粟粒性肺結核

粟粒性肺結核第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三概況 結核病是結核分枝桿菌（mycobacteriumtuberculos）入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的慢性傳染性疾病?？汕旨霸S多臟器，如肺臟、肝、腸、腎、骨關節(jié)和皮膚、漿膜等。以肺結核（pulmonarytuberculosisPTB）占絕大多數(shù)。每年約有200萬人死于結核感染，其中兒童30萬。發(fā)病率較高的五個國家是孟家拉國、印度、印度尼西亞、尼日利亞、中國。第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三結核病是最古老，分布最廣，危害人類歷史最長的傳染病。早在新石器時代的人骨化石上發(fā)現(xiàn)了脊椎結核的痕跡?，F(xiàn)代結核病的理論始于1882年（3月24日）RobertKoch發(fā)現(xiàn)結核桿菌。1901年法國巴斯德研究院的卡默特和介蘭將牛型結核菌移種培養(yǎng)30代研制成功卡介苗，成為結核病學發(fā)展的里程碑。異煙肼（1952年）和利福平（1966年）為標志的化學治療的發(fā)展，使得結核感染得到一定程度的控制。但是，目前在眾多發(fā)展中國家結核病疫情仍很嚴重，即使在發(fā)達國家，由于愛滋?。ˋIDS）和移民涌入，結核患病率亦呈逐年遞增趨勢，因此，結核病仍是一個全球性的，嚴重的，需要高度重視的公共衛(wèi)生和社會問題。結核病疫情迅速增長的另一原因是耐多藥結核菌感染。歷史回顧第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三我國現(xiàn)狀

2010全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查

我國是全球22個結核病流行嚴重的國家之一，同時也是全球27個耐多藥結核病流行嚴重的國家之一。目前我國結核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病的14.3%，位居全球第2位。。全國肺結核患病率繼續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，傳染性肺結核患病率下降尤為明顯，由2000年的169/10萬下降到66/10萬，十年降幅約為61%，年遞降率約為9%。肺結核患者耐多藥率為6.8%，與其他國家相比仍十分嚴重。第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三我國結核病流行特點農(nóng)村>城市，邊疆>沿海我國結核病疫情呈“三高一低”：

患病率高

死亡率高

耐藥率高

年遞降率低第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三保護性免疫與變態(tài)反應一、保護性免疫細胞免疫感染后發(fā)病與否取決于：細菌的數(shù)量、菌群和毒力機體的免疫功能易感性肉芽腫形成第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三二、變態(tài)反應（DTH）初次接觸TB菌再次接觸TB菌T細胞具免疫活性T細胞母細胞轉化釋放趨化因子移動抑制因子激活因子使巨噬細胞聚集在局部反應區(qū)肺內(nèi)病灶發(fā)生滲出性周圍炎抵抗TB菌產(chǎn)生水解酶和殺菌素高濃度的結素樣產(chǎn)物巨噬細胞死亡TB結節(jié)第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三巨噬細胞不斷激活不斷死亡當激活速度，在巨噬細胞死亡前，細胞內(nèi)的TB菌被殺滅，

病灶愈合。

T淋巴細胞和巨噬細胞功能的任何異常，機體抵抗力降低，結核擴散第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三（三）變態(tài)反應與免疫的關系自然感染TB接種BCG產(chǎn)生免疫力（細胞免疫）產(chǎn)生變態(tài)反應（OT或PPD陽性）中等度變態(tài)反應變態(tài)反應過弱變態(tài)反應過強第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三小兒結核病的特點（一）重癥感染

母親有開放型肺TB

患兒短時間吸入大量TB菌初次接觸TB菌，體內(nèi)致敏T淋巴細胞少

第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三（二）組織器官對結核菌具有高度敏感性肺內(nèi)：病灶周圍炎。肺外：PPD呈強陽性皮膚粘膜受累—皰疹性結膜炎、結節(jié)性紅斑;一過性關節(jié)炎、漿膜炎;

第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三（三）淋巴系統(tǒng)廣泛波及同側及對側淋巴結均可受累可波及全身淋巴系統(tǒng)小兒肺內(nèi)原發(fā)病灶90%者只有一個，而相應的肺門淋巴結病變較廣泛。第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三（四）有全身播散傾向小兒結核感染5~6周后易發(fā)生播散：淋巴源性血源性淋巴血源性（81.48%）粟粒性結核病Miliarytuberculousis（急性粟粒型肺結核是其中的一部分）結核性腦膜炎Tuberculousmeningitis第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三（五）病灶部位特殊小兒原發(fā)型肺結核可發(fā)生于肺內(nèi)任何部位，尤好發(fā)于胸膜下通氣較好的部位。上葉下部，下葉上部、中葉外側，以右肺多見第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三（六）病灶惡化以干酪化多見。愈合方式以鈣化告終第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三結核病分類原發(fā)型肺結核（l型）血行播散型肺結核（ll型）繼發(fā)型肺結核（lll型）結核性胸膜炎（lV型）肺外結核（V型）第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三兒童肺結核常見臨床類型原發(fā)綜合征（Primarycomplex）

支氣管淋巴結結核（tuberculosisoftrachebronchiallymphnodes）血行播散性肺結核（hematogenousdisseminatedpulmonarytuberculosis）繼發(fā)性肺結核

(post-primarypulmonarytuberculosis)第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三粟粒性肺結核急性粟粒性肺結核亞急性粟粒性肺結核慢性粟粒性肺結核第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三急性粟粒性肺結核公元1700年，JohnJacobManget。急性粟粒性肺結核是全身血行播散性肺結核的肺部表現(xiàn)。急性粟粒性肺結核占兒童結核感染的1%；占兒童肺外結核3-5%。平均發(fā)病年齡為10.8月-3.7歲。死亡率為15-20%。原發(fā)感染后3—6個月以內(nèi)發(fā)生。

——OldDisease,NewConcept第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三急性粟粒性肺結核發(fā)生發(fā)展過程第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三免疫病理第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三臨床表現(xiàn)一、易感因素年齡感染（麻疹、水痘、百日咳）營養(yǎng)不良HIV/AIDS藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑酒精中毒糖尿病慢性腎衰竭器官移植藥物：皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑結締組織病醫(yī)源性感染第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三二、臨床表現(xiàn)急性起病發(fā)熱（72-99%）咳嗽（72-90%）消瘦（40-81%）食欲不振（54%）肝腫大（55-82%）脾腫大（24-54%）淋巴結腫大（43%）肺部體征多系統(tǒng)受累：結核性腦膜炎、眼底結節(jié)第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三實驗室檢查一、結核菌素試驗TSTOT（舊結素）：肉湯培養(yǎng)基濾液加熱滅菌后，蒸發(fā)濃縮到原容量1/10，假陽性高；PPDz9純蛋白衍生物）：5u（0.1ml）假陽性少；判斷標準：<5mm(-)6-9mm(+)10-19mm(++)>20mm(+++)水泡(++++)臨床意義：流行病學：有明顯癥狀：1：10000陽性，視為活動感染陰性：①無感染②嚴重病例③結節(jié)?、苊庖咭种苿鞴僖浦?，化療，激素等。34%的患兒MTB-PPD實驗硬結直徑<5mm

第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三二、影像學檢查（胸片CT）急性粟粒性肺結核早期階段約20%患兒普通胸部X線平片表現(xiàn)正常。1-2周后患兒兩肺常呈毛玻璃樣改變，肺野透亮度減低。這種表現(xiàn)在兒童急性粟粒性肺結核中占9.5%，而在成人中則僅占1.4%。兒童典型急性粟粒性肺結核的X線表現(xiàn)以“三均勻”為特征，即結節(jié)大小、密度和分布均勻?！敖櫺赃吘墶?，這種征象出現(xiàn)則提示病變進展迅速，臨床中毒癥狀重于邊緣清晰的粟粒性結核。第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三急性血行播散性細粟粒結核第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三

急性血行播散性中粟粒結核第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三

急性血行播散性粗粟粒結核第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三三、微生物學涂片痰——5%抗酸染色陽性；胃液；肺泡灌洗液培養(yǎng)痰、血結核桿菌培養(yǎng)（50%）；細菌培養(yǎng)是診斷TB的金標準。耗時6-8周。新研究成果1-2周。PCR第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三四、血清結核抗體特異性抗體——最新國外指南中已排除。但在沒有其它實驗室檢測手段時，其陽性結果仍有參考價值。第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三五、特異性γ-INF檢測Quantiferon-TBgold特異性T-spot敏感度TΓ-INFEAST-6CFP-10第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三診斷病史、臨床表現(xiàn)和相關檢查綜合分析（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）結核菌素試驗（四）X線檢查診斷肺結核病的主要檢查手段，部分病例可CT掃描進行診斷（五）細菌學檢查（六）特異性γ-INF第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三鑒別診斷感染性疾?。翰《荆篐IV\流感病毒\CMV\SARS

細菌：化膿菌\軍團菌\鸚鵡熱\

布氏桿菌傷寒敗血癥勒雪氏病含鐵血黃素沉著癥間質(zhì)性肺疾病第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三治療一、化學藥物（ATS/CDC/IDSA/BTS）2HRSP/HR(6M)AAP(AmericanAcademyofPediatrics)2HRSP/HR（9-12M）二、激素有嚴重中毒癥狀及呼吸困難者，在應用兩組抗結核藥物的同時，可用潑尼松1—2mg/（kg·d）療程1—2個月。第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三病例分享 患兒竺昀圻，男，2月23天，蘇州人，因“發(fā)熱半天”于2011-06-13入我院。入院查體：T36.5℃，P132次/分，R35次/分，W6kg患兒神志清楚，精神佳，無煩躁，前囟未閉，約1×1CM，頸淋巴結無腫大，口腔粘膜光潔，咽部充血。頸軟，無抵抗，未見吸氣三凹征，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕羅音。心率132次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未觸及。2011-07-16第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三 患兒已接種卡介苗，卡疤正常，無結核接觸史。入院一天后出現(xiàn)氣促，肺部出現(xiàn)濕羅音。血常規(guī)(2011-06-13)：白細胞:28.37x10^9/L、中性粒細胞:57.7%，CRP:15.73mg/L，X線檢查：（2011-06-13本院DR號：409953）：兩肺彌漫病變。CT：兩肺彌漫性結節(jié)影。PPD試驗陽性（+）。血結核抗體（2011-06-13）陰性；痰、胃液找結核桿菌（-）。結核抗體(2011-06-24):16KDa抗體:陽性（+）、38KDa抗體:陰性（-）、LAM抗體:陰性（-）。結核桿菌DNA(肺泡灌洗液)(2011-06-20):結核桿菌DNA:陽性。T-SPORT（2011-06-22）陽性。

第四十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三 （2011-06-23）予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺抗結核治療，潑尼松口服。體溫于2011-06-25始正常。于（2011-06-27）復查胸片示：彌漫性炎癥較前相仿，但兩肺透亮度較前改善。第四十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期三先天性肺結核診斷標準（Cantwell’scriteria1994）主要指標：Theinfantmusthaveprovedtuberculouslesions次要指標：(1)Lesionsinthefirstweekoflife(2)Aprimaryhepaticcomplexorcas