靜脈溶栓路徑和知情同意書

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島)神經(jīng)內(nèi)科PAGE4PAGE6急性腦梗死靜脈溶栓路徑（Checklist）姓名性別_________年齡___床號_________門診號_______________住院號聯(lián)系電話是否屬于適應(yīng)癥?1.年齡18～80歲2.發(fā)病4.5小時以內(nèi)3.神經(jīng)功能損害的體征持續(xù)存在超過1h，且比較嚴(yán)重（NIHSS5～25分）4.溶栓前腦CT檢查已排除顱內(nèi)出血且無早期大面積腦梗死影像學(xué)改變5.患者或家屬簽署知情同意書是否存在禁忌癥?禁忌癥（3小時內(nèi)）病史、體檢提示或CT證實蛛網(wǎng)膜下腔出血既往有腦出血史近3個月內(nèi)有頭顱外傷史或腦梗死史（無明顯后遺癥的腔梗除外）或心肌梗死史近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血近2周內(nèi)進行過大的外科手術(shù)近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺史嚴(yán)重內(nèi)科疾病，包括呼吸、心臟、肝臟或腎臟功能衰竭體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)正在應(yīng)用抗凝藥（INR>1.5)或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素且APTT延長者血小板計數(shù)<100×109/L溶栓前隨機血糖<2.2mmol/L或>22.2mmol/L降壓治療后血壓仍高于180/110mmHg腦CT顯示早期大面積病灶（超過MCA分布區(qū)的1/3）卒中發(fā)作時有癲癇妊娠，月經(jīng)期額外的禁忌癥（3-4.5小時內(nèi)）年齡>80歲嚴(yán)重的卒中（NIHSS>20分）既往卒中史合并糖尿病史口服抗凝藥物，不論INR是否在3或4.5小時內(nèi)?發(fā)病時間（以最后看起來正常的時間為準(zhǔn)，卒中前有頻繁TIA者以最后一次神經(jīng)功能缺損癥狀起始點為準(zhǔn)）:日時分患者到達(dá)醫(yī)院時間: 日時分頭顱CT時間： 日時分知情同意書簽署時間： 日時分rtPA開始時間： 日時分患者體重：Kg，擬用rtPA治療劑量：__________mg，協(xié)議使用劑量：_____mg（如果考慮出血風(fēng)險過高患者和家屬又強烈要求溶栓，則劑量在0.6~0.9mg/Kg體重，就低不就高）如果病人有溶栓意向請急診科通知神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急會診，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師執(zhí)行如下醫(yī)囑建立靜脈通道，使用0.9%氯化鈉生理鹽水持續(xù)ivdrip測指尖血糖（）mmol/l血細(xì)胞計數(shù)□正?！醪徽Ｄ獧C制+D-Dimer□正?！醪徽８喂Α跽！醪徽ＤI功□正?！醪徽Ｐ募∶浮跽！醪徽Ｑ躏柡投取跽！醪徽Ｐ墓Ｈ棥跽！醪徽Ｈ樗崦摎涿浮跽！醪徽ｋ娊赓|(zhì)□正?！醪徽＜辈轱B腦CT，開立申請單?！跻褕?zhí)行□未執(zhí)行急查心電圖□已執(zhí)行□未執(zhí)行評估或測體重（)Kg□已執(zhí)行□未執(zhí)行簽署知情同意書□已執(zhí)行□未執(zhí)行開立rt-PA醫(yī)囑:愛通立50mg+生理鹽水100ml□已執(zhí)行□未執(zhí)行領(lǐng)藥□已執(zhí)行□未執(zhí)行急診病人轉(zhuǎn)入急診搶救室，團注首劑后即轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科16樓病房搶救室□已執(zhí)行□未執(zhí)行住院病人轉(zhuǎn)病房搶救室□已執(zhí)行□未執(zhí)行

溶栓前相關(guān)項目結(jié)果記錄項目檢測值日期時分項目檢測值日期時分白細(xì)胞數(shù)尿素氮紅細(xì)胞數(shù)血糖血小板數(shù)cTnTPTcTnIAPTTD-DimerINRCK-MBALTLDHASTNa+肌酐K+顱腦CTECG靜脈溶栓前確認(rèn)顱腦影像結(jié)果：顱腦CT或MRI+心電圖確認(rèn)化驗結(jié)果：血常規(guī)＋凝血機制＋肝功能+腎功能+血糖+心肌酶3.確認(rèn)向患者及家屬交代病情，簽知情同意書溶栓前1分鐘評估：血壓mmHg；NIHSS評分rt-PA給藥之前注意事項1.禁食，不放置鼻飼管2.插尿管(針對意識不清、排尿困難、前列腺炎、老年患者)（最好于溶栓前進行）3.不用有創(chuàng)血壓及中心靜脈壓監(jiān)測4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、華法林或NSAIDs5.避免：吸痰，抽血氣分析，肌注藥物6.可以使用皮下胰島素7.血壓升高時的處理措施：（控制血壓目標(biāo)值：SBP<180mmHgDBP<110mmHg）1）SBP180-230mmHg或DBP105-120mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注；2）SBP>230mmHg或DBP121-140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時:烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注;3）DBP>140mmHg，5-10分鐘后重測仍超過此值時：烏拉地爾10～50mg，靜脈注射，然后4～8mg/h，靜脈泵注;也可酌情應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、尼莫地平等藥靜脈泵入控制血壓至目標(biāo)水平rt-PA計量與給藥方式總量=體重()Kg×0.9=()mg（最大劑量不得超過90mg，每支劑量為50mg或20mg劑型）配藥：（藥品中自帶溶劑）3.靜注過程：10%總量=（）ml，緩慢推注時間=60秒鐘，執(zhí)行人簽字：年月日時分。4.靜滴過程：90%總量=（）ml，靜滴時間=60分鐘（ml/hr，使用微量泵），執(zhí)行人簽字：年月日時分。溶栓地點如在急診團注首劑后即轉(zhuǎn)至神經(jīng)內(nèi)科16樓病房搶救室血壓監(jiān)測：自10％阿替普酶（rt-PA）1min靜推(1min)開始計時測血壓30次備注：q15min×2h，其后q30min×6h，再q1h×16h時間血壓mmHg心率b/m時間血壓mmHg心率b/m15min7.5hr30min8.0hr45min9.0hr60min10hr75min11hr90min12hr105min13hr120min14hr2.5hr15hr3.0hr16hr3.5hr17hr4.0hr18hr4.5hr19hr5.0hr20hr5.5hr21hr6.0hr22hr6.5hr23hr7.0hr24hrrt-PA給藥后如懷疑出血時給予的緊急醫(yī)療處置懷疑有大出血(或顱內(nèi))時的處理措施（新的癥狀、體征或NIHSS增加>4分）1）如仍在滴注rt-PA，立即停止給藥2）急查：血細(xì)胞計數(shù)、凝血機制、血型3）檢查有無消化道或泌尿道出血4）如高度懷疑顱內(nèi)出血，急查顱腦CT5）如證實為顱內(nèi)出血：①緊急請神經(jīng)外科會診。②備血濃縮紅細(xì)胞4U（當(dāng)Hb<10g/dL時給予）③冷沉淀物6U，當(dāng)纖維蛋白原<100mg/dL時給予，融化后6h內(nèi)輸完，輸速不低于200ml/h④新鮮冰凍血漿2U及血小板12U當(dāng)血小板<80,000/mm3時給予如果需要擴容，可酌情應(yīng)用羥乙基淀粉注射液溶栓開始后2h評估血壓mmHg；NIHSS評分溶栓開始后24h評估1.顱腦CT或MRI復(fù)查（時間和結(jié)果）：2.溶栓24h后影像復(fù)查未顯示出血轉(zhuǎn)化，可應(yīng)用抗血小板藥物3.溶栓后24h評估：BPmmHgNIHSS