癌痛規(guī)范化治療及臨床病例分享課件

概述疼痛定義：“是一種與實質上或潛在的組織損傷相關的獨立的情感體驗，或者類似的損傷”。疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。同時由于它常常令人不愉快，因此也是一種情緒體驗。癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。

概述1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛2001年第二屆亞太地區(qū)疼痛控制研討會:消除疼痛是基本人權2002年第十屆國際疼痛大會上達成共識：疼痛列為第五生命體征2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。規(guī)范化疼痛治療

GoodPainManagement有效的緩解疼痛避免或減少止痛藥物的不良反應最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負擔最大限度的提高癌癥患者的生活質量ABDC醫(yī)師護士家屬患者理想止痛癌癥病人未能接受恰當止痛治療的主要原因1.疼痛評估不完善2.用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大3.醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關問題的處理經驗4.對嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮性和不良副反應的過分擔憂止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調查顯示：劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例(%)未按時服藥劑量不足藥品管理過嚴副作用費用太高其它許德鳳.中國腫瘤,2001;10(7):389-392.劑量滴定—成功控制疼痛的關鍵奧施康定?符合癌痛治療目標奧施康定40mg/24h，按20mgq12h口服醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關問題的處理經驗2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負擔少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。止痛藥劑量不足是癌痛控制不佳的重要原因口服給藥，不影響生活自主性，容易接受奧施康定?劑量個體化的步驟增加50%速釋嗎啡劑量再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，給予嗎啡5mg肌注處理后疼痛緩解。前日總固定量奧施康定20mg，故第2個24小時予調整奧施康定為20mgq12h（10:00am，22:00pm），計算出即釋嗎啡的解救計量（前24小時阿片類藥物量的10-20%），故第2個24小時處方爆發(fā)痛劑量為嗎啡5mgim。再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。阿片類藥物等效劑量轉換表口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg?？诜o藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘建議病人繼續(xù)化療，期望通過控制病灶來控制疼痛。止痛藥物劑量滴定的目的滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時，才酌情增量25%-50%，需數(shù)天至一周以上才達到充分鎮(zhèn)痛，病人將經受長時間折磨。需行劑量滴定的原因病情進展耐藥性個體差異劑量滴定:

顯著提高止痛成功率劑量滴定的臨床目標達到每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛止痛藥物劑量滴定的方法NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定目前國內廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”臨床研究證明大劑量奧施康定可快速有效治療癌痛；患者情緒及睡眠狀況良好，對患者的生存期無影響；大劑量奧施康定，患者僅出現(xiàn)便秘、惡心等輕微不良反應，與中低劑量給藥時無顯著性差異，安全性良好；其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉換為大劑量奧施康定后，患者一周內即可耐受。循證依據(jù)1.奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選。2.首次使用奧施康定10mg，也符合國際規(guī)定的劑量；因為奧施康定10mg的即釋部分的劑量相當于即釋嗎啡5.7-7.6mg，屬于5-15mg的劑量范圍內。3.直接使用奧施康定滴定，減少了使用阿片類藥物的次數(shù)，方便于廣大臨床醫(yī)生。根據(jù)我國目前的國情，利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定，有其依據(jù)如下：研究91.7%的患者在服用奧施康定片后可以在1小時內控制疼痛11.PanHetal.ClinDrugInvest2007;27(4):259-267奧施康定?符合“規(guī)范化治療”需要口服給藥按時給藥按階梯給藥口服給藥方便患者長期服用每12小時給藥,患者依從性高第二、第三階梯首選用藥5/10/20/40mg四個規(guī)格，劑量調整方便劑量個體化奧施康定?符合癌痛治療目標

癌痛治療目標奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等再評估癌痛評估適應癥初始劑量奧施康定?劑量滴定“四重奏”病例分享病例資料患者，男，57歲。入院前4月余出現(xiàn)胸背部、肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛，在家不規(guī)則服用“氨酚雙氫可待因”，癥狀反復，夜間明顯，影響休息。病例資料1月余前求診泉州180醫(yī)院，行PET-CT檢查提示：右肺下葉背段占位，F(xiàn)DG代謝增高，考慮為肺癌，右咽旁、右頸部、右鎖骨上、縱膈、右肺門多發(fā)淋巴結轉移，左第10后肋旁軟組織轉移，全身多發(fā)骨轉移，未進一步診治，轉診我院腎內科，于06.25行右側頸部淋巴結活檢術，病理提示見腺癌組織，患者右下肺腺癌診斷明確，經我科醫(yī)師會診后轉入我科。于腎內科住院時未規(guī)則使用鎮(zhèn)痛藥物，疼痛時才給藥，藥物不固定，包括奧斯康定片、芬太尼貼劑、曲馬多緩釋片等。并有自行口服氨酚雙氫可待因，量不規(guī)則，常有服用6粒/日以上。醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關問題的處理經驗出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，給予嗎啡5mg肌注處理后疼痛緩解?！駥τ诖蠖鄶?shù)病例，理想的治療方案應該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應在幾分鐘內起效，作用時間大約30分鐘。出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征24小時總結阿片藥物總劑量少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。目前國內廣泛使用的“奧施康定劑量滴定法”24小時總結阿片藥物總劑量疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的?？诜W施康定10mg*1突發(fā)1次疼痛，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評分約3分。24小時總結阿片藥物總劑量經過癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），30分鐘后評分降為7分。病人完成一階段化療，因經濟原因出院2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進行個體化的治療。同時處方嗎啡5mg肌注，按需給予。前日總固定量奧施康定20mg，故第2個24小時予調整奧施康定為20mgq12h（10:00am，22:00pm），計算出即釋嗎啡的解救計量（前24小時阿片類藥物量的10-20%），故第2個24小時處方爆發(fā)痛劑量為嗎啡5mgim。0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；病例資料診斷考慮：1、肺癌伴骨、淋巴結轉移（Ⅳ期）2、慢性阻塞性肺病3、膽囊結石4、右腎囊腫5、前列腺鈣化灶6、腦脫髓鞘病變癌痛評估部位：胸背部及肩胛區(qū)性質：持續(xù)性酸痛，活動及咳嗽時加重程度：劇痛，NRS8分緩解方式：無放射痛：無癌痛評估數(shù)字分級法(NRS)

用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910為什么選擇奧施康定？奧施康定?劑量個體化的步驟初始劑量的確定：確定初始劑量前應明確有無阿片耐受。FDA關于阿片類藥物耐受Opioidtolerance的定義已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；用芬太尼貼劑止痛時，其劑量至少為25ug/h。不能滿足上述持續(xù)止痛時間、劑量要求時則定義為阿片類藥物未耐受（Opioidna?ve）。奧施康定?劑量個體化的步驟初始劑量的確定：應根據(jù)患者疼痛嚴重程度、既往服用鎮(zhèn)痛藥病史，個體化地確定阿片類藥物耐受的患者可參考劑量轉換表確定奧施康定的初始劑量本病人服用止痛藥物治療無效，確定奧施康定初始劑量10mg。同時處方嗎啡5mg肌注，按需給予。奧施康定?劑量個體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉換表對止痛患者要注意監(jiān)護，密切觀察患者病情變化，分析病情變化原因，及時處理。規(guī)范化疼痛治療

GoodPainManagement阿片類藥物等效劑量轉換表(劑量增加25%-50%)以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始?？诜o藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進行個體化的治療。達到每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負擔疼痛評分降為3分，繼續(xù)觀察。奧施康定?劑量個體化的步驟奧施康定40mg/24h，按20mgq12h口服●如果基礎持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥。口服奧施康定10mg*1疼痛控制不足時，才酌情增量25%-50%，需數(shù)天至一周以上才達到充分鎮(zhèn)痛，病人將經受長時間折磨?？诜o藥，不影響生活自主性，容易接受2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定奧施康定?劑量個體化的步驟奧施康定劑量滴定過程時間滴定過程入院時（10：00am）經過癌痛評估，疼痛評分為8分，屬于重度疼痛，確定奧施康定初始劑量為10mgq12h（10:00am，22:00pm），30分鐘后評分降為7分。按重度疼痛增量原則，增量50%，給予嗎啡5mg肌注，30分鐘后疼痛將為3分。第1個60分鐘(11：00am）疼痛評分降為3分，繼續(xù)觀察。13：00pm突發(fā)1次疼痛，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評分約3分。18：40pm再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為7分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。奧施康定劑量滴定過程時間滴定過程次日凌晨2：00am再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。第二個24小時10：00am疼痛評分為3分，屬于輕度疼痛，患者對止痛效果滿意?；颊咔?4小時使用即釋嗎啡4次20mg，相當于奧施康定30mg。前日總固定量奧施康定20mg，故第2個24小時予調整奧施康定為20mgq12h（10:00am，22:00pm），計算出即釋嗎啡的解救計量（前24小時阿片類藥物量的10-20%），故第2個24小時處方爆發(fā)痛劑量為嗎啡5mgim。16：00pm出現(xiàn)爆發(fā)痛1次，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，給予嗎啡5mg肌注處理后疼痛緩解。奧施康定滴定法第1步疼痛評分≧4或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標）阿片類藥物未耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）(即釋部分相當于5.7~7.6mg即釋嗎啡)奧施康定滴定法第2步VAS≤3分2-3小時后再評估24小時總結阿片藥物總劑量轉換為等效奧施康定，即為奧施康定全天用量給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應VAS評分≥7分給予15mg速釋嗎啡(劑量增加50%~100%)VAS評分≥4分給予10mg速釋嗎啡(劑量增加25%-50%)VAS≤3分2-3小時后再評估給藥60分鐘后再評估VAS評分≥7分增加50%速釋嗎啡劑量VAS評分≥4分維持速釋嗎啡劑量給藥60分鐘后再評估第2個24小時觀察期間：患者自覺舒適疼痛評分維持于2分以下沒有明顯的毒副反應對疼痛治療滿意病人完成一階段化療，因經濟原因出院上海市76家醫(yī)院對1415名醫(yī)生的調查顯示：劑量不足是性質：持續(xù)性酸痛，活動及咳嗽時加重FDA關于阿片類藥物耐受Opioidtolerance的定義疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的。突發(fā)1次疼痛，疼痛評分為6分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解，評分約3分。入院前4月余出現(xiàn)胸背部、肩胛區(qū)持續(xù)性疼痛，在家不規(guī)則服用“氨酚雙氫可待因”，癥狀反復，夜間明顯，影響休息。用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大疼痛定義：“是一種與實質上或潛在的組織損傷相關的獨立的情感體驗，或者類似的損傷”。疼痛評分為3分，屬于輕度疼痛，患者對止痛效果滿意。以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。規(guī)范化疼痛治療

GoodPainManagement爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡5mg●如果基礎持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥。于腎內科住院時未規(guī)則使用鎮(zhèn)痛藥物，疼痛時才給藥，藥物不固定，包括奧斯康定片、芬太尼貼劑、曲馬多緩釋片等。其它阿片類藥物或低劑量奧施康定轉換為大劑量奧施康定后，患者一周內即可耐受。已按時服用阿片類藥物至少一周以上，且每日總量至少為：口服嗎啡60mg、羥考酮30mg、氫嗎啡酮8mg、羥嗎啡酮25mg或其他等效藥物；癌癥病人未能接受恰當止痛治療的主要原因出院前服用劑量：奧施康定40mg/24h，按20mgq12h口服爆發(fā)性疼痛劑量：即釋嗎啡5mg爆發(fā)痛的處理：●按時給藥（ATC）鎮(zhèn)痛藥劑量不能超出控制持續(xù)性疼痛的范圍?！袢绻A持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥?！駥τ诖蠖鄶?shù)病例，理想的治療方案應該根據(jù)爆發(fā)痛的類型確定，并應在幾分鐘內起效，作用時間大約30分鐘?！裼捎谀壳皼]有理想的治療爆發(fā)痛的方法，臨床醫(yī)師必須考慮到以下幾個因素：藥物種類、給藥方式、藥物劑量、是否為門診病人等等，爆發(fā)痛類型，然后進行個體化的治療。建議病人繼續(xù)化療，期望通過控制病灶來控制疼痛。體會一：正確評估疼痛醫(yī)生充分認識到疼痛對患者的危害，注意患者的精神狀態(tài)和心理接受患者的疼痛主訴，收集全面、詳細的疼痛病史。盡早評估疼痛程度，盡早用藥，早滴定，及時增減藥量應用即釋藥物控制爆發(fā)痛，注意患者反饋和情緒變化體會二：個體化與注意細節(jié)注意控制爆發(fā)痛；對止痛患者要注意監(jiān)護，密切觀察患者病情變化，分析病情變化原因，及時處理。同時應進行致痛病灶的治療。體會三：宣教及回訪很重要告知患者在什么情況下回院：出現(xiàn)新出現(xiàn)的疼痛、疼痛性質發(fā)生變化、現(xiàn)有藥物不能緩解的疼痛、導致一整天不能進食的惡心和嘔吐、3天未排便、白天容易入睡且很難喚醒。必要的出院隨訪（設想中）：根據(jù)出院時登記的電子隨訪信息表，隨訪護士電話隨訪，疼痛穩(wěn)定每周1次。理想控制疼痛患者自覺舒適沒有明顯的毒副反應對疼痛治療效果滿意

條件有限，任重道遠謝謝！癌癥病人未能接受恰當止痛治療的主要原因1.疼痛評估不完善2.用藥不規(guī)范，用量不足，或者用量過大3.醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關問題的處理經驗4.對嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮性和不良副反應的過分擔憂癌痛：是指惡性腫瘤發(fā)生、發(fā)展過程中出現(xiàn)的疼痛。最大限度的減輕治療給病人帶來的心理及精神負擔增加50%速釋嗎啡劑量2011年2月22日，我國衛(wèi)生部正式啟動“癌痛規(guī)范化治療示范病房”項目，旨在傳播規(guī)范化疼痛管理的理念，規(guī)范診療行為，提高麻醉和精神藥品臨床合理應用水平，幫助疼痛病人解除痛苦。醫(yī)生充分認識到疼痛對患者的危害，注意患者的精神狀態(tài)和心理對嗎啡類鎮(zhèn)痛藥成癮性和不良副反應的過分擔憂NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定奧施康定?劑量個體化的步驟阿片類藥物等效劑量轉換表疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等口服奧施康定10mg*124小時總結阿片藥物總劑量1982年WHO：2000年讓全世界的癌癥患者無痛建議病人繼續(xù)化療，期望通過控制病灶來控制疼痛。疼痛應當被視作一種個體的體驗，因此它是主觀的?！袢绻A持續(xù)性疼痛得到很好控制而爆發(fā)痛仍然存在，那么就需要增加快速起效的短效鎮(zhèn)痛藥。程度：劇痛，NRS8分奧施康定40mg/24h，按20mgq12h口服NCCN指南的口服即釋嗎啡的劑量滴定出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征止痛藥物劑量滴定的目的滴定的目的是確定藥物達到治療窗的負荷和維持劑量，避免過高藥物濃度的副作用和過低濃度的無作用。以往無快速滴定概念，使用阿片藥治療癌痛，從低劑量開始。疼痛控制不足時，才酌情增量25%-50%，需數(shù)天至一周以上才達到充分鎮(zhèn)痛，病人將經受長時間折磨。需行劑量滴定的原因病情進展耐藥性個體差異劑量滴定的臨床目標達到每日使用即釋阿片類藥物次數(shù)≤3次，實現(xiàn)24小時平穩(wěn)鎮(zhèn)痛奧施康定?符合癌痛治療目標

癌痛治療目標奧施康定持續(xù)有效的控制疼痛中重度疼痛有效率98%以上無不可接受的不良反應少數(shù)患者出現(xiàn)一過性惡心嘔吐，便秘服用緩瀉劑可得到控制。使用方便口服給藥，12小時一次，輕松服用，不易遺忘依從性高口服給藥，不影響生活自主性，容易接受提高生活質量疼痛得到持續(xù)緩解，改善情緒睡眠等奧施康定劑量滴定過程時間滴定過程次日凌晨2：00am再發(fā)1次疼痛，疼痛評分為5分，屬于中度疼痛，患者要求止痛治療，給予嗎啡5mg肌注處理，30分鐘后疼痛緩解。第二個24小時10：00am疼痛評分為3分，屬于輕度疼痛，患者對止痛效果滿意?；颊咔?4小時使用即釋嗎啡4次20mg，相當于奧施康定3