淺談IVAS藥師在N合理用藥中的作用

淺談PIVAS藥師在TPN合理用藥中的作用黃碧瑜廣東省人民醫(yī)院/廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥學(xué)部廣東廣州510080[摘要]目的探討靜脈藥物配置中心（PIVAS）藥師在全靜脈營養(yǎng)液(TPN)合理用藥過程中的作用。方法結(jié)合本院五年P(guān)IVAS工作的實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)TPN處方審核、配置、用藥進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)論在PIVAS，藥師正確的TPN處方審核方法，嚴(yán)格的無菌配置，密切關(guān)注臨床用藥情況，保證了TPN用藥的規(guī)范、安全、有效，藥師在TPN合理用藥領(lǐng)域中，同樣扮演著非常重要的角色。[關(guān)鍵詞]PIVAS藥師TPN合理用藥全靜脈營養(yǎng)液(TPN)已在臨床使用多年，隨著研究的深入發(fā)展，臨床對(duì)其的認(rèn)識(shí)已由最初的營養(yǎng)支持逐漸轉(zhuǎn)變到營養(yǎng)治療的層面上，全靜脈營養(yǎng)液的合理使用得到廣泛的重視。我院于2005年成立靜脈藥物配置中心(PIVAS)，開展全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物、普通藥物及抗生素的配置工作，從審方到配置，均由藥師負(fù)責(zé)。作為一名PIVAS藥師，深切體會(huì)到臨床合理用藥的重要性。本文通過結(jié)合筆者的工作實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)，對(duì)全靜脈營養(yǎng)液的處方審核、配置以及臨床應(yīng)用情況進(jìn)行淺析。1TPN的處方審核全靜脈營養(yǎng)液中包括多種營養(yǎng)成分：水、葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素以及電解質(zhì)和微量元素。由于組分復(fù)雜，處方是否合理，必須謹(jǐn)慎考慮到各組分的比例、相互作用、穩(wěn)定性以及患者病情等方面，方能充分發(fā)揮其治療作用。我院PIVAS藥師可以在先通過住院電腦系統(tǒng)了解到患者病情的基礎(chǔ)上,再對(duì)其TPN處方進(jìn)行審核，這樣既注意營養(yǎng)成分的劑量,也關(guān)注配置后各組份的實(shí)際濃度,使處方配比合理化,協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行個(gè)體化給藥。根據(jù)藥典、相關(guān)藥學(xué)資料及藥品說明書按《處方管理辦法(試行)》"四查十對(duì)",認(rèn)真審核TPN處方藥品的適應(yīng)癥、劑量、用法和配伍是否合理。同時(shí)考慮容量、非蛋白熱卡、脂肪熱卡、總氮、熱氮比、滲透壓及PH值等。審方時(shí)還要注意，氨基酸、脂肪乳、葡萄糖是構(gòu)成營養(yǎng)液的基本處方，少一種藥物都屬于不合理用藥（對(duì)藥物過敏除外）。如發(fā)現(xiàn)有不合理用藥情況，及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通并提出建議。以下簡單介紹各組分的每日推薦量[1]（見下表）及注意事項(xiàng)[2]：愉能量利洲落2歸0~苗30戀Kc盞al羅/(習(xí)kg盆.d高)[貪每1砍Kc醫(yī)al估/(濤kg野.d枯)綢給水竿量1柴~1耳.5衡ml踩]踢葡萄檢糖鴉咽2~忽4啄g低/(糖kg橋.d質(zhì))詢砌童艱脂肪賊申1~燕1.衣5g燃/(擁kg鏟.d御)侍氮量古浩壁藏0曬.1僅~銹0.瞞25勤g偉/(沃kg省.d盒)百風(fēng)娛蛋督撓氨基冰酸憲0.酸6~隙1.生5g墓/(鼠kg阿.d余)令電解習(xí)質(zhì)（擠腸外概營養(yǎng)劣成人硬平均計(jì)日需肥量）漢鈉暖8沒0~作10柱0工mm慌ol紙?jiān)L鉀弊懶60樸~1鮮50碧mm倡ol退天氯澇催80接~1李00矮mm拖ol賽鈣盤5~石10購mm欠ol王偉撲肌鎂蜻8炕~1帆2胸mm邊ol啊剩透磷號(hào)膚10確~3創(chuàng)0m編mo尋l搜脂溶腎性維之生素幸：A鳥2與50輕0I座U想符D1溉00長IU敬拼鎖E隱10蹈mg禁妙K胃1禁1輕0m服g非水溶林性維鍵生素徐：B堂1臘3昆mg債撤B納2圓3閥.6拍mg植纏削B牙6胞4否m殲g際B旗12袍5脅u雄g梁泛酸漫15匪mg瘋授菸?；j胺4疼0失mg左檢葉貝酸4籮00府ug嘴鳴C桂1乳00災(zāi)mg潤微量搬元素勺：銅校0.苗3m劍g似去碘1炮31悔ug患豈鋅3梅.2蒸mg皮宮硒3辣0~鼻60栽u(píng)g肝鉬1慘9寶ug河玩錳0跳.2斑~0利.3游mg豪井鉻1剝0~度20草ug般深激鐵滅1.心2m吃g1.1水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%，正常情況下，成人需水量為2000~2500ml，但患有心、肺或腎功能代償失調(diào)時(shí)不能耐受這一水量。1.2葡萄糖葡萄糖是TPN熱能的主要來源。機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用率為0.5g/h/kg，每天最大的利用率為750g，但實(shí)際用量每天以300~400g為宜，因?yàn)槌靠梢鸶哐呛吞悄?，甚至轉(zhuǎn)化為脂肪沉積在內(nèi)臟。葡萄糖的充分利用必須依賴于胰島素，正常機(jī)體胰島素分泌功能良好，對(duì)糖代謝能自動(dòng)調(diào)節(jié)，所以輸入糖不必補(bǔ)充外源性胰島素。但創(chuàng)傷應(yīng)激時(shí)機(jī)體出現(xiàn)一系列內(nèi)分泌和代謝紊亂，主要表現(xiàn)在胰島素分泌抑制，周圍組織對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗與胰高血糖素分泌增加，使糖代謝發(fā)生嚴(yán)重障礙，因此對(duì)創(chuàng)傷應(yīng)激和糖尿病患者行TPN支持時(shí)需加用外源性胰島素，一般用量為8~10

g糖加1

unit胰島素。由于葡萄糖的pH值較低，影響脂肪乳的穩(wěn)定性，在混合液中葡萄糖的最終比例為0~23%，有利于混合液穩(wěn)定。驗(yàn)1.毒3權(quán)氨基蕉酸們氨基垮酸是絨TP奇N吉的氮杯源。食氨基頂酸的弱療效噸與其半組成刪成分毯的多陽少不府一定子成正坦比。悶臨床進(jìn)選用筒時(shí)應(yīng)未根據(jù)擦患者頌的營遣養(yǎng)狀持況和球具體稅病情誰來選球擇合嫩理的仁商品懼氨基切酸。釋不同襖疾病碼都有年其不唇同的攝血液扛氨基畫酸譜移變化翅。臨順床上前有肝扇病氨成基酸攏、腎語病氨嗚基酸租、創(chuàng)忘傷氨脾基酸驅(qū)和腫魂瘤氨席基酸椅。谷銅氨酰旗胺制融劑（標(biāo)力肽隔）被午用于住那些渠需要臟補(bǔ)充滴谷氨撞酰胺餃的病賽人希，裹臨床蠶應(yīng)用互具有執(zhí)顯著榴的改俯善氮波平衡唇和維側(cè)持腸涉道功坐能的彎作用笛，它約是一棵種高舍濃度薯溶液插，不辦可直判接輸該入體施內(nèi)，視使用肉時(shí)把厘它加腦入到撫其它纏氨基幼酸溶長液或暫含氨桃基酸辦的輸毅液中集輸注撲，稀級(jí)釋比療例應(yīng)健至少梳1功∶在5查。狗另外鉆因?yàn)轳g氨基誰酸哄具緩浩沖和滲調(diào)節(jié)膨pH旋的作務(wù)用干，氨求基酸慚與葡皺萄糖麗的最單佳比恒例為抹1蟻：船1焰或反2暗：然1念。石1.飲4歷脂肪國脂肪檢是執(zhí)TP慕N帶中重宰要的鋪營養(yǎng)克物質(zhì)員。夏以乳蛇劑形夫式用王于臨豈床，檢一般糧用量王為每口天文1產(chǎn)~掏2

觀g/定kg訪，脂圈肪乳窄劑有浸10妹%菜、臭20逆%散、蹈30秩%崇三種域不同茂濃度厭，濾20尤%

移乳劑址所含育磷脂革量與陜等容哀量己10清%秒乳劑居相同石，而孩含熱屈量加糖倍，劇因此功，在的提供榮相同分熱量肯時(shí)，菜用疫20挑%燒乳劑片可使匠磷脂恢?jǐn)z入水量減痰少，興避免揀高磷叢脂攝壘入后趴可能價(jià)發(fā)生明的體肝內(nèi)脂賞代謝兼異?；椤?duì)亡入水轉(zhuǎn)量受撐限制達(dá)者（免如心栽、腎摧功能送不佳遞入水峰腫霧患者燭等）芽，用柳20須%跳乳劑捎更為談合適吳。專1.益5警維生引素唯維生掘素是賭維持怠機(jī)體培正常龜生理輔功能鳳所不勇可缺胃少的扮營養(yǎng)祥素，未能調(diào)臟節(jié)物血質(zhì)的載新陳懶代謝淺。用池于爹TP疏N

您的維術(shù)生素喊制劑壇均為警復(fù)方健制劑威，脂例肪性熔維生功素制艘劑是逐旨維驕，水鞠溶性貫維生出素制醬劑是贊V-活佳林炸。收一般止成人材一支黑/賢日。叨1.打6猛電解草質(zhì)伍電解墊質(zhì)主腔要用蕩于維字持水推鹽代呈謝平剛衡和盤酸堿唱平衡濟(jì)，保腎持機(jī)碎體內(nèi)艦環(huán)境蠶恒定詠。有希機(jī)磷瞎酸鹽稈制劑福格利衛(wèi)福斯詢，它毯無一獸般無拳機(jī)磷歲制劑符可溶進(jìn)出玻椒璃容產(chǎn)器中腦鋁的捐危險(xiǎn)羊，在騰配制嬸全合議一混喜合營器養(yǎng)液烘時(shí)暮，佩也不醒會(huì)與泊鈣發(fā)斯生反項(xiàng)應(yīng)產(chǎn)召生沉憶淀，糧較鋤為歪常用屈。縮對(duì)瑞下列快藥物銜的濃歌度需姥加以顧注意姐：惰Na黨+值<1掃00協(xié)mm炭ol器/殘L顆，姿1L侄液體釋中最蘿多只濫能加抗6導(dǎo)支著Na構(gòu)Cl幟,板靜脈布營養(yǎng)繁輸液責(zé)袋中然有疊1紋瓶圣5%墾GN煙S策（這50響0m套l襪）誦的，奪最多鹽加銅1.淘5軌支欺10湯%N僅aC技l逢；稈K鹿+以<7育0慢mm洲ol階/見L,池1叢L肢液體康中最宇多只憤能加跪3.息5驚支涂10艘%K減Cl??；農(nóng)Mg限2+黎<倍3.奪4飲mm濟(jì)ol閘/閣L殺，側(cè)1L風(fēng)液體之中最漁多只興能加著3m尿l阿25葡%M廣gS鉤O棚4斥；胖Ca屠2+啄<繁1.棄7恰mm層ol昆/襯L,傭1益L孕液體賺中最遺多只盛能加里5m青l(xiāng)1壇0%姜葡萄薄糖酸江鈣意。電牲解質(zhì)糧的每然天補(bǔ)伍給量仰除供勻給腸個(gè)外營采養(yǎng)攀患者海電解勁質(zhì)的肯每天頸正常拍需要彼量和夏估計(jì)深的額穩(wěn)外丟段失量果外，肝應(yīng)按宮疾病墻情況鹽、病妻程不滾同，齒根據(jù)奉血、價(jià)尿（口必要師時(shí)測他丟失括液）鄰定期帥檢查嘆的結(jié)蓮果，歷隨時(shí)面調(diào)整量。奉1.狀7讓微量尊元素掉對(duì)接專受全剖腸外仔營養(yǎng)踐4汗周以低上的凱患者遭必須農(nóng)供給稻微量瓦元素摩。最狼常用查的復(fù)裳方微手量元尊素制藝劑是頁安達(dá)宮美，注內(nèi)含距鐵、菊鋅、襖錳、豎銅、踏鉻、穗硒、膛鉬、救氟、皆碘的謹(jǐn)每天交成人黨正常驗(yàn)需要助量。庸2淹惰TP愁N箭的墊無菌遵配置止全靜典脈營架養(yǎng)液盆的質(zhì)臥量問喪題是書直接腸影響斑患者廈機(jī)體蝴代謝宿利用檔的好個(gè)壞以威及拴避免砍或減仁少雨并發(fā)斃癥產(chǎn)非生齊的關(guān)煌鍵。警由于戚在全慧靜脈白營養(yǎng)緊液袋笑中的粉混合史液不鞋能最少終滅帝菌，士所以植全靜朝脈營濃養(yǎng)液月袋中煌無菌犬、無多熱原內(nèi)的注筑射液許必須脊在無塞菌條協(xié)件下筒進(jìn)行貧混合子配置壇。甩而對(duì)亡于藥銀物理岡化性此質(zhì)方板面的反知識(shí)周，藥勵(lì)師是代更為掙專業(yè)蛛，我晌院歲PI魚VA鐘S至藥師系在承闊擔(dān)審咽方工嗚作的毒同時(shí)鉛，更玉是參址與到升無菌若配置添的茅工作取當(dāng)中職。勸為了拼確保授全靜鳥脈營弦養(yǎng)液億在臨塵床的巴正確缺配置飛和應(yīng)層用安柜全性準(zhǔn)，通勵(lì)過對(duì)吩TP摸N帝配置徑的管還理，要在俊我院拼PI厚VA意S迅運(yùn)作毒5得年期慶間，婦均未撒發(fā)生幻一例基因損輸注腳TP掀N丹引起榮的劇不良插反應(yīng)彩。由暈此可蔥見，飲藥師騾對(duì)曲TP逢N今的質(zhì)棕量起狗到有來效的系保障銷作用元，慎從而學(xué)達(dá)到淘了貸安全成用藥搜目的迅。忠全靜殺脈營僵養(yǎng)液警內(nèi)的刃某些懲組分在之間夫會(huì)發(fā)味生化樸學(xué)反回應(yīng)角,凡脂肪冤乳的宜穩(wěn)定愁性易抵受到丹各種窮因素銷如電勻解質(zhì)玻、駛pH肌值和盒溫度都的影附響擔(dān),圣某些冊(cè)維生雹素的偶穩(wěn)定西性會(huì)旺受到獄光線橫和空乏氣的買影響榜，對(duì)謹(jǐn)于混帳合液套中凡藥物喂的穩(wěn)上定性侵和相奔容性分來說盛，固混合月配置誕的順漏序是剃非常研重要齡[式3久]陽：端①鴿將電肺解質(zhì)透和微圖量元膀素加傳入氨期基酸味液；籠②糾將磷縣制劑侍加入豎葡萄村糖液板；怨③驅(qū)用脂陡溶性妄維生裳素溶勉解水匹溶性睜維生貓素后厘，一遺起加跨入脂嫌肪乳累劑；芹④扔其它宋添加哲成分朋分別列加入配剩余它的氨擔(dān)基酸虜或葡忙萄糖屈液；鼓⑤北用與沫輸液付袋配狡套的均三叉筋式?jīng)_型袋管肌，藉處重力江將上改述氨援基酸擁和葡獻(xiàn)萄糖贈(zèng)液充售入教3忘升袋奔，最如后注違入脂紫肪乳帝劑；直⑥鋸不間著斷地公一次握完成授營養(yǎng)沾液的旋混合咬、充營袋，港并且腹不斷捧翻動(dòng)帶3因升袋號(hào)，使墳其充寫分混釀勻；馬⑦翅充袋徒完畢查時(shí)盡北量擠米出袋嶺中剩雄留空欲氣，們?nèi)缓笳箤⑴溆滓汗芸卦诮幼耦^處兄拔開舉，把悅連接局輸液貝袋的冠管口仙封閉絲；=8\*GB3散⑧舞檢查克成品放是否兇存在喪破乳獨(dú)、分泥層等版現(xiàn)象己,攏同時(shí)煎輕擠績?nèi)o錢脈營愚養(yǎng)袋憲看是燥否有史滲漏擔(dān),揉還要姜進(jìn)行餅顏色泡和澄賺明度杜檢查漂。叉另外箱配置壘過程標(biāo)中豆還需屈注意筋：落TP陣N貸的最三終扒pH妥應(yīng)控掉制在泰5嗚~圓6葉之間仇，在酷此殿pH頭范圍鬼內(nèi)扮TP屠N免的穩(wěn)潛定性群最大滿。每餐種協(xié)居定蘇TP殘N武處方夫均應(yīng)東檢測宴實(shí)際雕的樂pH忠值，答若袖pH崖低于僑5頸可用婆碳酸味氫鈉泛調(diào)整堵；不屈宜在鉤全靜焰脈營舌養(yǎng)袋票中加帳入其仆它藥牛物，拋除非經(jīng)已有英資料椒報(bào)道臟或驗(yàn)擠證過疊；睬配置績好的筒藥液徒，負(fù)慰責(zé)核曠對(duì)的娘藥師叢要按誓規(guī)定孫核對(duì)債藥名伏、規(guī)蟲格、恨劑量毒、數(shù)軍量等啊，避寇免不洋合格奇藥品鑼進(jìn)入初臨床翼，避序免不滴必要覆的醫(yī)拖療糾析紛；右注意川避光架，配細(xì)好的魯營養(yǎng)塘液應(yīng)慕在收24漫

h鎮(zhèn)內(nèi)使長用，攻暫不堤用時(shí)季置于芝4蟲℃磨保存許。命3助槽TP屋N投的臨放床應(yīng)必用辮目前除，貨全靜陰脈營欣養(yǎng)液較不五再武是單改純的網(wǎng)營養(yǎng)述支持圖，許已經(jīng)練逐漸僚轉(zhuǎn)變唉到營飛養(yǎng)治跳療的慣層面待上六，命通過卵選擇拘不同吸的營令養(yǎng)途粱徑、攤不同架的營將養(yǎng)成石分和織不同鋒的營仔養(yǎng)素咳劑量障，可器達(dá)到糖不同白的治詢療效論果，憑包括窗保護(hù)帽內(nèi)臟哲的結(jié)侮構(gòu)和渣功能何、免哥疫調(diào)味節(jié)作畏用、嗚干預(yù)但炎癥加反應(yīng)院和營盼養(yǎng)代柱謝、肯治療齊某些覽疾病尸等，抓其生著理和光藥理影的作摘用，酬甚至扎能超勒過藥餅物的靠效果科，而亞且與夕藥物值相比賊，不塌良反麻應(yīng)輕陪微披[艷4歌]滅。圍而悅我們尤藥師態(tài)要提陵供的矛是藥負(fù)學(xué)服肅務(wù)，竭不星單均是藥組品；毯我們糖關(guān)注檢的是洋病人員用藥蠻，不郊單沖是藥容品本晌身?？湟虼藨?yīng)有針峰對(duì)性惑、有談目的拳性地錯(cuò)到病汪房查浴詢病基史擠,不可以誼發(fā)現(xiàn)慨TP選N仰臨床萄用藥錄方面碑存在慶的問繪題胳,淚進(jìn)行債綜合炎分析系。俗例如秩，我靠們?cè)谠枧R床財(cái)觀察嶺到營閃養(yǎng)配蔑方在促不斷姿完善胞，越購來越恢多的仁藥理眠性營段養(yǎng)底寧物在拿不斷倉開發(fā)批的同私時(shí)，導(dǎo)也注帆意到違TP短N(yùn)濤的應(yīng)覺用中替的確哀帶來戀不少蜓問題召：高肉滲狀戒態(tài)、培代謝雖紊亂棒、腔婚靜脈責(zé)導(dǎo)管重感染堅(jiān)及醫(yī)管療費(fèi)岡用增涼加等供。藥信師右是沾有責(zé)嫩任運(yùn)舊用皂自身進(jìn)知識(shí)貓就架TP峽N汗配置乎及輸剪注時(shí)粒的安捕全性鵲問題礦和嚴(yán)褲重并洗發(fā)癥華等罩提出礙專業(yè)敵意見拼，協(xié)宮助醫(yī)捐護(hù)人刮員探滑討預(yù)董防的揭方法剪。蠻4妙咸小結(jié)獵筆者扒認(rèn)為鍋，靜陸脈藥鬧物配開置中月