睡眠基礎(chǔ)及失眠

睡眠基礎(chǔ)及失眠第一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三正常睡眠節(jié)律及分期根據(jù)腦電圖（EEG）、眼球運(yùn)動(dòng)和肌張力變化，睡眠分為：非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapideyemovementsleep,NREM）特點(diǎn)：全身代謝減慢，總代謝率較入睡前安靜狀態(tài)降低10%-25%，腦血流量減少，循環(huán)、呼吸及交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)降低，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)、心率減慢、血壓和體溫下降，肌張力降低，無(wú)明顯眼球運(yùn)動(dòng)。快速眼動(dòng)睡眠（rapideyemovementsleep,REM）特點(diǎn)：大腦活化程度及各項(xiàng)生理指標(biāo)與清醒狀態(tài)相似，腦代謝與腦血流量增加，大部分腦區(qū)的神經(jīng)活動(dòng)增加，EEG表現(xiàn)與清醒時(shí)相似。肌張力低，自主神經(jīng)功能不穩(wěn)，雙眼球往返快速運(yùn)動(dòng)。第二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三非快速眼動(dòng)睡眠（non-rapideyemovementsleep,NREM）1期（入睡期）：EEG上α

波減少，節(jié)律減慢，低電壓活動(dòng)增多。眼球有較慢浮動(dòng)，受刺激后易醒。2期（淺睡期）：EEG上出現(xiàn)睡眠紡錘波，眼球浮動(dòng)基本消失，下頜EMG波幅明顯低于清醒狀態(tài)。3期（中度睡眠期）：EEG慢波增多，δ波占20%-50%，眼球浮動(dòng)消失。下頜EMG波幅繼續(xù)降低。4期（深度睡眠期）：基本與3期相同，EEGδ波占50%以上。第三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三正常睡眠節(jié)律及分期正常睡眠中，NREM與REM交替出現(xiàn)為一個(gè)周期，4～6個(gè)周期/夜。在正常成年人每晝夜睡眠中，REM占20%-25%，NREM占75%-80%。NREM的3、4期主要分布在睡眠前半部，NREM的1、2期主要分布在睡眠后半部。因而，早晨易覺(jué)醒。第四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三年齡對(duì)睡眠的影響隨年齡增長(zhǎng)，總睡眠時(shí)間、REM睡眠及NREM睡眠4期比例逐步減少?？偹邥r(shí)間REM/NREM比例新生兒16-20h各占50%青春期7-7.5h成年人6.5h左右20%-25%/75%-80%老年人9-10hNREM3、4期漸減少第五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三睡眠生理NREMREM皮質(zhì)神經(jīng)元同步放電皮質(zhì)神經(jīng)元不同步放電腦血流量減少腦血流量增加基礎(chǔ)代謝率下降基礎(chǔ)代謝率增加副交感占優(yōu)勢(shì)，心率血壓降低、呼吸深而慢，瞳孔縮小，胃液分泌增多。交感占優(yōu)勢(shì)，血壓高、心率快，瞳孔擴(kuò)大。（心肌梗死、哮喘、卒中多發(fā)）利于生長(zhǎng)發(fā)育、體力恢復(fù)促進(jìn)學(xué)習(xí)記憶、精力恢復(fù)3、4期喚醒后不能回憶夢(mèng)境或僅能回憶片斷喚醒后能回憶起夢(mèng)境第六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三睡眠調(diào)節(jié)★不存在獨(dú)立的睡眠中樞，但腦干內(nèi)有些相互連接的系統(tǒng)彼此間活化或抑制，可產(chǎn)生睡眠或覺(jué)醒?！?-HE對(duì)睡眠調(diào)節(jié)至關(guān)重要；注：阻止5-HE的合成或毀損富含5-HE的核團(tuán)可使睡眠時(shí)間減少；給動(dòng)物注射大量酪氨酸（5-HE前體）能縮短睡眠潛伏期和減少夜間覺(jué)醒次數(shù)?！锔缓ゼ啄I上腺素的神經(jīng)元（藍(lán)斑）對(duì)控制正常睡眠也重要作用；注：增加該類神經(jīng)元放電的藥物可明顯減少REM的時(shí)間及增加覺(jué)醒次數(shù)。第七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三睡眠調(diào)節(jié)★Ach與REM的發(fā)生有關(guān)；注：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)將M-Ach的激動(dòng)劑注射到腦橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)元中，動(dòng)物可由覺(jué)醒轉(zhuǎn)為REM；AD患者的前腦底部Ach神經(jīng)元減少，此類患者常有REM和慢波睡眠的減少。★松果體分泌的褪黑素與睡眠有關(guān)；注：光線抑制褪黑素分泌，白天血中褪黑素水平低，夜間水平高，促進(jìn)睡眠。★多巴胺有覺(jué)醒效應(yīng)；注：凡能增加腦內(nèi)DA含量的藥物可產(chǎn)生覺(jué)醒作用；DA的阻滯劑（如：吩噻嗪）能增加睡眠。★神經(jīng)肽類也參與睡眠調(diào)節(jié)。第八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三睡眠障礙（dyssomnia,sleepdisorders）：是睡眠的數(shù)量、質(zhì)量或時(shí)間發(fā)生紊亂。分類病因疾病舉例1.內(nèi)源性睡眠疾病機(jī)體內(nèi)在病因發(fā)作性睡病、OSAS、不安腿綜合征2.外源性睡眠疾病外部因素如酒精或睡眠習(xí)慣改變引起3.晝夜節(jié)律睡眠疾病生物鐘紊亂如乘飛機(jī)引起的時(shí)差反應(yīng)（jetleg）4.異態(tài)睡眠睡行癥、睡驚癥5.其他由于精神的、神經(jīng)的或心肺疾病引起的睡眠或覺(jué)醒紊亂睡眠疾病的分類及病因（美國(guó)睡眠疾病協(xié)會(huì)）第九頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三失眠（insomnia）定義：長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)睡眠質(zhì)量不佳，常表述為睡眠時(shí)間減少、深度表淺、精神及體力恢復(fù)不滿意，屬于慢性睡眠障礙。失眠可以指入睡困難（起始失眠）、易醒（持續(xù)失眠），也可以是患者感覺(jué)未得到充足的休息。第十頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三類型1.病因分類特發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠2.持續(xù)時(shí)間分類短暫失眠、短期失眠及長(zhǎng)期失眠3.根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同心理生理性失眠及其他常見(jiàn)的失眠第十一頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三特發(fā)性失眠：正常睡眠機(jī)制原發(fā)性異常致長(zhǎng)期失眠，與心理因素或軀體疾病無(wú)明顯關(guān)系。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭佟⒐ぷ鲏毫?、考試或夜班。長(zhǎng)期失眠：持續(xù)3周以上，1/3-1/2的患者由于某種潛在精神障礙引起，長(zhǎng)期飲酒或藥物依賴常是第二位原因，其他原因包括關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及各型頭痛、睡眠呼吸暫?；虿粚幫染C合征。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭?、工作壓力、考試或夜班。長(zhǎng)期失眠：持續(xù)3周以上，1/3-1/2的患者由于某種潛在精神障礙引起，長(zhǎng)期飲酒或藥物依賴常是第二位原因，其他原因包括關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及各型頭痛、睡眠呼吸暫停或不寧腿綜合征。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭?、工作壓力、考試或夜班。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。特發(fā)性失眠：正常睡眠機(jī)制原發(fā)性異常致長(zhǎng)期失眠，與心理因素或軀體疾病無(wú)明顯關(guān)系。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。特發(fā)性失眠：正常睡眠機(jī)制原發(fā)性異常致長(zhǎng)期失眠，與心理因素或軀體疾病無(wú)明顯關(guān)系。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。特發(fā)性失眠：正常睡眠機(jī)制原發(fā)性異常致長(zhǎng)期失眠，與心理因素或軀體疾病無(wú)明顯關(guān)系。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭?、工作壓力、考試或夜班。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。特發(fā)性失眠：正常睡眠機(jī)制原發(fā)性異常致長(zhǎng)期失眠，與心理因素或軀體疾病無(wú)明顯關(guān)系。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。長(zhǎng)期失眠：持續(xù)3周以上，1/3-1/2的患者由于某種潛在精神障礙引起，長(zhǎng)期飲酒或藥物依賴常是第二位原因，其他原因包括關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及各型頭痛、睡眠呼吸暫?；虿粚幫染C合征。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭?、工作壓力、考試或夜班。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。長(zhǎng)期失眠：持續(xù)3周以上，1/3-1/2的患者由于某種潛在精神障礙引起，長(zhǎng)期飲酒或藥物依賴常是第二位原因，其他原因包括關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及各型頭痛、睡眠呼吸暫停或不寧腿綜合征。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭?、工作壓力、考試或夜班。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。長(zhǎng)期失眠：持續(xù)3周以上，1/3-1/2的患者由于某種潛在精神障礙引起，長(zhǎng)期飲酒或藥物依賴常是第二位原因，其他原因包括關(guān)節(jié)痛、神經(jīng)痛及各型頭痛、睡眠呼吸暫停或不寧腿綜合征。短期失眠：于外界因素引起的緊張狀態(tài)有關(guān)，持續(xù)可達(dá)3周。常見(jiàn)原因?yàn)槭?、工作壓力、考試或夜班。繼發(fā)性失眠：也稱環(huán)境性失眠繼發(fā)于內(nèi)科或心理疾病，常由于疼痛、焦慮或抑郁等引起，此種失眠多短暫。短暫性失眠：突發(fā)的情景性緊張，如住院治療、手術(shù)、乘飛機(jī)旅行等使睡眠發(fā)生障礙，通常僅持續(xù)數(shù)日。第十二頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三心理生理性失眠（psychophysiologicalinsomnia）

患者過(guò)分注意睡眠問(wèn)題而引起的失眠。常發(fā)生于精神創(chuàng)傷、患病或工作挫折時(shí)。習(xí)得性阻睡聯(lián)想在發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用，由于過(guò)分關(guān)注睡眠問(wèn)題而不能入睡，產(chǎn)生軀體緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想，互相強(qiáng)化干擾睡眠。時(shí)間越長(zhǎng)，關(guān)注程度逐漸激烈，加重失眠。其他常見(jiàn)失眠

包括抑郁障礙相關(guān)失眠、焦慮障礙相關(guān)失眠、睡眠調(diào)節(jié)性障礙、主觀性失眠、強(qiáng)制入睡性睡眠障礙、意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)。心理生理性失眠（psychophysiologicalinsomnia）

患者過(guò)分注意睡眠問(wèn)題而引起的失眠。常發(fā)生于精神創(chuàng)傷、患病或工作挫折時(shí)。習(xí)得性阻睡聯(lián)想在發(fā)病機(jī)制中起主導(dǎo)作用，由于過(guò)分關(guān)注睡眠問(wèn)題而不能入睡，產(chǎn)生軀體緊張和習(xí)得性阻睡聯(lián)想，互相強(qiáng)化干擾睡眠。時(shí)間越長(zhǎng)，關(guān)注程度逐漸激烈，加重失眠。第十三頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三病因※軀體因素：如關(guān)節(jié)痛、肌痛、心悸、氣短、不安腿綜合征等均可導(dǎo)致失眠，OSAS、睡眠-覺(jué)醒節(jié)律紊亂等能使病人夜間易醒，睡眠質(zhì)量下降。※環(huán)境因素及不良睡眠習(xí)慣：強(qiáng)光、噪音、過(guò)冷、過(guò)熱、時(shí)差等。睡眠時(shí)間無(wú)規(guī)律、午睡或臥床時(shí)間長(zhǎng)、重體力或腦力活動(dòng)，飲酒或咖啡?！裥睦硪蛩兀航箲]、抑郁患者常伴失眠。焦慮患者多為入睡困難或易醒。抑郁患者以清晨早醒為主?！幬镆蛩兀嚎Х葔A、麻黃素、氨茶堿等中樞興奮劑；酒精、苯巴比妥等鎮(zhèn)靜藥物戒斷。第十四頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三發(fā)病機(jī)制心理生理性失眠：持續(xù)存在難以產(chǎn)生睡意的環(huán)境和缺乏睡眠相關(guān)行為的聯(lián)想是導(dǎo)致失眠的外在因素。由于失眠與睡眠環(huán)境、睡眠時(shí)間、睡眠行為刺激的反復(fù)聯(lián)系，產(chǎn)生與睡眠不協(xié)調(diào)的過(guò)度喚醒。起始失眠（initialinsomnia）：表現(xiàn)為入睡困難常伴焦慮、恐懼或抑郁等情感障礙。持續(xù)性失眠（maintenanceinsomnia）：表現(xiàn)為早醒或易醒，有時(shí)可能是抑郁癥表現(xiàn)。第十五頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)心理生理性失眠青年起病，中年期多見(jiàn)。女性常見(jiàn)。表現(xiàn)為愈不能入睡時(shí)愈試圖使自己睡著，愈接近睡眠時(shí)愈顯得興奮與焦慮。晨起后頭腦缺乏清晰感，有程度不等的不適、焦慮、急躁和疲勞，常表現(xiàn)為被動(dòng)或消極，注意力、警覺(jué)性、精力和對(duì)食物的關(guān)注下降。呈慢性病程，持續(xù)十年或數(shù)十年。

PSG顯示睡眠效率降低，睡眠潛伏期和NREM的1期延長(zhǎng)，覺(jué)醒次數(shù)增多，NREM的3，4期縮短。顛倒的首夜效應(yīng)。第十六頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三抑郁相關(guān)性失眠：典型的為早醒，也有入睡困難，易醒等。焦慮相關(guān)性失眠：典型表現(xiàn)為入睡困難或易醒，伴多夢(mèng)，從夢(mèng)中驚醒后出現(xiàn)恐懼感，使患者始終擔(dān)心而無(wú)法入睡或不能持續(xù)睡眠。睡眠調(diào)節(jié)性障礙：與急性應(yīng)激、沖突或引起情緒明顯波動(dòng)的環(huán)境變化有關(guān)的短暫睡眠障礙。通常起病急，主要表現(xiàn)為失眠、常伴焦慮、易激惹等。主觀性失眠：睡眠狀態(tài)的感知不良。患者堅(jiān)信自己“失眠”，但PSG顯示睡眠時(shí)間和睡眠結(jié)構(gòu)正常?？捎薪箲]、抑郁。臨床表現(xiàn)第十七頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)強(qiáng)制入睡性睡眠障礙：多發(fā)生在兒童。由于照護(hù)者不適當(dāng)?shù)貜?qiáng)迫兒童就寢，導(dǎo)致即使應(yīng)就寢時(shí)兒童故意拖延或拒絕上床，采取強(qiáng)制措施時(shí)才能較快入睡。入睡相關(guān)性障礙：入睡時(shí)需要某些不恰當(dāng)?shù)南嚓P(guān)條件或環(huán)境才能誘導(dǎo)入睡。醒后缺乏相關(guān)條件不能入睡。藥物戒斷性及反跳性失眠：酒精、鎮(zhèn)靜藥物戒斷可明顯增加REM睡眠及做夢(mèng)次數(shù)，病人入睡困難，睡后易醒。意識(shí)模糊或譫妄狀態(tài)：可發(fā)生睡眠完全紊亂，患者晝夜可僅有短時(shí)間瞌睡，24小時(shí)內(nèi)睡眠次數(shù)量和深度降低，恐懼性幻覺(jué)也可影響睡眠。第十八頁(yè)，共二十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三治療1.非藥物治療§睡眠衛(wèi)生教育（作息時(shí)間規(guī)律，睡眠環(huán)境舒適，良好的睡眠習(xí)慣，避免白天小睡或午睡等。）§心理治療（認(rèn)知與心理治療，行為治療等）§時(shí)相治療（多用于治療睡眠節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙）§光