無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調節(jié)

無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化參數(shù)調節(jié)第一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三2第二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)呼吸機構造及性能要求無創(chuàng)通氣常用模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設置

第三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三4NIPPV適用場所返回ICU普通病房急診室家庭手術室……第四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)與有創(chuàng)呼吸機2023/6/105第五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三傳統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機----密閉回路高壓力、低流速模式多樣、監(jiān)測與報警功能完善的多功能呼吸機可安裝無創(chuàng)機械通氣軟件（漏氣補償及同步性能）第六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三ExpirationBlockWTPV1Ins.valveReliefValveAirSV2O2SV1CV1CV2IF1IF2AccumulatorBlendingPartDP1P1LS1ExpirationValveHeaterP4DP4O2sensorSV4:SafetyvalveInspirationBlockReliefValveSafetyCheckValveDP2P2SV3有創(chuàng)呼吸機內部結構第七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三經(jīng)典無創(chuàng)呼吸機---開放回路低壓力高流速，漏氣補償及同步性能較好監(jiān)測功能相對簡單、模式相對少若完善監(jiān)測及報警功能，亦可用于有創(chuàng)通氣第八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三9第九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三

INPUT110/220VAC50/60HzPressuresensorFlowSensorCPUBoardRS232portFilterTurbineTurbineBox,soundproofingTowardthepatientCasingPowersupplyAC/DCAirinlet無創(chuàng)呼吸機構造1Airinlet(filter)2Turbine(pump)3Airoutletfromturbine4Patientpressureandflowsensors5Airoutlettowardsthepatient12345第十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三11同步性能---全自動吸呼轉換（最好同時具備壓力上升時間、呼氣切換閾值可調）動力來源---電動，渦輪性能、噪音、壽命最大壓力，漏氣補償能力（OSA—20cmH2O,COPD—20-30cmH2O)模式選擇(OSA—CPAP/S,COPD---S/T)監(jiān)測和報警(VT,LEAK)加溫加濕裝置無創(chuàng)呼吸機性能(基本要求）：第十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)的核心：同步性能

-------取決于自動漏氣偵測和瞬態(tài)呼吸基線調整無創(chuàng)通氣時，除排氣閥漏氣外，還存在面罩和病人口鼻部不可避免的漏氣且漏氣量隨時變化。如果不能準確識別和確定漏氣量，就不可能從復雜的漏氣中識別病人呼吸信號。因此快速準確地追蹤不斷變化的漏氣量并及時確定呼吸觸發(fā)的基線是無創(chuàng)呼吸機良好人機同步的前提。12第十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)核心技術13第十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)的核心：自動吸呼轉換及操作簡易性流速觸發(fā)：吸氣引起的流速3L/分達到一定量時，完成吸氣觸發(fā)。容量觸發(fā)：吸氣累積容積達3ml時，完成吸氣觸發(fā)。壓力觸發(fā)：在吸氣引起壓力下降1cmH2O時，完成吸氣觸發(fā)。

14第十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三流量（Flow）曲線壓力（Pressur）曲線流速觸發(fā)容量觸發(fā)壓力觸發(fā)常用吸氣觸發(fā)方式：15第十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三吸氣觸發(fā)和呼氣切換對人機協(xié)調的影響ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMed,2001,344,1986-96.第十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三流量（Flow）呼氣觸發(fā)17常用呼氣觸發(fā)方式：第十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三傳感器監(jiān)測部位及準確程度18測壓管分類內置、外置對呼吸機性能影響-監(jiān)測數(shù)據(jù)準確性-壓力穩(wěn)定程度注意事項保持測壓管通暢第十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)呼吸機構造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設置

第十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三20無創(chuàng)吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式APCV：輔助壓力控制模式第二十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三21什么是S模式?用于哪些病人?Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間相當于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人Pt第二十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三22什么是T模式?用于哪些病人?Timed時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相當于PCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt第二十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三23什么是S/T模式?用于哪些病人?Spontaneous/Timed自主呼吸與時間控制自動切換模式當病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應的周期時，為S模式；當病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式相當于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各種病人Pt吸氣時間為病人控制第二十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三24什么是APCV模式?用于哪些病人?APCV輔助壓力控制模式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時，為T模式相當與PCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時間為機控第二十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三25什么是CPAP模式?用于哪些病人?持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人tP第二十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三NPPV常用的參數(shù)觸發(fā)相關（I-trigger）控制相關吸氣相氣道正壓（IPAP）呼氣相氣道正壓（EPAP）壓力上升時間（RiseTime）吸氣時間/吸氣時間比（Ti）后備呼吸頻率（RR）切換相關（E-trigger）氧濃度（FiO2）第二十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)呼吸機構造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設置

第二十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三28無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標第二十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三呼吸循環(huán)一體化監(jiān)測

心肺參數(shù)之間持續(xù)的相互作用足夠的心肺功能對于維持供需平衡是必要的需要同時去了解心肺參數(shù)的意義第二十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三CO2O2無創(chuàng)通氣病人治療搜集&分析病人反應指導通氣指導治療呼吸循環(huán)多參數(shù)監(jiān)護無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標第三十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三呼吸監(jiān)測RR、呼未二氧化碳循環(huán)監(jiān)測血氧、血壓、心電無創(chuàng)通氣監(jiān)測壓力-時間波形流速-時間波形漏氣量、潮氣量、分鐘通氣量病人主觀反應、舒適性、呼吸節(jié)律、深度無創(chuàng)通氣主要監(jiān)測指標第三十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---吸氣相氣道正壓（IPAP）大小和潮氣量相關，合適潮氣量（6-12ml/kg)的最小壓力為了更好的使病人適應，初始值6-8cmH2O經(jīng)過5-20分鐘逐步增加至合適的水平最大值不宜超過25cmH2O第三十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---呼氣相氣道正壓（EPAP）PEEP效應—--打開氣道Ⅰ型呼衰時可適當上調至6-8cmH2O輔助呼吸肌動用明顯時可適當上調第三十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三觸發(fā)吸氣后壓力達到目標壓力的速度壓力上升的時間通常為0.1stRiseTime無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---壓力上升時間第三十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三壓力上升時間對人機協(xié)調的影響NoninvasiveVentilationinNeuromuscularDisease:EquipmentandApplicationDeanRHessPhDRRTFAARC，RESPIRATORYCARE?AUGUST2006VOL51NO8壓力上升時間逐漸變短流速氣道壓力食道內壓潮氣量第三十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---壓力上升時間36正常壓力--時間曲線一般以1-2檔較合適，太快病人會感覺氣流大，太慢會增加病人吸氣做功第三十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三壓力上升時間太長/漏氣，會影響潮氣量及增加病人做功吸氣前出現(xiàn)向下的波形表示吸氣做功/流速傳感器故障37無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---壓力上升時間第三十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三病人觸發(fā)：吸氣流速下降到峰流速的某一百分比值作為切換信號流速切換25%tt無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---呼氣靈敏度第三十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三正常流速-時間波形曲線第3個波形為PCV正常遞減波39無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---呼氣靈敏度第三十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三呼氣靈敏度設置，以2-3檔合適，太快會縮短吸氣時間，降低潮氣量。太慢會縮短呼氣時間增加內源性PEEP40無創(chuàng)通氣個體化參數(shù)調節(jié)

---呼氣靈敏度第四十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三常見異常波形及調節(jié)壓力波形曲線上顯示病人呼氣時先有小的向上的尖波然后轉為呼氣------病人緊張主動呼氣，指導病人不要主動呼氣，以胸壁彈性回縮力被動呼氣，減少呼氣做功。病人感覺吸氣時間太長，呼氣時有氣流對抗-------可適當降低呼氣靈敏度值1-2個單位，以縮短吸氣時間呼吸頻率較快，壓力波形沒有比較明顯的吸氣平臺，吸氣時間太短------呼氣靈敏度設置值低，可適當延長到3-5檔以增加病人吸氣時間第四十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三無創(chuàng)呼吸機構造及性能要求無創(chuàng)通氣模式及參數(shù)無創(chuàng)通氣監(jiān)測及個體化調節(jié)無創(chuàng)通氣常見問題臨床常見疾病的無創(chuàng)通氣參數(shù)設置

第四十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三常見問題同步不良，病人不耐受呼吸機頻煩報警PaCO2下降不明顯或持續(xù)增高PaO2持續(xù)不升第四十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三呼吸機頻煩報警漏氣量太大壓力監(jiān)測管堵塞參數(shù)設置是否合適第四十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三PaCO2降低不明顯的原因及處理可能原因處理壓力支持水平調節(jié)psv水平嚴重面罩漏氣檢查面罩或換用管路連接，排氣通道是否暢通檢查重復呼吸死腔過大更換鼻罩、呼氣閥第四十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳呼吸描記圖二氧化碳監(jiān)測代謝循環(huán)呼吸CO2CO2CO2第四十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三正常的CO2產生對于一個健康的靜息的人（呼吸商正常，RQ=0.8),產生量為200ml/minCO2正常的產生總量一般來說取決于病人的體重和活動狀態(tài)(2.5-3.5ml/min/kg)一些情況會導致CO2產生量的增加與減少第四十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測

主流式vs.旁流式第四十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測動脈CO2分壓(PaCO2)(ABG)ETCO2正常動脈血氣&ETCO2

值正常PaCO2

值:35-45mmHg正常ETCO2

值:30-43mmHg4.0-5.7kPa4.0-5.6%第四十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測血氣–呼未CO2梯度健康肺正常動脈-肺泡CO2

梯度為：2-5mmHg非健康肺動脈-肺泡CO2

梯度增加，因通氣/灌注比例失調.

心功能下降因肺部血流減少也會導致ETCO2

下降。第五十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測CO2波形曲線A-B基線B-C呼氣早期C-D呼氣平臺DETCO2D-E吸氣相ABCDEXYZY=肺泡死腔量

Z=氣道死腔量

X=CO2清除量

(VCO2)第五十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測低通氣導致ETCO2增加可能因素:呼吸頻率降低潮氣量降低機體代謝增加休溫升高第五十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測過度通氣引起ETCO2降低可能因素:呼吸頻率增加潮氣量增加代謝率降低體溫降低第五十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三二氧化碳監(jiān)測重復呼吸可能因素:呼氣閥門故障吸氣流量不足呼氣時間不足解剖死腔量增加第五十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三55鼻面罩的選擇對死腔影響口鼻罩鼻罩死腔較大，舒適性稍差張口呼吸病人首選死腔小，舒適性較高張口呼吸病人需配合下頜帶一起應用第五十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三其他連接方式56第五十六頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三--面罩/管路自帶漏氣口--單獨外接漏氣口漏氣接頭對CO2排出的影響第五十七頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三對于單管路呼吸機，呼氣裝置是必須的漏氣接頭的漏氣量第五十八頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三59漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機壓力的上升而增加一體化漏氣口漏氣量與壓力的關系漏氣接頭對CO2排出的影響第五十九頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三平臺型呼吸閥漏氣恒定L/min第六十頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三61一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭PEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定水平，漏氣量不再增大。且可以提高呼吸機觸發(fā)敏感度，延長渦輪壽命，CO2潴留病人使用效果最佳，建議所有患者使用。漏氣接頭對CO2排出的影響第六十一頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三VA－PaCO2曲線VAPaCO2150806040VA1VA2VA1=

VA2VA1:△PaCO2=70VA2:△PaCO2=20

第六十二頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三PaO2持續(xù)不升的原因及處理氧合不足適當提高EPAP給氧方法不當一般選擇在送氣管路開口處供氧分泌物過多抗感染祛痰治療保持咳痰意識加強濕化保持氣道濕潤無創(chuàng)通氣適應癥選擇不當及時更換為有創(chuàng)通氣面罩或管路存在嚴重漏氣檢查第六十三頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三氧濃度（FiO2）能維持血氧飽和度>90%的最低氧濃度一般應低于50%，以防氧中毒第六十四頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三墻壁氧流量與面罩內對應氧濃度關系氧氣流量(L/min)246810面罩氧濃度27%34%41%50%54%第六十五頁，共七十二頁，編輯于2023年，星期三面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內氧濃度影響大，密閉和漏氣狀態(tài)下，同一氧流量給氧時，面罩內氧濃度差異有顯著性。中華結核和呼吸雜志2004；27（12）868-869第六十六頁，共七十二頁，編