醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(版)

醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定(版)第一條定義為規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的病歷管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者權(quán)益，制定本規(guī)定。本規(guī)定所稱病歷，是指記錄患者身體狀況、疾病和醫(yī)療過程等有關(guān)情況的醫(yī)療文書。第二條基本要求醫(yī)療機構(gòu)病歷管理應遵循以下基本要求：病歷必須真實、完整、準確地反映患者的身體狀況、疾病和醫(yī)療過程等有關(guān)情況；病歷必須嚴格保密，未經(jīng)患者授權(quán)，不得為任何人提供病歷或復印件；病歷必須保留完整，不得涂改或刪改病歷記錄，異常的情況必須在記錄下清楚；病歷歸責任醫(yī)師管理，負責人、管理人員要加強病歷管理的監(jiān)督和檢查；病歷紙質(zhì)檔案最少保存20年，電子檔案最少保存30年。第三條病歷的主要內(nèi)容病歷應當包括以下主要內(nèi)容：患者的基本情況，包括姓名、性別、年齡、身份證號、聯(lián)系方式等基本信息；就診日期、地點、就診目的和病情描述，及醫(yī)生的初步診斷性意見；詳細的病史和體格檢查結(jié)果，如癥狀、體征等；實驗室檢查和其他輔助檢查的結(jié)果，包括圖像、病理和生化檢查；治療方案、藥品、手術(shù)、治療過程、療效評估及醫(yī)囑等信息；醫(yī)療收費、醫(yī)保報銷等相關(guān)信息。第四條病歷的編寫醫(yī)務人員應當按照病歷規(guī)范和流程編寫病歷，并在出現(xiàn)重要信息變化時及時更新病歷記錄；病歷應當由患者真實告知、醫(yī)生觀察，以及醫(yī)務人員檢查、診斷為主要依據(jù)編寫；醫(yī)務人員在記錄病歷過程中，應當掌握醫(yī)務人員的職業(yè)道德及保密法律法規(guī)要求，并在記錄中保留該信息；病歷書寫應當盡量避免使用縮寫、俚語和不規(guī)范專業(yè)術(shù)語，應當使用簡潔明了的語言和規(guī)范術(shù)語。第五條病歷的歸檔所有患者的病歷必須按照規(guī)定進行歸檔管理；病歷歸檔必須備份存儲，確保病歷不會因為自然災害、意外事情等造成永久性損失；病歷歸檔時，每一個病歷記錄必須包含患者姓名、性別、年齡、住院編號、病案號、主訴、診斷、治療方案、用藥情況等必要的信息。第六條病歷的查閱和使用病歷的查閱和使用，應當嚴格按照現(xiàn)行法律法規(guī)和規(guī)定進行操作；醫(yī)療機構(gòu)在向外提供病歷時，必須取得患者的書面授權(quán)；患者本人或者其合法代理人有權(quán)查閱自己的病歷，并可以要求醫(yī)療機構(gòu)提供病歷復印件或電子檔案。第七條違規(guī)處理醫(yī)務人員違反本規(guī)定，未按照規(guī)定管理病歷的，由醫(yī)療機構(gòu)依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定予以相應的紀律處分；醫(yī)療機構(gòu)違反本規(guī)定，未嚴格遵守病歷保密和管理要求的，由有關(guān)部門向醫(yī)療機構(gòu)提出整改意見