霍介格癌痛治療教學(xué)課件

1.癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一疼痛列入第五大生命指征2002年第十屆國(guó)際疼痛大會(huì)上達(dá)成如下共識(shí)：疼痛被列入五大生命指征：呼吸、血壓、脈搏、體溫、無(wú)痛狀態(tài)疼痛的機(jī)理疼痛是由痛覺(jué)感受器，傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機(jī)制痛覺(jué)感受器為游離的神經(jīng)末梢A-神經(jīng)纖維有髓，傳導(dǎo)速度快(35M/sec)定位明確C纖維無(wú)髓，傳導(dǎo)速度慢(0.5M/sec)，定位模糊機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素A-纖維釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等皮膚內(nèi)臟肌肉骨關(guān)節(jié)C纖維脊髓

丘腦

大腦有害刺激局部組織損傷痛覺(jué)感受器疼痛中樞新發(fā)的、尖刺樣局限性疼痛繼發(fā)的、燒灼樣酸痛疼痛的分類-1依疼痛持續(xù)時(shí)間分類急性疼痛短期存在，少于2個(gè)月多起源于新近的軀體損傷，是損傷的直接作用如手術(shù)、創(chuàng)傷后疼痛等是疾病的一個(gè)癥狀，對(duì)患者有保護(hù)作用，提醒患者尋求醫(yī)療幫助慢性疼痛持續(xù)3個(gè)月或以上多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）目前被認(rèn)為是一種疾病疼痛的分類-2依疼痛發(fā)生部位分類內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛癌痛是慢性疼痛癌癥患者常伴有疼痛，嚴(yán)重干擾生活質(zhì)量癌痛多為慢性疼痛晚期癌痛常表現(xiàn)為總疼痛，受多方面因素影響除軀體因素外，與心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等因素相關(guān)癌痛癌痛或癌癥相關(guān)性疼痛與非惡性腫瘤相關(guān)性疼痛對(duì)患者的影響有所不同。約1/4新診斷惡性腫瘤的患者、1/3正在接受治療的患者以及3/4晚期腫瘤患者合并疼痛。WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的三階梯鎮(zhèn)痛原則是廣泛接受的癌痛指南。它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。如果這些治療不充分，再逐步升級(jí)為“弱阿片類藥物”和“強(qiáng)阿片類藥物”。它是優(yōu)秀的教育工具，但癌痛的處理遠(yuǎn)比“三階梯治療”建議復(fù)雜。

WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則

按階梯給藥盡量口服按時(shí)給藥個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南

按階梯給藥

二階梯弱化

盡量口服按時(shí)給藥

短效阿片滴定靈活

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系總疼痛（TotalPain)軀體來(lái)源非癌癥疾病

癌癥衰弱的癥狀

治療副作用壓抑失去社會(huì)地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形

憤怒官僚作風(fēng)造成失誤

朋友不探視

推遲診斷

庸醫(yī)

治療失效憂慮醫(yī)院及家庭護(hù)理

擔(dān)心家庭

擔(dān)心死亡

精神不安、內(nèi)疚擔(dān)心疼痛

家庭經(jīng)濟(jì)

身體失控

不確定的未來(lái)總疼痛

癌痛的原因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周圍神經(jīng)病變放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002“消除疼痛是患者的基本人權(quán)”2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出癌痛控制目標(biāo)科學(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評(píng)估的原則相信患者的主訴對(duì)疼痛的評(píng)估一定要相信患者的主訴，也就是說(shuō)疼痛應(yīng)該象患者所說(shuō)那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細(xì)的疼痛病史要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會(huì)因素在了解患者的病史時(shí)應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細(xì)的體格檢查評(píng)估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動(dòng)態(tài)評(píng)估疼痛程度NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查NeuroendocrineTumors機(jī)械損傷

溫度變化

化學(xué)因素3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位Non-SmallCellLungCancer癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002Non-Hodgkin’sLymphoma靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002多數(shù)與以往的損傷有關(guān)，但不僅是損傷本身的影響，還受許多其它的因素影響（心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等）出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，WHO三階梯原則基于這些研究，所以沿用了這些名稱。花生四烯酸前列腺素+白三烯劑量增加50-100%最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一癌痛評(píng)估內(nèi)容疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對(duì)生活質(zhì)量的影響疼痛治療史癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(1)簡(jiǎn)易疼痛強(qiáng)度分級(jí)法(VRS)0級(jí)：

無(wú)痛1級(jí)(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾2級(jí)(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(jí)(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無(wú)痛最痛常見(jiàn)的兩種方式將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估0246810Wong-Baker面部表情量表癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000無(wú)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛疼痛明顯疼痛嚴(yán)重劇烈痛癌痛治療疼痛篩查全面疼痛評(píng)估疼痛的治療阿片藥物的滴定、處方、維持阿片類藥物副作用的處理神經(jīng)病理性疼痛的協(xié)同鎮(zhèn)痛藥的使用介入/疼痛?？浦委熒鐣?huì)心理支持患者與家屬宣教非藥物治療全面疼痛評(píng)估病因病理生理特殊癌痛綜合征與腫瘤急癥無(wú)關(guān)的疼痛與腫瘤急癥相關(guān)的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆腦轉(zhuǎn)移硬膜外轉(zhuǎn)移軟腦膜轉(zhuǎn)移與感染相關(guān)的疼痛內(nèi)臟穿孔(急腹癥)未使用阿片類藥物的患者使用阿片類藥物的患者見(jiàn)未使用阿片類藥物患者的疼痛治療疼痛評(píng)分1~3或疼痛評(píng)分4~10根據(jù)上述步驟進(jìn)行止痛，進(jìn)行腫瘤急癥的針對(duì)性治療

(例如：手術(shù)、激素、放療、抗生素)預(yù)期會(huì)出現(xiàn)疼痛的事件或操作見(jiàn)臨床操作相關(guān)的疼痛與焦慮疼痛病史疼痛部位（牽涉痛位置/有無(wú)放射）、強(qiáng)度、性質(zhì)、活動(dòng)對(duì)疼痛強(qiáng)度的影響、時(shí)間、加重和緩解因素、伴隨癥狀、目前的疼痛治療計(jì)劃、目前的療效、既往的鎮(zhèn)痛治療、與疼痛相關(guān)的特殊問(wèn)題社會(huì)心理因素醫(yī)療史體格檢查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查疼痛診斷：病因：癌癥癌癥治療或臨床操作伴發(fā)病或非癌癥

病理生理學(xué)：傷害感受性神經(jīng)病理性全面疼痛評(píng)估未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

快速進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)

重度疼痛評(píng)分7~10未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療見(jiàn)短效阿片類藥物對(duì)中-重度疼痛的療效

中度疼痛評(píng)分4~6在24~48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)AcuteMyeloidLeukemia對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱癌癥對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加SoftTissueSarcomaWHO三階梯鎮(zhèn)痛原則人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性在24~48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象最常見(jiàn)，一般不能形成耐受傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs：癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002未使用阿片類藥物患者的疼痛的治療

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被踊蚩紤]進(jìn)行短效阿片類藥物劑量滴定開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理識(shí)別和治療副作用對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教最佳的非藥物治療在每次就診及需要時(shí)再次評(píng)估疼痛，以滿足患者對(duì)舒適度和功能需求的期望目標(biāo)輕度疼痛評(píng)分1-3短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象口服(60分鐘達(dá)峰)劑量增加50-100%給藥60分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮靜脈滴定或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量

隨訪24小時(shí)計(jì)算24小時(shí)總量轉(zhuǎn)換成長(zhǎng)效藥物計(jì)算24小時(shí)總量的10%~20%未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需口服總量給予總量的10-20%口服5~15mg即釋硫酸嗎啡或等效藥物給藥

60分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療短效阿片類藥物治療中重度或持續(xù)

加重的疼痛的療效疼痛評(píng)分≥4或出現(xiàn)疼痛急癥的臨床征象由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行靜脈注射（15分鐘達(dá)峰作用）或患者自控鎮(zhèn)痛劑量增加50-100%給藥15分鐘后再評(píng)估

按需給予當(dāng)前

有效劑量給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量如果2~3個(gè)劑量周期后療效不佳j，考慮改變策略或全面疼痛評(píng)估重復(fù)相同劑量未使用

阿片類藥物使用

阿片類藥物初始劑量后續(xù)劑量計(jì)算前24小時(shí)所需總量，轉(zhuǎn)換為等效的靜脈用總劑量，給予總量的10-20%靜脈給予2~5mg硫酸嗎啡或等效藥物給藥

15分鐘

后再評(píng)估

療效和

副作用疼痛評(píng)分未變或增加疼痛評(píng)分降至4~6疼痛評(píng)分降至0~3疼痛的后續(xù)治療疼痛的后續(xù)治療考慮改用緩釋劑，必要時(shí)進(jìn)行解救治療再評(píng)估后調(diào)整治療方案，以最大限度地降低副作用如有指征，行協(xié)同鎮(zhèn)痛治療提供社會(huì)心理支持對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教提供書(shū)面鎮(zhèn)痛治療計(jì)劃

重度疼痛評(píng)分7~10

中度疼痛評(píng)分4~6輕度疼痛評(píng)分1-3在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估在24小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估見(jiàn)止痛治療同時(shí)的監(jiān)護(hù)阿片類藥物的處方、滴定和維持

維持治療原則對(duì)于持續(xù)性疼痛，最好按時(shí)給阿片藥物，同時(shí)處方短效藥物治療爆發(fā)痛當(dāng)24小時(shí)阿片類藥物的止痛劑量比較穩(wěn)定時(shí)，考慮將短效阿片類藥物更換為緩釋阿片類藥物來(lái)控制慢性持續(xù)性疼痛。對(duì)于無(wú)法通過(guò)緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量。阿片類藥物的合理選擇最佳鎮(zhèn)痛藥的選擇取決于疼痛強(qiáng)度、現(xiàn)行的鎮(zhèn)痛治療和伴隨疾病。美國(guó)常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。阿片類轉(zhuǎn)換—鎮(zhèn)痛和副作用之間更好的平衡

1）如果目前使用的阿片類藥物副作用明顯，可更換為等效劑量的其他阿片類藥物。

2）口服和腸外途徑給藥之間轉(zhuǎn)換時(shí)，必須考慮相對(duì)效能，以免造成過(guò)量或劑量不足不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。阿片類藥物的給藥途徑目的：確保達(dá)到有效鎮(zhèn)痛，創(chuàng)傷性最低、最簡(jiǎn)便、最安全。首選：口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑。能口服的患者盡量口服。經(jīng)胃腸外輸注、靜脈給藥或皮下給藥推薦用于無(wú)法吞咽或有阿片類藥物吸收障礙的患者。NSAIDs非阿片類即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果花生四烯酸前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞環(huán)氧化酶（－）癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

NSAIDs（－）非阿片類藥物非阿片類藥物：NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥解熱、止痛及抗炎作用無(wú)耐藥性和依賴性有劑量極限性（天花板效應(yīng)）如到限制量療效不佳，改用或合用阿片類藥物癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

輔助藥物的使用輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯放療后：局部損害，周圍神經(jīng)損傷總量的10%~20%Eisenbergetal.不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被涌偺弁矗═otalPain)大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用(如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。釋放降低痛閾物質(zhì)PG、K+、5-HT緩激肽、組織胺等如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用區(qū)分疼痛性質(zhì)—

癌痛病理生理學(xué)分類AcuteMyeloidLeukemia將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度HeadandNeckCancers它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。不推薦用于癌癥的藥物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激動(dòng)-拮抗劑、部分激動(dòng)劑和安慰劑。BoneCancer在24-48小時(shí)內(nèi)再次評(píng)估定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效疼痛治療中的認(rèn)識(shí)NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)盡早使用強(qiáng)阿片藥控制中、重度癌痛強(qiáng)調(diào)區(qū)分疼痛性質(zhì)強(qiáng)調(diào)副反應(yīng)預(yù)防、處理NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性傳統(tǒng)的非選擇性的NSAIDs：長(zhǎng)期應(yīng)用可伴有威脅生命的器官并發(fā)癥：消化道出血、血小板功能障礙、腎損害、過(guò)敏反應(yīng)等對(duì)乙酰氨基酚：肝臟損害長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂選擇性COX-2抑制劑雖對(duì)血小板無(wú)作用，但可引起心肌缺血、水鈉潴留、高血壓等心血管事件一項(xiàng)羅非昔布（萬(wàn)絡(luò)）對(duì)腺瘤樣息肉的預(yù)防作用試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)羅非昔布可明顯的增加患者心肌梗死或腦卒中的發(fā)生率FDA在2005年2月發(fā)布了有關(guān)公眾健康的建議，敦促醫(yī)生依據(jù)昔布類藥物的心血管潛在危險(xiǎn)性和個(gè)體化治療原則，權(quán)衡藥物風(fēng)險(xiǎn)-獲益-NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性長(zhǎng)期服用NSAIDs，安全性令人擔(dān)憂對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)20世紀(jì)70和80年代，臨床藥理學(xué)家廣泛使用“弱阿片藥物”和“強(qiáng)阿片藥物”名稱，作為臨床藥理學(xué)研究的藥物分類。弱阿片藥物：可待因、曲馬多、丁丙諾菲等強(qiáng)阿片藥物：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼等WHO三階梯原則基于這些研究，所以沿用了這些名稱。弱阿片藥在癌痛治療中的使用日漸減少弱阿片類藥物:以可待因?yàn)榇?用于緩解輕到中度疼痛?？纱蛟隗w內(nèi)10%-15%需轉(zhuǎn)換成嗎啡發(fā)揮作用人群中1%-29%左右缺乏此酶,更導(dǎo)致止痛作用減弱弱阿片藥增加劑量不能變成強(qiáng)阿片藥弱阿片藥與強(qiáng)阿片藥的劑量轉(zhuǎn)換是相對(duì)的,一般來(lái)說(shuō)需重新滴定劑量弱阿片藥一般無(wú)控緩釋劑型，不便長(zhǎng)期給藥，患者的依從性下降對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)大部分弱阿片類藥物只聯(lián)合使用(如與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)用、且只用于急性疼痛)。雖然復(fù)合劑型中的弱阿片類藥物可能沒(méi)有封頂效應(yīng),但藥物的安全服用劑量被復(fù)合劑中的有封頂效應(yīng)的成分所限制（如復(fù)方制劑的用量受其中NSAIDs類藥物的限制）。對(duì)弱阿片藥物的認(rèn)識(shí)盡早使用強(qiáng)阿片藥控制中、重度癌痛NCCN成人癌痛指南指出：中、重度疼痛需在24小時(shí)之內(nèi)將疼痛控制到疼痛評(píng)分＜4；對(duì)于疼痛評(píng)分≥4分未使用阿片類藥物患者，首選嗎啡或等效藥物滴定，然后轉(zhuǎn)換成等量的口服控緩釋強(qiáng)阿片藥物；對(duì)于疼痛評(píng)分1-3分未使用鎮(zhèn)痛藥物的患者也可考慮使用短效阿片藥物劑量滴定區(qū)分疼痛性質(zhì)—

癌痛病理生理學(xué)分類傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體傷害感受性疼痛：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。內(nèi)臟痛的體表牽涉區(qū)域肝臟和膽囊小腸卵巢闌尾輸尿管肺和隔膜心臟胃胰臟結(jié)腸膀胱腎臟肝臟和膽囊常見(jiàn)的牽涉痛有胰腺癌的背痛、肝腫瘤的肩痛等纖維化，放射性脊髓病BoneCancerHepatobiliaryCancers它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。要使醫(yī)生對(duì)病史有一個(gè)全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助內(nèi)臟傷害感受性疼痛：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。AcuteMyeloidLeukemia2001年2月第二屆亞太地區(qū)疼痛控制會(huì)議上學(xué)者提出0246810癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002AcuteMyeloidLeukemiaHeadandNeckCancers骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等0246810對(duì)于無(wú)法通過(guò)緩釋阿片類藥物緩解的疼痛，包括爆發(fā)痛或急性加重的疼痛、與活動(dòng)或體位相關(guān)的疼痛、或在給藥間期末出現(xiàn)的疼痛，給予解救劑量的短效阿片類藥物進(jìn)行治療—盡量使用短效的緩釋阿片類藥物MyelodysplasticSyndromesAdultCancerPain開(kāi)始針對(duì)腸道癥狀進(jìn)行處理美國(guó)常用的阿片類藥物為嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮和芬太尼。NSAIDs癌痛治療基礎(chǔ)用藥阿片類藥物的不良反應(yīng)見(jiàn)于用藥初期見(jiàn)于過(guò)量用藥時(shí)發(fā)生情況個(gè)體差異大積極防治癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002阿片類藥物的不良事件(NNH)NNHEisenbergetal.,JAMA2005脫落嘔吐便秘惡心困倦眩暈便秘最常見(jiàn)，一般不能形成耐受預(yù)防多飲水、多食含纖維素的食物，適當(dāng)活動(dòng)預(yù)防性給予緩瀉劑治療評(píng)估便秘原因及程度根據(jù)便秘程度選擇緩瀉藥必要時(shí)灌腸惡心、嘔吐原因服阿片類藥物初期，興奮嘔吐中樞所致一般在用藥后3-7天可以逐漸減輕和耐受預(yù)防及治療可以同時(shí)予胃復(fù)安等口服3-5天以預(yù)防其發(fā)生輕度治療：胃復(fù)安、氯丙嗪等重度治療：恩丹西酮等過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次劑量，增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服Q6h尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿呼吸抑制一般口服阿片藥很少發(fā)生口服給藥，必要時(shí)可洗胃解救治療建立通暢呼吸道，輔助或控制通氣呼吸復(fù)蘇使用阿片拮抗劑納絡(luò)酮0.4mg＋NS10mlIV慢(呼吸次數(shù)：≦8次/分）NCCN成人癌痛臨床實(shí)踐指南

關(guān)鍵點(diǎn)全面癌痛評(píng)估的目的—判斷疼痛的病因和病理生理機(jī)制（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性）阿片類藥物初始劑量應(yīng)視阿片類藥物既往使用情況而定；盡快鎮(zhèn)痛是短效阿片藥物滴定的目的，疼痛穩(wěn)定后改用緩釋制劑；口服給藥是慢性疼痛治療的首選途徑重視不良反應(yīng)的預(yù)防和處理注重癌痛的綜合治療謝謝大家NCCN指南目錄AcuteMyeloidLeukemiaBladderCancerBoneCancerBreastCancerCentralNervousSystemTumorsCervicalCancerChronicMyelogenousLeukemiaColon/RectalCancerEsophagealCancerGastricCancerHeadandNeckCancersHepatobiliaryCancersHodgkin’sDiseaseKidneyCancerMelanomaMyelodysplasticSyndromes

MultipleMyelomaNeuroendocrineTumorsNon-Hodgkin’sLymphomaNon-MelanomaSkinCancersNon-SmallCellLungCancerOccultPrimary

AdultCancerPainPediatricCancerPain

OvarianCancerPancreaticAdenocarcinomaProstateCancerSmallCellLungCancerSoftTissueSarcomaTesticularCancerThyroidCarcinomaUterineCancers…..Andmore鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確TesticularCancer失去社會(huì)地位

失去工作(威信、收入)

家庭中的地位

慢性疲勞、失眠

身體變形對(duì)有特殊疼痛綜合征的患者考慮增加給藥2~3小時(shí)

后再評(píng)估以確

定有效劑量NeuroendocrineTumorsSoftTissueSarcoma不含阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被涌茖W(xué)評(píng)估疼痛是規(guī)范化治療的關(guān)鍵如果患者經(jīng)常需要按需給予阿片類藥物，或按時(shí)給藥的阿片類藥物劑量在峰效應(yīng)或給藥結(jié)束時(shí)無(wú)法緩解疼痛，可增加緩釋阿片類藥物的劑量?？謶郑箲]，抑郁，憤怒，孤獨(dú)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系0246810Colon/RectalCancer疼痛被列入五大生命指征：可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。HeadandNeckCancers按需給予當(dāng)前

有效劑量痛覺(jué)感受器為游離的神經(jīng)末梢它建議癌痛患者以對(duì)乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAID)作為止痛的起始治療。疼痛定義疼痛是與實(shí)際或潛在的組織損傷或類似損傷相關(guān)聯(lián)的感覺(jué)和情緒體驗(yàn)。

最常見(jiàn)的腫瘤相關(guān)癥狀之一評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(2)視覺(jué)模擬法(VAS、劃線法)

劃一條橫線(一般長(zhǎng)為10cm)，一端代表無(wú)痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線

無(wú)痛最痛常見(jiàn)的兩種方式將橫線定為10cm長(zhǎng)，自無(wú)痛端至患者劃線的交叉點(diǎn)間的距離(mm)作為疼痛指數(shù)將橫線與數(shù)字分級(jí)法的0-10數(shù)字并列，用與患者劃線交叉點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的數(shù)字代表疼痛程度癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002

評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法(3)數(shù)字分級(jí)法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無(wú)痛最痛0