高危藥品與易混淆藥品的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危藥品與易混淆藥品的管理當(dāng)前第1頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)高危藥品的概念高危藥品典型案例與風(fēng)險因素高危藥品分級管理策略易混淆藥品的管理高危藥品推薦目錄當(dāng)前第2頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)醫(yī)療

無處不在

藥物使用錯誤是醫(yī)療機(jī)構(gòu)中最常見的對患者健康造成傷害但又可避免的行為之一。

1993-1998年美國FDA中的5366份用藥差錯病例報告分析得出，導(dǎo)致病人死亡的前3位差錯類型依次是：給藥劑量不當(dāng)(40.9%)、使用了錯誤藥品(16%)、給藥途徑錯誤(9.5%)。2002年我國各級人民法院受理的170萬個醫(yī)療訴訟案件中，涉及藥物糾紛的占37%。大多數(shù)導(dǎo)致死亡或嚴(yán)重傷害的藥品差錯是由少數(shù)特定藥物引起的。風(fēng)險當(dāng)前第3頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

2001年，ISMP（美國安全用藥研究所）明確高危藥品的概念：高危藥品亦稱為高警訊藥品，即指若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品。

我國高危藥品概念的首次提出：北京協(xié)和醫(yī)院藥劑科李大魁教授在國內(nèi)首次引入提出“高危藥品”概念，但具體定義還未統(tǒng)一，主要集中在以下兩種：

√高危藥品是指藥理作用顯著且迅速，易危害人體的藥品

√高危藥品是指若使用不當(dāng)會對患者造成嚴(yán)重傷害或死亡的藥品高危藥品的概念當(dāng)前第4頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)典型案例

案例

1：硫唑嘌呤事件

2003年，某三甲醫(yī)院門診藥房在發(fā)放硫唑嘌呤片時，處方是硫唑嘌呤100mgqd,因依木蘭劑量由50mg增加為100mg,藥房發(fā)藥人員未留意，仍矚其每天服用1次，每次2片，患者實際服用為200mg,1月后患者出現(xiàn)再生障礙性貧血住院，患者大鬧醫(yī)院并要求賠償。最終當(dāng)事藥師被迫辭職，醫(yī)院賠償4萬。高危藥品典型案例與風(fēng)險因素當(dāng)前第5頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)原因分析藥品規(guī)格變動時，庫房未及時通知藥房，或只口頭通知，無紙質(zhì)材料藥師對高危藥品危害性認(rèn)識不足，缺乏職業(yè)敏感性藥師發(fā)藥未實行雙人復(fù)核當(dāng)前第6頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

案例

2：10%kcl誤當(dāng)50%葡萄糖致人死亡

某三甲醫(yī)院急診護(hù)士在搶救低血糖病人時，誤將10%氯化鉀當(dāng)成50%葡萄糖給患者靜脈注射，導(dǎo)致患者死亡當(dāng)前第7頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)原因分析兩種藥品擺放位置相鄰，無醒目標(biāo)識急診搶救患者時，護(hù)士因忙碌未進(jìn)行雙人復(fù)核當(dāng)前第8頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

案例

3：滅菌注射用水

1L的滅菌注射用水誤當(dāng)作1L的生理鹽水靜脈輸注當(dāng)意識到錯誤時（發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)血尿），約600ml已經(jīng)進(jìn)入體內(nèi)。病人發(fā)生腎功能損害，肌酐濃度從90μmol/L上升到400μmol/L，進(jìn)入ICU。當(dāng)前第9頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)原因分析病房藥品擺放混亂無序，忙亂中容易出錯護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時未嚴(yán)格進(jìn)行雙人復(fù)核當(dāng)前第10頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)11案例4：普魯卡因標(biāo)簽誤貼為葡萄糖致死1例

80年代，某三甲醫(yī)院藥劑科制劑室在配置2%普魯卡因時，普魯卡因要制成藍(lán)色，但該批次制劑著色不夠，藍(lán)色不明顯，普魯卡因制劑制完沖管后接著配50%葡萄糖，因普魯卡因藍(lán)色不夠，貼標(biāo)簽的人員也未仔細(xì)分辨，將2%普魯卡因標(biāo)簽貼成50%葡萄糖標(biāo)簽，使用后致1名患者當(dāng)場死亡。當(dāng)前第11頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)原因分析未嚴(yán)格按照制劑規(guī)范進(jìn)行操作清場制度執(zhí)行不力復(fù)核制度不完善當(dāng)前第12頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)13案例5：異丙嗪注射液靜脈注射某大學(xué)生流感樣癥狀，急診時給予異丙嗪注射液

患者感到劇痛，并試圖拔除靜脈管，并告訴護(hù)士“可能出錯了”，護(hù)士安慰她沒事，離開了房間。患者發(fā)現(xiàn)胳膊和手指變紫起泡。住院30天，患指逐漸變黑、萎縮，最終，拇指和食指被截肢。當(dāng)前第13頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)提示說明書推薦肌肉注射，特殊緊急情況下也可緩慢靜注。建議：濃度不超過25mg/ml；給藥速度不超過25mg/min；確保靜脈管路暢通；有燒傷感立即停止注射當(dāng)前第14頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

2001年，ISMP最先確定的前5位高危藥品為：√胰島素√安眠藥及麻醉藥√注射用濃氯化鉀或磷酸鉀√靜脈用抗凝藥（肝素）√高濃度氯化鈉注射液（＞0.9%）

高危藥品目錄當(dāng)前第15頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)秋水仙堿注射劑縮宮素IV前列腺素I2IV硝普鈉注射劑胰島素SC&IV濃氯化鉀注射液硫酸鎂注射液甲氨蝶呤（口服，用于非腫瘤治療）異丙嗪IV磷酸鉀注射液阿片酊注射用高滲氯化鈉（＞0.9%）滅菌注射用水2008年ISMP最新修訂的高危藥品目錄

★2008年特殊高危藥品（13種）No.20當(dāng)前第16頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)1靜脈用腎上腺素激動劑（如腎上腺素、去甲腎上腺素）2靜脈用腎上腺素拮抗劑（如普耐洛爾、美托洛爾）3吸入或全身麻醉藥（如丙泊酚、胺碘酮）4靜脈用抗心律失常藥（如利多卡因、胺碘酮）5抗血栓藥（如：華法林、低分子肝素、直接凝血酶抑制劑、溶栓藥物）6心臟停搏液7靜脈用或口服化療藥物8高滲葡萄糖（20%或更高）9硬膜和血液透析液10硬膜外或鞘內(nèi)注射藥物11口服降糖藥12靜脈用改變心力藥物（如地高辛和米力農(nóng)）13脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體）14靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥物（如咪達(dá)唑侖）15口服兒童用中度鎮(zhèn)靜藥物（如水合氯醛）16靜脈、透皮或口服嗎啡類鎮(zhèn)痛藥物（包括液體濃縮液，速釋和恒速釋放成分）17神經(jīng)肌肉阻斷藥（如琥珀膽堿、維庫溴胺和羅庫溴胺）18靜脈用造影劑19腸外營養(yǎng)（TPN）2008年普通高危藥品（19類）當(dāng)前第17頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第18頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)A級高危藥品A級（一級）：塔尖上品種數(shù)最少、危險程度最高、需要最重點(diǎn)管理和監(jiān)護(hù)的高危藥品靜脈用腎上腺素能受體激動藥(如腎上腺素)靜脈用腎上腺素能受體拮抗藥(如普萘洛爾)高滲葡萄糖注射液(20%或以上)胰島素，皮下或靜脈用硫酸鎂注射液濃氯化鉀注射液100ml以上的滅菌注射用水硝普鈉注射液磷酸鉀注射液吸入或靜脈麻醉藥(丙泊酚等)靜脈用強(qiáng)心藥(如地高辛、米力農(nóng))靜脈用抗心律失常藥(如胺碘酮)濃氯化鈉注射液阿片酊當(dāng)前第19頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)B級高危藥品B級（二級）：使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成嚴(yán)重傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較A級低抗血栓藥(抗凝劑，如華法林)硬膜外或鞘內(nèi)注射藥放射性靜脈造影劑全胃腸外營養(yǎng)液(TPN)靜脈用異丙嗪依前列醇注射液秋水仙堿注射液心臟停搏液注射用化療藥靜脈用催產(chǎn)素靜脈用中度鎮(zhèn)靜藥(如咪達(dá)唑侖)小兒口服用中度鎮(zhèn)靜藥(如水合氯醛)阿片類鎮(zhèn)痛藥，注射給藥凝血酶凍干粉當(dāng)前第20頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)C級高危藥品C級（三級）：使用頻率較高，一旦用藥錯誤，會給患者造成傷害，但給患者造成傷害的風(fēng)險等級較B級低口服降糖藥甲氨蝶呤片(口服，非腫瘤用途)阿片類鎮(zhèn)痛藥，口服脂質(zhì)體藥物（如兩性霉素脂質(zhì)體）肌肉松弛劑(如維庫溴銨)口服化療藥腹膜和血液透析液

中藥注射劑當(dāng)前第21頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)--建立金字塔式的分級管理模式--目的：降低管理成本，突出管理重點(diǎn)，提高管理效益--推薦統(tǒng)一警示標(biāo)識：有著黑色邊框和黃色底的三角形，是國際上統(tǒng)一的警示標(biāo)識；加上藥瓶和注射器的圖形，與普通藥品加以區(qū)別--醫(yī)療機(jī)構(gòu)制的高危藥品目錄只能擴(kuò)充不能減少，管理級別只能升高不能降低--管理環(huán)節(jié)：應(yīng)貫穿于醫(yī)生開具處方、電腦錄入；藥師調(diào)劑、交付藥物；護(hù)理人員或病人用藥等整個醫(yī)療過程。高危藥品分級管理策略當(dāng)前第22頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)當(dāng)前第23頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)評

審

標(biāo)

準(zhǔn)評

價

要

點(diǎn)3.5.1高濃度電解質(zhì)、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴(yán)格的貯存要求，要嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識。3.5.1.2對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”。【C】1.有高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。2.對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識”，符合率≥90%。3.相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。【B】符合“C”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并在病區(qū)儲存高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）、一品多規(guī)或多劑型藥品，必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標(biāo)識，做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識”，符合率≥95%。五、加強(qiáng)特殊藥物的管理，提高用藥安全當(dāng)前第24頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定?！綜】--4.有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。當(dāng)前第25頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)A級高危藥品管理措施

應(yīng)有專用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。病區(qū)藥房發(fā)放A級高危藥品須使用高危藥品專用袋，藥品核發(fā)人、領(lǐng)用人須在專用領(lǐng)單上簽字。護(hù)理人員執(zhí)行A級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。A級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。

醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置A級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。

當(dāng)前第26頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)B級高危藥品管理措施

藥庫、藥房和病區(qū)小藥柜等藥品儲存處有明顯專用標(biāo)識。護(hù)理人員執(zhí)行B級高危藥品醫(yī)囑時應(yīng)注明高危，雙人核對后給藥。B級高危藥品應(yīng)嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的醫(yī)囑醫(yī)生須加簽字。醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置B級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。當(dāng)前第27頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)C級高危藥品管理措施

醫(yī)生、護(hù)士和藥師工作站在處置C級高危藥品時應(yīng)有明顯的警示信息。門診藥房藥師和治療班護(hù)士核發(fā)C級高危藥品應(yīng)進(jìn)行專門的用藥交代。當(dāng)前第28頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)高危藥品的管理--制定高危藥品目錄和制度：根據(jù)高危藥品定義，結(jié)合醫(yī)院藥品目錄，制訂高危藥品目錄--培訓(xùn)：醫(yī)生、藥劑人員、護(hù)士--全院統(tǒng)一標(biāo)識--藥品分類擺放--加強(qiáng)督導(dǎo)檢查：每月對全院各臨床科室及藥劑科進(jìn)行檢查。當(dāng)前第29頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)高危藥品臨床使用管理辦法定義：由于使用錯誤而可能對病人造成嚴(yán)重傷害的藥品，雖然錯誤使用這些藥品不會比其他藥品常見，但其后果卻嚴(yán)重得多。臨床上一般指藥理作用顯著且迅速、易危害人體的藥品，包括高濃度電解質(zhì)、肌松藥及細(xì)胞毒藥品等貯存與保管：調(diào)劑室專門的存放藥架護(hù)理單元需設(shè)專柜放置全院統(tǒng)一的警示標(biāo)志專人管理高危藥品的調(diào)劑與使用：調(diào)劑-雙人復(fù)核制度護(hù)理單元需嚴(yán)格限定使用人員資格護(hù)理人員執(zhí)行查對制度當(dāng)前第30頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)高危藥品臨床使用管理辦法高危藥品的監(jiān)管：護(hù)理單元藥劑科備案定量存放調(diào)劑室、護(hù)理單元定期排查藥劑科定期對高危藥品目錄進(jìn)行更新護(hù)理部、藥劑科督導(dǎo)檢查當(dāng)前第31頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)高危藥品分類擺放、專區(qū)擺放、統(tǒng)一標(biāo)識

專門的存放區(qū)域，單獨(dú)存放存放區(qū)域設(shè)置明顯的統(tǒng)一警示標(biāo)識加強(qiáng)高危藥品的養(yǎng)護(hù)、效期管理，先進(jìn)先出當(dāng)前第32頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

--醫(yī)師處方申請高危藥品時，應(yīng)做到適應(yīng)癥、給藥途徑明確，劑量具體，給藥濃度、速度精細(xì)計算。遇有老人、兒童、肝腎功能不全患者更應(yīng)該注意。藥房審核醫(yī)囑雙人復(fù)核審核處方雙人復(fù)核病區(qū)患者藥品庫房雙人復(fù)核--藥品發(fā)放當(dāng)前第33頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

--護(hù)士長負(fù)責(zé)本科室高危藥品管理，保證用藥安全?；颊哂盟帟r，護(hù)士應(yīng)遵守醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及給藥的“5R原則”，且雙人復(fù)核。確保正確給藥，同時注意觀察不良反應(yīng)。（病人對）（藥品對）（劑量對）（給藥時間對）（給藥途徑對）當(dāng)前第34頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)35高危藥品常見風(fēng)險因素

醫(yī)院用藥管理系統(tǒng)不完善缺乏完善的雙檢查制度藥品存放不合理缺乏醒目的警示標(biāo)記識別病人方法不健全缺乏標(biāo)準(zhǔn)操作流程醫(yī)護(hù)人員本身導(dǎo)致的風(fēng)險醫(yī)護(hù)人員過于疲勞：劑量換算錯誤醫(yī)務(wù)人員交流不充分：字跡潦草，語言表述不清工作環(huán)境不佳：光線不足導(dǎo)致劑量單位缺乏相關(guān)藥學(xué)知識導(dǎo)致的用藥混淆“相似性”和“相鄰性”兩個干擾因素“相似性”包括：藥名相似，書寫相似，劑型相似；包裝相似；病人名字相似等“相鄰性”包括：床位相鄰，液體擺放相鄰，治療單排列順序相鄰等

病人的依從性和藥品本身具有的風(fēng)險依從性可以決定給藥所取得的效果藥品本身可能具有高度風(fēng)險治療窗窄過敏反應(yīng)非線性動力學(xué)當(dāng)前第35頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)2.實習(xí)護(hù)士4.進(jìn)修護(hù)士1.試用期護(hù)士3.助理護(hù)士以下5類護(hù)理人員不得獨(dú)立使用高危藥品No.545.有執(zhí)業(yè)資格的新上崗3個月以上但不具備獨(dú)立值班能力的護(hù)士當(dāng)前第36頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)--高危藥品的監(jiān)管(1)病區(qū)設(shè)立高危藥品儲藏小專柜。護(hù)理單元原則上不存放高危藥品(搶救藥除

外)，如確有需要，可提出申請，報藥學(xué)部備案，定量存放，每日核對，嚴(yán)格交接，由治療護(hù)士負(fù)責(zé)。

(2)護(hù)理部、藥學(xué)部定期對各護(hù)理單元的高危藥品管理及使用情況進(jìn)行檢查

(3)高危藥品目錄需定期進(jìn)行更新，對于首次使用的高危藥品，需將藥品信息及時告知相關(guān)科室和護(hù)理單元。--加強(qiáng)患者的依從性宣教當(dāng)前第37頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)高危藥品標(biāo)識及舉例高危藥品高危藥品當(dāng)前第38頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)1.易混淆藥品的概念具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑型具有相同（或相近）藥品名稱但不同劑量具有相同（或相近）成分但不同商品名，外觀或包裝顏色等相近以及由其他因素可能導(dǎo)致混淆的藥品易混淆藥品的管理當(dāng)前第39頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)

有藥品貯存制度，貯存藥品的場所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定【C】6.藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。當(dāng)前第40頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)易混淆藥品主要有：包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)藥品、多劑型藥品等。（1）藥品包裝相似（2）藥品名稱相似（3）相同藥名不同劑型與規(guī)格當(dāng)前第41頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)（1）藥品包裝相似易混淆藥品舉例當(dāng)前第42頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)（2）藥品名稱相似當(dāng)前第43頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)（3）相同藥名不同劑型與規(guī)格當(dāng)前第44頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

4.易混淆藥品標(biāo)識舉例當(dāng)前第45頁\共有47頁\編于星期一\17點(diǎn)

2.易混淆藥品的陳列:

2.1根據(jù)劑型不同，注射劑、內(nèi)服藥及外用藥品分區(qū)擺放，分柜陳列。

2.2藥名標(biāo)簽放置必須與陳列藥品一一對應(yīng)，字跡清晰。

2.3原則上易混淆藥品應(yīng)分開放置，避免同一排放置。

2.4對于聽似、看似、多規(guī)、多劑型的易混淆藥品應(yīng)放置不同的“警示標(biāo)識”，且全院統(tǒng)一。

3、易混淆藥品的調(diào)