尿中而被檢測到，所以尿細(xì)胞學(xué)陰性并不能排除低級別尿路上皮癌的存在；相反，分級高的膀胱癌或原位癌，敏感性和特異性均較高。尿標(biāo)本中癌細(xì)胞數(shù)量少、細(xì)胞的不典型或退行性變、泌尿系感染、結(jié)石、膀胱灌注治療和檢查者的技術(shù)差異等因素會影響尿細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果。尿液膀胱癌標(biāo)記物為了提高無創(chuàng)檢測膀胱癌的水平，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究受到了很大的關(guān)注，美國FDA已經(jīng)批準(zhǔn)將BTAstat、BTAtrak、NMP22、FDP、ImmunoCyt和FISH用于膀胱癌的檢測。其他還有許多的標(biāo)記物，如：端粒酶、存活素(survivin)、微衛(wèi)星分析、CYFRA21-1和LewisX等，在檢測膀胱癌的臨床研究中顯示了較高的敏感性和特異性。雖然大部分尿液膀胱癌標(biāo)記物顯示出了較高的敏感性，但是其特異性卻普遍低于尿細(xì)胞學(xué)檢查，到目前為止，仍然沒有一種理想的標(biāo)記物能夠取代膀胱鏡和尿細(xì)胞學(xué)檢查而對膀胱癌的診斷、治療、術(shù)后隨診和預(yù)后等方面做出足夠的判斷。相信隨著新技術(shù)的出現(xiàn)，尿液膀胱癌標(biāo)記物的研究和應(yīng)用前景是光明的。流式細(xì)胞計測定腫瘤細(xì)胞的DNA含量，非整倍體的細(xì)胞數(shù)，了解細(xì)胞的增值情況。膀胱鏡檢查和活檢膀胱鏡檢查和活檢是診斷膀胱癌最可靠的方法。通過膀胱鏡檢查可以明確膀胱腫瘤的數(shù)目、大小、形態(tài)（乳頭狀的或廣基的）、部位以及周圍膀胱粘膜的異常情況，同時可以對腫瘤和可疑病變進(jìn)行活檢以明確病理診斷。如有條件，建議使用軟性膀胱鏡檢查，與硬性膀胱鏡相比，該方法具有損傷小、視野無盲區(qū)、相對舒適等優(yōu)點(diǎn)。不建議對非肌層浸潤性膀胱癌的正常膀胱粘膜實(shí)行常規(guī)的隨機(jī)活檢或選擇性活檢，因為發(fā)現(xiàn)原位癌的可能性很低（小于2%），特別是對于那些低風(fēng)險的膀胱癌[37]。但當(dāng)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性或膀胱粘膜表現(xiàn)異常時，建議行選擇性活檢（selectedbiopsy），以明確診斷和了解腫瘤范圍。在尿細(xì)胞學(xué)檢查陽性而膀胱粘膜表現(xiàn)為正常、懷疑有原位癌存在時，應(yīng)考慮行隨機(jī)活檢。如果膀胱腫瘤為原位癌、多發(fā)性癌或者腫瘤位于膀胱三角區(qū)或頸部時，并發(fā)前列腺部尿道癌的危險性增加，建議行前列腺部尿道活檢，此外，尿細(xì)胞學(xué)陽性或前列腺部尿道粘膜表現(xiàn)異常時，也應(yīng)行該部位的活檢