3.造口的歷史與進展-甘嘉亮-傷口造口失禁護理高峰論壇

學第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科造口概述：發(fā)展史，目的，種類腸造口：分類，造口手術(shù)技術(shù)腸造口的循證醫(yī)學小結(jié)造口概述什么是腸造口(stoma)?Stoma一詞來源于希臘語，意思是口或開口，為挽救生命而暫時或永久性的將小腸或結(jié)腸提至腹壁作為腸內(nèi)容物出口?造口治療師之父?第一所造口治療師學校(1961年)?美國造口師協(xié)會成立(1962年)onicandrectalsurgeryJDiseasesoftheColonRectumNormaGill(諾瑪基爾)?坦波醫(yī)生的學生?第一位造口治療師(EnterostomalTherapist,BrookeGurlandCrinaVFlorutaIanCLavery.AtlasofIntestinalStomas[M].2012.梗阻、恢復功能永久性“器官”：腸道連續(xù)性因疾病根據(jù)功能分類通過口腔攝入營養(yǎng)物的患者根據(jù)造口放置時間分類，通過腸內(nèi)容物的暫時性轉(zhuǎn)流以使“下游”或遠端而達到促進其延續(xù)性恢復做袢式造口：袢式造口：根據(jù)造口的方式分類??端式造口大多是永久性造口，結(jié)腸端式造口療直腸癌或肛門癌及無法恢復的直腸損傷(無法進行遠端腸道的切除吻合術(shù))，端式造口：?緩解由于原發(fā)或繼發(fā)腫瘤，或放身治療所至?遠端腸管有放射性腸炎，穿孔或腸瘺時腸內(nèi)?促進腸疾病的愈合根據(jù)造口的器官分類·口口腸造口：分類結(jié)腸造口常見類型腸造口分類的特點*排匯物與正常人相似*排匯物及排泄行為：流質(zhì)狀、持續(xù)性排放*排匯物對皮膚的腐蝕性很強腸造口的手術(shù)適應征?其他Crohn’s肚臍下方脂肪最高處部位，遠離刀疤或肚臍及皮膚的皺褶凹肚臍下方脂肪最高處部位，遠離刀疤或肚臍及皮膚的皺褶凹這些位置，大理想的造口位置位造口定位流程位的方法臍與髂前上棘連線中上1/3交接處。特殊條件的考慮：造口手術(shù)技術(shù)一、基礎準備?1)無張力；?2)血供好；?3)正確的腸管、足夠的組織可以處理。二、腸造口常見的入腹步驟三、腸造口縫合與固定技術(shù)TheBrookeIleostomy1、外翻縫合；2、用3點縫合構(gòu)造出回腸開口；ationsDisColonRectumylostomy腸造口：手術(shù)DoubleBarrelSoma四、造口技術(shù)不當引起的并發(fā)癥離手術(shù)切口太近造口定位過低，被腹部脂肪堆所遮擋?造口定位在腹直肌外但是很多回顧性觀察性研究顯示在疝處一期縫合修補具有很高的疝復發(fā)發(fā)生率(46%-78％)。因此對于適合施行開腹或者腹腔鏡的病人來說選擇補片或重新安是造口術(shù)關閉的指證疝1C?1)無隨機對照實驗證據(jù)。但許多觀察性研究證實：與開腹術(shù)相比較，腹腔鏡造口術(shù)具有較及短期療效。?2)腹腔鏡手術(shù)容易轉(zhuǎn)成開腹手術(shù)；?3)腹腔鏡造口時特點注意外置腸管扭轉(zhuǎn)或者將系膜打結(jié)?2015版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南2、當實施臨時排便改道時，大部分案例中回腸造口術(shù)要優(yōu)于橫結(jié)腸造口術(shù)。推薦等級2B。?1)至少5個小型隨機試驗和許多觀察性研究一直致力于確定是回腸襻還是橫結(jié)腸襻造瘺術(shù)是研究間顯著異質(zhì)性?？傊F(xiàn)今證據(jù)顯示回腸造瘺口和橫結(jié)腸襻造口術(shù)兩者都可以有效進行排便改道和降低吻合口裂開。?2)回腸襻和橫結(jié)腸襻造瘺術(shù)兩者的總并發(fā)癥發(fā)生率相似，但具有不同并發(fā)癥發(fā)生率特點相似，但具有不同并發(fā)癥發(fā)生率特點。?3)感染并發(fā)癥不易發(fā)生于回腸襻造口術(shù)，如吻合口回納后造口感染率橫結(jié)腸襻造瘺術(shù)明顯高于回腸襻造口術(shù)(分別為5％-20％、3％左右)；膿毒癥在橫結(jié)腸襻造口術(shù)中輕微更為常見、吻合口下垂在橫結(jié)腸襻造口術(shù)中發(fā)生率高達42％；由于低氣味、較少因脫垂需要調(diào)整服飾，與橫結(jié)腸襻造口術(shù)相比，回腸襻造口術(shù)病人的生活質(zhì)量更高(但是一項小型隨機試驗表示兩者的社會限制沒有不同)。?2015版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南?4)吻合口回納后梗阻并發(fā)癥不易發(fā)生于結(jié)腸造瘺改道術(shù)?；啬c造瘺回納術(shù)后腸道阻塞或腸梗阻在回腸吻合口回納后中更易常見。雖然這一說明沒有得到普遍證實，但是一些已發(fā)表的實驗表示，高輸出的回腸造瘺術(shù)與更高脫水發(fā)生率、更高規(guī)定飲食改變需要率和更高再入院發(fā)生率相關。需偏向于某一種造瘺術(shù)。比如一些醫(yī)生建議對于病態(tài)肥胖的病人應該實行橫孔的病人應該在回盲瓣遠端施行改道造瘺術(shù)。?2015版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南3?只要可能，回腸造瘺術(shù)和結(jié)腸造瘺術(shù)都應該在塑?1)一些前瞻觀察性研究報道了醫(yī)學中心間造口并發(fā)癥發(fā)生率的差距較大，這說明手術(shù)技巧明顯影響造口并發(fā)癥發(fā)生率。?2)外科醫(yī)生能夠控制的最主要的因素是造瘺術(shù)突出皮膚的高度?？偟恼f來，回腸造瘺術(shù)應該伸出皮膚之上至少2cm、結(jié)腸造瘺術(shù)應該突出至少1cm，但眾所周知的是，這在所有臨床情況下遵守是不可能的，比如肥胖、Crohn病、類癌腫瘤和硬纖維瘤。?3)只要技術(shù)上可能，外科醫(yī)生應該避免在發(fā)紅皮膚處施行造口?4)可以用來獲得足夠長度以建造造口術(shù)的手術(shù)包括：選擇性系膜血?2015版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南。推薦等級：2C?1)在施行襻式造口術(shù)時，尚缺乏支持或反對使用桿或橋的證據(jù)；一個單臂、小型隨機、對照試驗比較了在施行回腸造口使用剛顯差異。有一些小型觀察性研究表示各種柔順支持桿具有有利的特點如紅色橡膠管。與剛性桿相比，柔順桿更易安裝和改變。?3)當造瘺張力很大時，剛性桿可起一定的作用，但此說法尚存在爭議。?2015版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南?1)證據(jù)自4項隨機對照研究，它們均使用的是部分可吸收的帶有大孔的輕量型聚丙烯補片、結(jié)果顯示造瘺口旁疝發(fā)生率明顯較低。需要注意的是，其中3項研究的隨訪時間都相對短(＜15個月)。但是另一項的隨訪時期為造口后5年 ％)。?2)關于在預防性造口部位加固時使用生物材料的相關已發(fā)表數(shù)據(jù)尚有限，還不能說明像豬源性的脫細胞真皮和非交聯(lián)豬源性的脫細胞真皮等生物補片的益處，雖然有研究顯示具?2015版美國造瘺術(shù)臨床實踐指南瘺旁疝發(fā)生率。推薦等?1)很多研究比較了腹膜外隧道式與經(jīng)腹膜式終端結(jié)腸造瘺術(shù)，比如一隨訪時間為6個月到5年的試驗顯示隧道式與傳統(tǒng)式后的造瘺旁疝發(fā)生率分別為5/62和0/66；一項隨訪時間為2年的研究顯示隧道式后造瘺旁疝發(fā)生率為1/22。?2)在強烈推薦之前需要有來自更長隨訪時間的隨機試驗的證據(jù)。?1)有4項隨機對照研究比較了器械(吻合器)與手工縫合處理回腸襻造瘺后回納術(shù)。總體上結(jié)果相似—手工組具有較高術(shù)后腸梗阻發(fā)生率和較長手術(shù)時間的趨勢，比如HASTA試驗，器械組與手工組16.6％以及3％、1.8％(此兩項統(tǒng)計學差異不顯著)，前者手術(shù)時間明顯短于后者，大概是15分鐘，統(tǒng)計學顯著)。?2)最近一項單機構(gòu)隨機試驗研究了標準回腸襻造瘺關閉術(shù)聯(lián)合腹腔鏡粘連松解術(shù)與標準的腸襻造瘺關閉術(shù)的療效，結(jié)果顯示前者并發(fā)癥發(fā)生率更低以及住院時間更短(分別為4天、5天)、但手術(shù)時間比平均值延長了15分鐘。使用此手術(shù)可能降低腸梗阻發(fā)生率，但證據(jù)尚沒有達到能夠推薦的程度。造口的關閉?對于臨時回腸和結(jié)腸造口術(shù)的案例需要二次手術(shù)以恢復腸道的連續(xù)性。雖然Hartmann術(shù)式被傳統(tǒng)的視為復雜的術(shù)式，但是即使是簡單的回腸襻造回納術(shù)也可引起明顯的并發(fā)癥。?