2023肺癌診療微創(chuàng)發(fā)展前景（全文）

2023肺癌診療微創(chuàng)發(fā)展前景（全文）肺段切除術(shù)是切除有病變的肺段，保留該肺葉其余正常肺組織的手術(shù)。由于肺段之間缺少明顯的解剖學(xué)間隙，肺段切除操作難度較大。肺段切除術(shù)的適應(yīng)證多種多樣，可用于治療肺癌、轉(zhuǎn)移性肺腫瘤或多種非惡性疾病。早期肺癌治療中，肺段切除術(shù)最初僅為不能進行常規(guī)肺葉切除患者的治療選擇，而隨著更多證據(jù)的出現(xiàn)，肺段切除適應(yīng)證隨時間不斷變化，肺段切除術(shù)在早期肺癌治療中的應(yīng)用更加廣泛。理論上，肺段切除相比肺葉切除可更好地保留患者肺功能，但腫瘤不完全切除的風(fēng)險更高，因此肺段切除術(shù)的適應(yīng)證已成為爭論的焦點。為此，我們邀請北京協(xié)和醫(yī)院李單青教授共話肺癌外科領(lǐng)域研究進展。Q1：近年來Lancet與NEJM陸續(xù)發(fā)表研究結(jié)果,大幅提升了肺段切除術(shù)在早期肺癌外科診療中的地位。肺段切除與肺葉切除相比，各自優(yōu)劣如何？肺癌的外科診療手段至今為止其實發(fā)生過較大的變化，在20世紀60年代初，肺癌患者進行外科治療時往往是肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃為主。1995年一項隨機對照研究顯示，在對入組人群未進行細化分層的情況下，肺葉切除患者與亞肺葉切除（即肺段切除或楔形切除）患者相比，前者的五年生存期與預(yù)后都有更好的表現(xiàn)。因此，從這一時期開始，肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃成為肺癌手術(shù)治療的金標準。但值得注意的是，這一時期亞肺葉切除大多只限于部分不適合進行肺葉切除的患者，比如患者存在年齡偏大、合并癥較多或肺功能較差等影響因素，不能耐受肺葉切。但近年來，隨著對于肺癌病理類型、大小、腫瘤生物學(xué)行為等影響因素的研究越發(fā)深入，研究發(fā)現(xiàn)在部分早期肺癌患者當(dāng)中，采用創(chuàng)傷更小的亞肺葉切除術(shù)，同樣可以實現(xiàn)相當(dāng)不錯的預(yù)后。近期，Lancet與NEJM等頂級醫(yī)學(xué)期刊都發(fā)布了研究結(jié)果顯示，在符合特定標準的早期肺癌患者當(dāng)中,亞肺葉切除完全可以達到肺葉切除的治療效果。不過這一術(shù)式的選擇對于患者入組有著相當(dāng)嚴苛的標準，因此肺葉切除在臨床中仍然是極為必要的一類術(shù)式。Q2:日本臨床腫瘤研究組（JCOG）0802、JCOG0804.JCOG1211研究結(jié)果的陸續(xù)發(fā)布。對于早期肺癌外科診療的格局帶來了哪些改變？JCOG所發(fā)布的這一系列研究，實際上是對早期肺癌患者外科診療術(shù)式的系統(tǒng)性探索。以JCOG0804研究為例這一研究主要探索了病灶不足2cm且實性成分百分比不足25%的肺癌群體中楔形切除的有效性。結(jié)果顯示，與采用肺段切除術(shù)的患者相比，使用楔形切除術(shù)的患者在研究主要終點（5年無復(fù)發(fā)生存期，RFS）方面取得了與前者相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果，但患者肺功能的保留率則顯著好于前者。因此，這一結(jié)果的發(fā)布，確定了以肺內(nèi)磨玻璃密度影（GGO）為主型（腫瘤長徑交cm,CTR<0.25）周圍型肺癌患者,亞肺葉切除可以作為首選術(shù)式（楔形切除則需要確定腫瘤切緣25mm）。JCOG1211研究則在此基礎(chǔ)上對入組患者的標準進行了進一步探索，將入組標準擴大為腫瘤長徑3cm、CT冠脈造影W0.5的患者群，在去除JCOG0804的優(yōu)勢人群后，剩余患者能否安全開展肺段切除術(shù)。而結(jié)果顯示，在5年RFS水平相當(dāng)?shù)那闆r下，符合標準的肺段切除術(shù)患者同樣取得了更優(yōu)的肺功能保留率。而最新發(fā)布的JCOG0802研究之所以在臨床引起熱議，主要是由于在該研究中患者的入組標準調(diào)整為腫瘤長徑W2cm，但患者CT冠脈造影比例大于0.5。而在這類肺結(jié)節(jié)實體比例更高的患者中，患者的5年總生存率甚至取得了更優(yōu)的結(jié)果。但與此同時，結(jié)果也顯示肺段切除組患者的復(fù)發(fā)率超出10%。因此，對于此類患者是否進行肺段切除術(shù)，仍存在比較大的爭議，需要進一步的持續(xù)探索。上述三個研究結(jié)果的發(fā)布，實際上對早期肺癌外科診療的術(shù)式選擇帶來了比較大的影響。對符合標準的患者，臨床已經(jīng)從原先的肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃，開始逐步轉(zhuǎn)向創(chuàng)傷更小的亞肺葉切除。Q3:在胸外科手術(shù)持續(xù)微創(chuàng)化的趨勢下，為何肺段切除難以替代肺葉切除？盡管肺段切除在研究中已經(jīng)取得了正面結(jié)果，但是在臨床實際應(yīng)用中，仍然存在一些困難。一是肺段切除的復(fù)雜性，肺段本身在組織結(jié)構(gòu)當(dāng)中的分界并不像肺葉一般明確，因此在進行肺段切除過程中，如果沒有三維重建等技術(shù)的輔助，段平面分離精確度可能受到一定影響，甚至誤傷臨近肺段，帶來額外的肺損傷。二是術(shù)式本身就有相應(yīng)的條件限制，受限于腫瘤的大小、位置、部位、實性成分占比等因素，許多肺癌患者并不適用于肺段切除術(shù)。因此，在臨床當(dāng)中肺段切除術(shù)是基本上沒有可能全面替代肺葉切除術(shù)的。Q4:目前術(shù)后輔助藥物對術(shù)后改善情況如何？術(shù)后輔助藥品應(yīng)用格局又是怎樣的？術(shù)后輔助治療是目前臨床比較常見的治療方案，但是否應(yīng)用，需要根據(jù)患者的病理分期決定。目前對于一些非常早期的肺癌患者，使用輔助治療是沒有必要的。不過也需注意，當(dāng)這類患者存在低分化腫瘤、臟層胸膜侵犯、脈管侵犯、氣腔內(nèi)播散等高危因素時，應(yīng)考慮術(shù)后輔助治療。目前臨床可用的術(shù)后輔助治療藥物主要包括化療藥、靶向治療和免疫治療,其中應(yīng)用時間最久的是化療藥物。但大量研究數(shù)據(jù)顯示，化療藥物應(yīng)用于術(shù)后輔助治療對于患者生存期的提升相對有限。而近年來靶向藥物的發(fā)展在臨床上有效提升了一部分患者的生存期，對于顱內(nèi)轉(zhuǎn)移的患者甚至可以達到接近60%的緩解率。此外，免疫治療藥物的發(fā)展也推動了免疫聯(lián)合化療方案的應(yīng)用，在部分小細胞肺癌中，免疫聯(lián)合化療已經(jīng)成為一線治療方案。但值得注意的是，不管是靶向治療還是免疫治療，在治療過程中都一定程度上需要基因檢測技術(shù)的輔助，同時其適用范圍也有一定限制。總之，患者是否需要術(shù)后輔助治療，選擇何種治療方案，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者個體情況,評估患者風(fēng)險及獲益后再行選擇。Q5您認為亞肺葉切除未來在早期肺癌外科診療中的前景如何？可能有哪些改善方向？我國肺癌的發(fā)病率和死亡率在各癌種中居于首位，因此目前肺癌篩查近年來越發(fā)受到重視。因此，臨床當(dāng)中早期肺癌患者也越發(fā)常見。在這一背景下，亞肺葉切除的應(yīng)用前景還是相當(dāng)廣泛的?；谘芯拷Y(jié)果，目前臨床所推出的相關(guān)診療指南也都在逐步跟進相應(yīng)的診療意見。對于符合特定標準的患者，推薦進行亞肺葉切除。亞肺葉切除的指南推薦：.患者功能狀況無法耐受肺葉切除；.腫瘤長徑42cm的周圍型小結(jié)節(jié)、同時具備以下條件之一：GGO成分（亦即IASLC第八版分期為T1a~T1b）；長期隨訪腫瘤倍增時間100d;.肺段切除要求：應(yīng)保證切緣之2cm或2病灶長徑；除非患